模塊式護(hù)理計(jì)劃模式對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者疼痛、心理應(yīng)激及生活質(zhì)量的影響

仲麗媛 王婧 王雙雙

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 264000

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由尿酸生成過(guò)多或過(guò)少而導(dǎo)致血尿酸異常促進(jìn)單鈉尿酸鹽結(jié)晶生成后，在周?chē)M織或骨關(guān)節(jié)及腎臟部位而引起自身炎癥反應(yīng)或關(guān)節(jié)組織損傷的代謝性疾病〔1〕。該癥發(fā)病機(jī)制多與飲食、精神壓力、環(huán)境因素或醫(yī)源性創(chuàng)傷等相關(guān)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及周?chē)M織紅、腫、熱、痛及功能受限，其疼痛性質(zhì)為刀割、咬噬樣，且具有反復(fù)發(fā)作、病程遷延不愈等特點(diǎn)，危害患者的身心健康與生活質(zhì)量〔2〕。臨床以發(fā)作期對(duì)癥治療、長(zhǎng)期降尿酸治療、病情反復(fù)預(yù)防及并發(fā)癥治療等為基礎(chǔ)性治療目標(biāo)，而糾正患者生活行為與疾病管理能力為該癥治療的核心與關(guān)鍵〔3〕。模塊式護(hù)理計(jì)劃能夠依據(jù)患者的切實(shí)需求和疾病特點(diǎn)，制定針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性高及系統(tǒng)化的護(hù)理模式，有效地將護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行模塊式分割，并嚴(yán)格按照護(hù)理模塊內(nèi)容執(zhí)行，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率〔4〕。既往學(xué)者將該模式應(yīng)用于慢性疾病患者中發(fā)現(xiàn)，可有效提升患者疾病認(rèn)知程度，幫助實(shí)現(xiàn)疾病知識(shí)-遵醫(yī)行為健康生活方式的轉(zhuǎn)化，提升臨床診治效果〔5〕。臨床對(duì)于該模式在慢性疾病患者中的應(yīng)用較多，但對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中研究較為少見(jiàn)。本研究將模塊式護(hù)理計(jì)劃模式應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，觀(guān)察對(duì)其疼痛、心理應(yīng)激及生活質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)痛風(fēng)患者規(guī)范化管理提供理論借鑒依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5月至2020年9月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者78例為研究對(duì)象，按照入院先后順序法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組各39例。觀(guān)察組男26例，女13例；年齡50～78歲，平均(64.39±10.39)歲；病程3～8年，平均(6.08±1.28)年。對(duì)照組男24例，女15例；年齡50～79歲，平均(64.87±10.63)歲；病程3～9年，平均(6.37±1.69)年。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程>1年；③意識(shí)清晰且有正常交流認(rèn)知功能；④病情穩(wěn)定且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；②有精神疾病史者；③有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、心理護(hù)理、生活起居護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練及健康宣教等。觀(guān)察組患者實(shí)施模塊式護(hù)理計(jì)劃干預(yù)，具體如下。

1.2.1模塊式護(hù)理計(jì)劃方案〔6〕以文獻(xiàn)研究為理論基礎(chǔ)，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行歸納分析，整合意見(jiàn)與可行性?xún)?nèi)容，經(jīng)查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論、咨詢(xún)專(zhuān)家等方式，結(jié)合臨床實(shí)踐與患者個(gè)體性特征，將痛風(fēng)患者護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行模塊式分割，分別為知識(shí)教育模塊、飲食管理模塊、身心調(diào)節(jié)模塊、疼痛優(yōu)化模塊、康復(fù)管理模塊與延伸服務(wù)模塊，針對(duì)各模塊采取系統(tǒng)化、流程化及步驟化的干預(yù)措施，以期為患者提供最佳護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)其身心健康。

1.2.2成立模塊式護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生2名、護(hù)士長(zhǎng)2名、專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員8名、心理咨詢(xún)師2名、康復(fù)師3名共同組建臨床護(hù)理小組、跟蹤隨訪(fǎng)小組、康復(fù)訓(xùn)練小組、信息咨詢(xún)小組等在內(nèi)的模塊護(hù)理團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化組員間配合度，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作(見(jiàn)表1)。通過(guò)科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)組內(nèi)成員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識(shí)，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)，患者護(hù)理重點(diǎn)、模塊化護(hù)理模式的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時(shí)包含患者溝通技巧、資料收集方法，問(wèn)卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

