個(gè)案指導(dǎo)下多元化護(hù)理對(duì)血液凈化患者社會(huì)支持、生活質(zhì)量、生理指標(biāo)及并發(fā)癥的影響

沈練林 陳會(huì)榮 徐紅梅 陶麗娟

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院血液凈化中心，宿遷 223600

血液凈化(Blood Purification，BP)是利用半透膜原理將血液內(nèi)毒素或者雜質(zhì)使用凈化裝置去除的過(guò)程〔1〕。目前，血液凈化技術(shù)正呈現(xiàn)不斷成熟趨勢(shì)，但隨著使用范圍的不斷擴(kuò)大，各種感染、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)綜合征不斷發(fā)生〔2〕。受BP操作、疾病類(lèi)型、體質(zhì)、認(rèn)知等方面影響，極易合并嚴(yán)重并發(fā)癥，諸如低血壓、心律失常、肌肉痙攣等，對(duì)BP預(yù)后影響極大。報(bào)道顯示為BP患者并發(fā)癥進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能夠有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，保障治療的有序進(jìn)行〔3〕。相關(guān)研究報(bào)道顯示，BP患者治療后生活質(zhì)量、社會(huì)支持效能偏低，在此方面?zhèn)鹘y(tǒng)護(hù)理缺少對(duì)患者該方面的照顧，然而對(duì)患者心理、社會(huì)的照顧是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要展開(kāi)多模式護(hù)理干預(yù)，全方位解決患者需求〔4〕。個(gè)案分析是將具有代表性的案件或現(xiàn)象進(jìn)行深入分析從而得到整體認(rèn)識(shí)的一種科學(xué)方案，廣泛應(yīng)用于各種難治性疾病。多元化護(hù)理是將具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施集合起來(lái)針對(duì)某一項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行解決，對(duì)復(fù)雜性疾病有較好的護(hù)理效果〔5〕。因此，本文在個(gè)案指導(dǎo)下深入分析多元化護(hù)理在血液凈化患者中的應(yīng)用，以探討其對(duì)并發(fā)癥控制效果、生活質(zhì)量及社會(huì)支持效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2020年9月收治的100例血液凈化患者為研究對(duì)象。依據(jù)公式：樣本量=概率值(1-概率值)/[誤差值2/統(tǒng)計(jì)量2+概率值(1-概率值)/總量]，其中概率值為0.5，誤差值為5%，統(tǒng)計(jì)量為1.96，總量為130，考慮15%的失訪率，樣本量結(jié)果為100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行血液凈化患者；②符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2019版)》〔6〕相關(guān)內(nèi)容；③內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<10 ml/min或血清肌酐(Scr)>707 μmol/min或腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)；④每周至少血液凈化2次；⑤無(wú)其他精神病癥；⑥具有正常的語(yǔ)言表達(dá)能力；⑦悉知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他腫瘤；②急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHEⅡ)<12分；③語(yǔ)言、行為等紊亂，可能造成危害社會(huì)性行為者；④合并活動(dòng)性出血；⑤無(wú)法配合建立正常血管通路；⑥有激素、細(xì)胞毒藥物及免疫激活、抑制劑史。以便利抽樣法隨機(jī)分入均等的兩組，即觀察組(50例)與對(duì)照組(50例)，其中觀察組男24例，女26例，年齡：25～64歲，年齡均數(shù)(47.18±3.95)歲；病程1～12年，平均(5.82±0.71)年；慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病16例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥7例。對(duì)照組中男23例，女27例，年齡：26～65歲，年齡均數(shù)(46.21±3.14)歲；慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病17例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥8例。兩組患者的年齡、性別等基線資料差異均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式 首先護(hù)士閱讀病例對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,然后開(kāi)展多元化護(hù)理。①心理護(hù)理:對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)口頭健康教育,與患者溝通交流,疏解患者負(fù)性情緒。②日常護(hù)理:遵醫(yī)囑陪同患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查,陪同患者參與血液凈化。③保溫護(hù)理:護(hù)理過(guò)程中注重患者的身體保暖,將液體控溫在36～38℃。