表1 模塊式護(hù)理小組護(hù)理職責(zé)

1.2.3模塊1：知識(shí)教育模塊 患者入院時(shí)全面評(píng)估其認(rèn)知程度、家庭背景及文化水平，根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性一對(duì)一疾病知識(shí)宣教工作，將痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解，包括痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制、治療手段、預(yù)防措施及并發(fā)癥處理等；同時(shí)可采取視頻播放、健康手冊(cè)等輔助工具，加深患者對(duì)疾病知識(shí)的理解和掌握，每次干預(yù)后可留取部分時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)問(wèn)答咨詢(xún)，對(duì)于患者有疑慮或理解不正確的地方，進(jìn)行及時(shí)糾正和補(bǔ)充，直至全部掌握為止。

1.2.4模塊2：飲食管理模塊 飲食控制是預(yù)防和控制中風(fēng)的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)制定科學(xué)合理的膳食計(jì)劃，采取以低熱量食物為主，限制高嘌呤攝入量，如動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚(yú)、火鍋、肉類(lèi)及湯底等含嘌呤較高食物，多食用各種谷類(lèi)、蔬菜、水果、雞蛋及牛奶等含嘌呤較少且利于代謝食物；嚴(yán)禁各種酒類(lèi)攝取，尤其啤酒會(huì)導(dǎo)致人體血尿酸短時(shí)間內(nèi)迅速提升，增加中風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；鼓勵(lì)患者多飲水(蘇打水、純凈水、涼白開(kāi))促進(jìn)排尿，以每日不少2 000 ml為準(zhǔn)，避免飲用濃茶、含糖飲料，增加腎臟負(fù)擔(dān)。每日進(jìn)食熱量應(yīng)控制在1 200～1 500 kCal，鈉鹽控制在2～5 g/d，脂肪攝入量應(yīng)控制在40～50 g/d。

1.2.5模塊3：身心調(diào)節(jié)模塊 ①音樂(lè)放松：根據(jù)患者文化程度、喜好及年齡等可采取音樂(lè)放松干預(yù)法，可在每日午睡前或晚睡前，選取旋律舒緩、柔和及優(yōu)美的音樂(lè)進(jìn)行播放，緩解患者緊張、壓抑心情，促進(jìn)睡眠質(zhì)量。②意念放松：指導(dǎo)患者取坐位或仰臥位，通過(guò)護(hù)理人員語(yǔ)言誘導(dǎo)進(jìn)行閉目想象，意念放松過(guò)程需保持絕對(duì)安靜，每次意念放松時(shí)間為10～39 min。③肌肉放松：協(xié)助患者取平躺位、閉目、雙手自然放于兩側(cè)，指導(dǎo)患者將注意力集中于頭部，用力眨眼或咬緊牙關(guān)，然后緩慢放松肌肉，感受肌肉的緊張和放松的感覺(jué)，每次持續(xù)3～5 s，依次從上至下進(jìn)行包括頸部、肩部、胸部、腹部及下肢等全身肌肉，3次/d。

1.2.6模塊4：疼痛優(yōu)化模塊 定期對(duì)患者疼痛部位、性質(zhì)及發(fā)作時(shí)間進(jìn)行記錄和比對(duì)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，將疼痛等級(jí)分為輕度、中度及重度3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于輕度疼痛患者可采取放松療法、穴位按摩及音樂(lè)干預(yù)等方式，轉(zhuǎn)移患者注意力以達(dá)到緩解疼痛的目的，對(duì)于中度或重度患者，遵醫(yī)囑采取合適藥物鎮(zhèn)痛或多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式緩解疼痛。

1.2.7模塊5：康復(fù)管理模塊 可根據(jù)患者病情穩(wěn)定程度進(jìn)行不同階段的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，如第一階段指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)、懸臂運(yùn)動(dòng)、屈髖運(yùn)動(dòng)、頭部運(yùn)動(dòng)、曲膝運(yùn)動(dòng)等；第二階段指導(dǎo)患者進(jìn)行旋肩運(yùn)動(dòng)、聳肩運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)、上舉運(yùn)動(dòng)及背身運(yùn)動(dòng)等；第三階段指導(dǎo)患者進(jìn)行擺臂劃船運(yùn)動(dòng)、高抬腿運(yùn)動(dòng)、俯臥撐運(yùn)動(dòng)等力量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)以不產(chǎn)生疲勞感為宜，30～45 min/次。

1.2.8模塊6：延伸服務(wù)模塊 采用契約式延伸管理模式在患者出院前與其簽訂延伸服務(wù)同意書(shū)，并發(fā)放院外健康管理手冊(cè)，內(nèi)容包含患病因素、疾病知識(shí)、關(guān)節(jié)保護(hù)、飲食注意、用藥指導(dǎo)、康復(fù)管理、生活行為、復(fù)查提醒等內(nèi)容。由護(hù)士每周采用電話(huà)隨訪(fǎng)形式對(duì)患者院外癥狀管理與運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況，著重講解堅(jiān)持用藥與生活方式的重要性，同時(shí)鼓勵(lì)患者分享自我管理薄弱環(huán)節(jié)與疑難問(wèn)題，護(hù)士提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)與解答，以促進(jìn)院外生活質(zhì)量與治療效果。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①采用VAS〔7〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分比較，總分為10分，其中0～1分表示為無(wú)痛感；2～4分表示為輕微疼痛，不影響睡眠；5～7分為疼痛感明顯，影響正常睡眠；8～10分為劇烈疼痛，難以忍耐。②采用生活質(zhì)量量表(GenericQualityLifeInventory-74，GQOL-74)〔8〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，該量表包括軀體功能及心理功能等，共計(jì)20個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分制，總分為100分，得分越高則表明生活質(zhì)量越好。③采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)〔9〕和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)〔10〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分比較。SAS量表共包括20個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分制，總分為100分，其中50～59分為輕度焦慮；60～69 分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮。SDS量表共包括20個(gè)條目，采用與SAS量表相同的評(píng)分方法，其中53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；≥73分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分情況比較

干預(yù)前，兩組患者疼痛評(píng)分情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.197，P=0.845)；干預(yù)后，觀(guān)察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.289，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組GQOLI-74評(píng)分情況比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.268，P=0.789)；干預(yù)后，觀(guān)察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.536，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組GQOLI-74評(píng)分比較(分，

2.3 兩組SAS和SDS評(píng)分情況比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮評(píng)分情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.423，P=0.674)，干預(yù)后觀(guān)察組焦慮評(píng)分情況顯著低于對(duì)照組(t=7.351，P<0.05)；干預(yù)兩組患者抑郁評(píng)分情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.448，P=0.656)，干預(yù)后，觀(guān)察組抑郁評(píng)分情況顯著低于對(duì)照組(t=8.104，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組SAS和SDS評(píng)分比較

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致的慢性終身性疾病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的改變，該癥發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，且病程漫長(zhǎng)、難以治愈〔11〕。高尿酸血癥被認(rèn)為是痛風(fēng)發(fā)作生化基礎(chǔ)，臨床將尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)當(dāng)作是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的有效標(biāo)準(zhǔn)。該病好發(fā)于青中年，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者可累及上肢關(guān)節(jié)，加上患病后勞動(dòng)力減退，社會(huì)參與度降低等，導(dǎo)致心理與社交功能受到影響，造成生活質(zhì)量明顯下降。有研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量較比常人普遍較低且與心理健康水平呈正相關(guān)，其中疾病健康認(rèn)知、疼痛、關(guān)節(jié)破壞、病程及軀體功能等為主要影響因素〔12〕。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療是長(zhǎng)期綜合管理的過(guò)程，加強(qiáng)痛風(fēng)患者自我管理能力，提升對(duì)疾病預(yù)防和控制的認(rèn)知能力及掌握水平，方可有效控制疾病發(fā)展及減少痛風(fēng)發(fā)作〔13〕。臨床常規(guī)藥物治療與護(hù)理缺乏針對(duì)性管理目標(biāo)與延伸評(píng)價(jià)機(jī)制，多數(shù)患者自我管理技能掌握不足，導(dǎo)致遵醫(yī)行為低下，整體治療效果欠佳甚至加重病情。