1.2.2觀察組采取基于個(gè)案指導(dǎo)下的多元化護(hù)理干預(yù)模式 (1)組建血液凈化個(gè)案分析小組：組員由1名護(hù)士長(zhǎng)，2名資深護(hù)士，5名低年資護(hù)士組成，小組工作主要是對(duì)患者生活質(zhì)量、社會(huì)支持以及并發(fā)癥進(jìn)行分析，并對(duì)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，通過(guò)小組會(huì)議的方式探討并發(fā)癥預(yù)防策略，深入分析血液透析患者心理狀態(tài)，保證所有護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)過(guò)關(guān)。(2)個(gè)案分析：首先選擇1名患者進(jìn)行個(gè)案分析，護(hù)士通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)的方式了解患者基線資料，對(duì)其展開(kāi)護(hù)理評(píng)估，深入分析護(hù)理過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如衛(wèi)生消毒是否規(guī)范，患者對(duì)血透是否有足夠的認(rèn)知，自我管理能力是否具備，社會(huì)支持是否良好以及心理狀態(tài)是否良好等，制定良好的護(hù)理優(yōu)化策略，通過(guò)德?tīng)柗品ㄏ驅(qū)＜已C護(hù)理建議的可靠性，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審合格后方可使用。(3)多元化護(hù)理具體策略：通過(guò)將傳統(tǒng)綜合護(hù)理進(jìn)行循證，選擇其中2～3條可靠護(hù)理建議進(jìn)行多元化護(hù)理，其主要內(nèi)容如下，①心理護(hù)理。通過(guò)健康教育、心理支持方面提高患者社會(huì)支持，護(hù)士首先發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放視頻以及公眾號(hào)推送，對(duì)血液凈化的注意事項(xiàng)、常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行介紹；通過(guò)大數(shù)據(jù)調(diào)查、案例訪查等方式告知患者血液凈化的相關(guān)內(nèi)容，讓患者了解到配合治療的重要性，并借此提高治療信心；在肢體功能、身體機(jī)能逐漸恢復(fù)的過(guò)程中為其講述成功案例，通過(guò)“健康見(jiàn)面會(huì)”的方式建立同伴健康教育方式，增強(qiáng)患者治療依從性以及治療信心。②飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者取半坐臥位，使用手指輕輕按摩受壓部位，促進(jìn)患處血液循環(huán)，依據(jù)醫(yī)師建議為患者制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，囑咐患者嚴(yán)格遵循護(hù)理措施。間歇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼前15 min回抽胃內(nèi)容物是否超過(guò)飲食量的一半，若超過(guò)飲食量的一半，則給予喂養(yǎng)量減半或禁食1次，有特殊情況下可遵循醫(yī)囑為患者提供藥物進(jìn)行血糖、血脂控制。③并發(fā)癥護(hù)理。心律失常，在整個(gè)血液凈化期間關(guān)注患者生命體征變化，使用溫潤(rùn)的濕毛巾擦拭患者穿刺區(qū)域外的皮膚，加以衣物進(jìn)行保暖，糾正患者體位，保持血液凈化體位舒適，密切觀測(cè)患者血壓、心理、呼吸等方面的變化,一旦出現(xiàn)異常則立即報(bào)告給醫(yī)生,由醫(yī)生確定異常性指標(biāo)變化的原因的。低血壓,若在血液透析期間發(fā)生低血壓應(yīng)立即停止超濾,協(xié)助患者取頭低位,迅速補(bǔ)充生理鹽水糾正血壓。在對(duì)患者進(jìn)行保溫護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)保證室溫舒適,將液體放置入恒溫箱進(jìn)行保暖,防止低溫的發(fā)生,對(duì)穿刺部位進(jìn)行無(wú)菌化管理,并定期消毒,為患者更換衣物。呼吸異常,對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入治療,緩解呼吸功能障礙,一旦出現(xiàn)呼吸困難立即給予氣管插管,若有必要可使用呼吸機(jī)改善患者通氣功能。護(hù)理完成后每周對(duì)患者進(jìn)行回訪,督導(dǎo)患者家屬配合相關(guān)治療,整個(gè)護(hù)理過(guò)程持續(xù)2個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1社會(huì)支持水平 社會(huì)支持量表〔7〕(SSRS)分為主觀支持、客觀支持、支持利用方面,共3個(gè)問(wèn)題,得分1～4分,總分1～12分,得分高則說(shuō)明受訪者的社會(huì)支持水平高,Cronbachα系數(shù)為0.895。對(duì)患者分發(fā)調(diào)查問(wèn)卷,在無(wú)語(yǔ)言引導(dǎo)的情況下由患者自由填寫(xiě),作答時(shí)間30 min,共計(jì)分發(fā)100份調(diào)查問(wèn)卷,回收100份,回收率100%。Cronbach α=0.904。

1.3.2生活質(zhì)量 使用健康狀況問(wèn)卷量表〔8〕(SF-36)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表可分為心理健康與生理健康兩個(gè)大類(lèi)，8個(gè)小類(lèi)(生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)，分值0～100分，分值也高說(shuō)明生活質(zhì)量越好，Cronbach α=0.878。

1.3.3指標(biāo)檢測(cè) 采用日本OLYPUS和AU-400全自動(dòng)生化儀器，檢測(cè)患者尿素氮(BUN，正常值：3.2～7.1 mmol/L)、肌酐(Cr，正常值：50～90 μmol/L)和β2微球蛋白(β2-MG，正常值：0～0.65 mg/L)水平，對(duì)患者生命體征進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者社會(huì)支持水平