針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的慢性疾病管理，大量研究表明，在循證基礎(chǔ)上強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，深化護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，實(shí)施有效且延續(xù)的健康教育與護(hù)理，促進(jìn)患者疾病知信行與自護(hù)能力的提高，可對(duì)其疾病康復(fù)和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極正面影響〔14〕。模塊式護(hù)理計(jì)劃是集疾病預(yù)防、治療及康復(fù)為一體的多元化新型護(hù)理模式，是指將護(hù)理問(wèn)題劃分為若干模塊進(jìn)行逐一解決的護(hù)理過(guò)程，能夠提升患者對(duì)疾病護(hù)理技能的知曉率，提升患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，改變遵醫(yī)觀(guān)念，提升治療配合依從性，同時(shí)能夠使護(hù)理工作更加科學(xué)、有序，減少或避免不必要護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，提升護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)量和效率〔15〕。本研究模塊式護(hù)理干預(yù)是將各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行任意組合，以患者切實(shí)需求為基礎(chǔ)，幫助患者更快適應(yīng)治療和護(hù)理要求，顯著緩解痛風(fēng)患者疼痛程度，糾正不良行為習(xí)慣，提升其對(duì)疾病管理水平，促進(jìn)良好預(yù)后。

痛風(fēng)發(fā)作與內(nèi)源性和外源性?xún)刹糠衷蛟斐桑瑑?nèi)源性尿酸上升通常與人體內(nèi)分泌紊亂有著密切關(guān)系，如過(guò)度沮喪、悲傷、恐懼及緊張等精神壓力有關(guān)，外源性是指外界攝入過(guò)多高嘌呤食物有關(guān)〔16〕。本研究將模塊式護(hù)理計(jì)劃干預(yù)措施應(yīng)用于痛風(fēng)患者中，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢(xún)專(zhuān)家建議，將痛風(fēng)患者的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行模塊式分割，并成立相應(yīng)護(hù)理分小組，提供一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)護(hù)理策略，為患者帶來(lái)持續(xù)、全面、針對(duì)且個(gè)體的全程專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)。通過(guò)知識(shí)教育模塊根據(jù)個(gè)體需求實(shí)施醫(yī)療知識(shí)的傳播，使患者對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行掌握和避免；通過(guò)飲食管理模塊制定科學(xué)膳食計(jì)劃，可有效減少和控制體內(nèi)尿酸含量水平，防治疾病復(fù)發(fā)；通過(guò)身心調(diào)節(jié)模塊的放松訓(xùn)練可幫助患者緩解身心應(yīng)激，降低心理精神壓力，維持心理健康的平衡；同時(shí)疼痛優(yōu)化模塊的干預(yù)可有效降低患者疼痛不適感，促進(jìn)患者積極對(duì)抗疾病的信心與自我管理，有利于加速病情康復(fù)；康復(fù)管理模塊中各階段的康復(fù)訓(xùn)練可有利于改善關(guān)節(jié)畸形、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善炎癥程度、預(yù)防病情復(fù)發(fā)或加重；此外延伸服務(wù)模塊的實(shí)施可為院外患者提供全方位、多角度的健康服務(wù)，提供科學(xué)合理的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷，有利于促進(jìn)患者生理、心理職能的提升，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，模塊式護(hù)理計(jì)劃干預(yù)措施能夠顯著降低患者疾病疼痛程度，緩解或消除心理應(yīng)激與不良負(fù)性情緒，加快康復(fù)進(jìn)程和提高生活質(zhì)量，此結(jié)果與余桃園和鄭國(guó)華〔16〕的研究結(jié)果一致。

綜上所述，將模塊式護(hù)理計(jì)劃模式應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)護(hù)理中，能夠顯著降低患者軀體疼痛感，增加患者疾病治療和應(yīng)對(duì)信心，有效緩解或消除不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突