住院次日，兩組患者社會(huì)支持水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院2個(gè)月后，觀察組主觀支持、客觀支持、支持利用高于對(duì)照組(P<0.05)，且住院2個(gè)月后高于住院次日(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者社會(huì)支持調(diào)查

2.2 兩組患者生理指標(biāo)比較

住院次日，兩組生理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院2個(gè)月后，觀察組BUN、Cr、β2-MG均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且住院2個(gè)月后低于住院次日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生理指標(biāo)變化

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

住院次日，兩組生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院2個(gè)月后，觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且住院2個(gè)月后低于住院次日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SF-36得分統(tǒng)計(jì)

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組僅出現(xiàn)1例低血壓，并發(fā)癥發(fā)生率2.00%，對(duì)照組出現(xiàn)1例呼吸困難、3例低血壓、3例心律失常、2例感染，并發(fā)癥發(fā)生率18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

對(duì)于終末期腎病患者而言血液凈化是一種重要的腎臟替代療法〔9-10〕。當(dāng)前血液凈化技術(shù)正呈現(xiàn)飛速發(fā)展趨勢(shì)，已經(jīng)成為當(dāng)下腎臟疾病、感染疾病的常用治療方法〔11〕。血液凈化具有替代腎臟功能、延長(zhǎng)生命及凈化血液的作用，但在治療過(guò)程中受到多重因素的影響，易誘發(fā)心力衰竭、高血壓等不同并發(fā)癥，對(duì)患者社會(huì)功能、生活質(zhì)量影響較大〔12〕。為此依據(jù)患者實(shí)際需求與潛在危險(xiǎn)進(jìn)行全方位護(hù)理能夠控制并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

相關(guān)研究報(bào)道，個(gè)體間存在不同的差異，對(duì)事物或者事件的認(rèn)知不同，造成的影響各有不同，為此通過(guò)個(gè)案分析追蹤患者的病情變化，根據(jù)實(shí)際需求為其提供多模式護(hù)理能減少護(hù)理盲目性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔13〕。結(jié)果顯示，觀察組主觀支持、客觀支持、支持利用高于對(duì)照組，說(shuō)明個(gè)案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能夠提高患者社會(huì)支持效能，與陳桂賢等〔14〕研究結(jié)果一致?？赡茉颍合噍^于傳統(tǒng)多元化護(hù)理干預(yù)措施，個(gè)案分析模式將其進(jìn)行升級(jí)，旨在通過(guò)個(gè)體化評(píng)估的方式加強(qiáng)對(duì)患者的了解程度，如此可真實(shí)性地分析到患者的實(shí)際需求，從根源入手，針對(duì)性地解決患者負(fù)性情緒與心理壓力。個(gè)案指導(dǎo)下的多元化護(hù)理加強(qiáng)了對(duì)患者健康教育，通過(guò)同伴健康教育的方式，提高患者的心理效能，并以此為患者提供安全感。觀察組BUN、Cr、β2-MG水平均顯著低于對(duì)照組，提示個(gè)案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能在長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)下改善患者的腎功能指標(biāo)，與杜曉菊等〔15〕研究結(jié)果一致。分析可知，個(gè)案指導(dǎo)下患者護(hù)理依從性更高，且多元化護(hù)理是一項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理過(guò)程，能在長(zhǎng)期干預(yù)中逐漸改善患者生理指標(biāo)，減輕因長(zhǎng)期血液凈化造成的腎臟損傷，提高腎功能指標(biāo)。觀察組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明個(gè)案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能提高患者的生活質(zhì)量，與吳函書(shū)等〔16〕研究結(jié)果一致。分析原因該項(xiàng)護(hù)理模式通過(guò)綜合護(hù)理及保溫護(hù)理的方式為患者提供優(yōu)渥的康復(fù)環(huán)境，減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，為患者身體康復(fù)奠定條件。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.00%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率18.00%，說(shuō)明個(gè)案指導(dǎo)下多元化護(hù)理能控制血液凈化期間并發(fā)癥的發(fā)生，與顧勤等〔17〕研究結(jié)果相似。分析可知，個(gè)案指導(dǎo)更具有針對(duì)性，以此為基礎(chǔ)經(jīng)由循證構(gòu)建多元化護(hù)理措施，選取其中更為優(yōu)秀的護(hù)理建議，對(duì)患者各項(xiàng)措施更具有指導(dǎo)性，相較于傳統(tǒng)綜合護(hù)理而言在內(nèi)容上更具可靠性。

綜上所述，通過(guò)個(gè)案指導(dǎo)下對(duì)血液凈化患者進(jìn)行多元化護(hù)理干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量，提升其社會(huì)支持感，緩解患者焦慮情緒，控制并發(fā)癥的發(fā)生，更為安全、可靠及有效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突