HBM全程貫穿下的信息與康復(fù)支持對肩袖損傷手術(shù)患者自我效能及關(guān)節(jié)功能的改善作用

陳麗平 高嵐 方益 彭禮祿 陳棟梁

浙江省榮軍醫(yī)院，嘉興 314300

肩袖損傷多由運(yùn)動或勞作姿勢不當(dāng)所引發(fā)的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷，臨床多表現(xiàn)為肩部疼痛及活動受限，累及患者日常生活與工作〔1〕。肩袖損傷與年齡增長存在高度相關(guān)性，盡早行關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)是有效恢復(fù)肩袖完整性、減輕肩部疼痛癥狀、提升關(guān)節(jié)活動度和生活能力的主要手段。但術(shù)后功能康復(fù)是較為漫長且復(fù)雜的過程，患者術(shù)后康復(fù)鍛煉與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況呈明顯正比關(guān)系，早期康復(fù)訓(xùn)練時機(jī)越準(zhǔn)確、依從性越好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)就越快〔2〕。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔3〕，肩袖損傷患者術(shù)后康復(fù)鍛煉部分依從率僅為60%～80%，完全依從率低于30%，其中術(shù)后疼痛、康復(fù)認(rèn)知與指導(dǎo)缺乏、康復(fù)效能低下為主要影響因素。健康信念模式(Health Believe Model，HBM)是以社會心理學(xué)解釋健康相關(guān)行為的理論模型，在健康行為的預(yù)測、健康教育的實(shí)施、幫助患者掌握自護(hù)知識與技能等方面均取得良好效果〔4〕。HBM貫穿下的信息與康復(fù)支持是以增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)信念，提升疾病康復(fù)效能與行為動機(jī)為目標(biāo)，為患者制定針對性信息教育及康復(fù)鍛煉計(jì)劃，來改善患者健康結(jié)局〔5〕。本研究將HMB貫穿下的信息與康復(fù)支持應(yīng)用于肩袖損傷手術(shù)患者中，觀察其對患者自我效能、肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省榮軍醫(yī)院2020年3月至2022年3月100例肩袖損傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲；符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)及體格檢查確診為肩袖損傷，Cofield分類〔6〕：撕裂直徑<10 mm的為小撕裂，10～30 mm為中度撕裂；均行關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)；配合治療并自愿加入本研究；家屬能配合協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙；神志不清；存在嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)抽簽法分為常規(guī)組和觀察組各50例。常規(guī)組年齡25～72歲，平均(55.58±6.34)歲；男34例，女16例；損傷位置：左肩27例，右肩23例。觀察組年齡22～71歲，平均(58.87±6.56)歲；男36例，女14例；損傷位置：左肩30例，右肩20；兩組患者基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、術(shù)前教育、術(shù)后常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)(佩戴肩關(guān)節(jié)外展包，開展肘關(guān)節(jié)屈張及拉伸運(yùn)動，后期開展肩部前屈及外旋訓(xùn)練)、傷口清潔、感染防控、出院指導(dǎo)(用藥、復(fù)查時間)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施HBM貫穿下的信息與康復(fù)支持，具體內(nèi)容如下：

1.2.1成立護(hù)理小組 組內(nèi)成員包含主治醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名、康復(fù)師1名，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估與康復(fù)指導(dǎo)工作，信息支持模塊內(nèi)容的制定工作，患者復(fù)診與評估工作；康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉計(jì)劃的制定和指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉項(xiàng)目視頻的錄制。護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理方案的培訓(xùn)、實(shí)施與評價等；護(hù)士負(fù)責(zé)資料整理以及干預(yù)方案的具體實(shí)施。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，涵蓋肩袖損傷特點(diǎn)，患者康復(fù)重點(diǎn)，HBM理念的應(yīng)用、發(fā)展和意義，方案的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時包含患者溝通技巧、健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2HBM貫穿下的信息支持 院內(nèi)：入院時采用自制肩袖損傷手術(shù)患者康復(fù)影響因素問卷，對患者術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)后疾病認(rèn)知、康復(fù)鍛煉現(xiàn)狀、健康信息獲取渠道、社會支持現(xiàn)狀、文化程度及當(dāng)前康復(fù)鍛煉持續(xù)監(jiān)測制度與醫(yī)護(hù)者康復(fù)意識等進(jìn)行評估。根據(jù)結(jié)果將影響患者健康狀況或康復(fù)依從性的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析，在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上〔7〕，結(jié)合HMB理念核心要素，制定全程化信息支持內(nèi)容，見圖1、表1。

圖1 HMB模式在肩袖損傷手術(shù)患者中的應(yīng)用框架

院外：利用微課形式開展出院健康教育與康復(fù)指導(dǎo)，以微信為載體將制作好的微課在患者出院時、術(shù)后第2周、第3周、第5周及第9周發(fā)給患者并通過微信、電話等方式督促患者觀看。微課的設(shè)計(jì)均由小組成員在查閱文獻(xiàn)和日常康復(fù)指導(dǎo)基礎(chǔ)上擬定〔8〕，內(nèi)容見表2。

表2 微課康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容

1.2.3HBM貫穿下的康復(fù)支持 組內(nèi)成員以術(shù)后康復(fù)鍛煉為重點(diǎn)，以促進(jìn)患者功能康復(fù)為目標(biāo)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)、肩袖損傷特點(diǎn)、術(shù)后疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能現(xiàn)狀，為患者制定階段性康復(fù)鍛煉方案，通過信息支持、微課指導(dǎo)等形式幫助患者掌握鍛煉方式，了解功能鍛煉對疾病預(yù)后的重要性。并設(shè)計(jì)功能鍛煉查檢表〔9-10〕(如表3)，以提高患者及家屬康復(fù)依從性與積極性，整個康復(fù)期間強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、因人而異、動態(tài)調(diào)整原則，重視鍛煉期間患者主觀體驗(yàn)，由家屬參與督導(dǎo)與效果評價。

表3 肩袖損傷患者功能鍛煉查檢表

1.3 效果評價

①采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分表(CMS)〔11〕評價兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能情況〔6〕，該表包含疼痛(15分)、日常活動力(20分)、肩關(guān)節(jié)活動度(40分)、三角肌肌力(25分)4方面，總分100分，得分越高代表患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②采用自我效能量表(GSES)〔12〕對兩組患者干預(yù)后自我效能水平進(jìn)行評定，該量表包括角色功能、情緒控制、癥狀管理及護(hù)患溝通4個維度，共計(jì)33個條目，采取1～10分評分制，總分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。③采用生活自理能力量表(ADL)〔13〕評定兩組患者干預(yù)前后生活能力，該量表共有10個項(xiàng)目，總分100分，<20分完全殘疾、21～40分重度依賴、41～60分需要幫助、>60分基本自理、90～100分完全自理，結(jié)果分值越高表明日常生活能力越好，提示生活質(zhì)量越高。④質(zhì)量控制：入院后研究者與患者進(jìn)行交流，對調(diào)查對象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集。指標(biāo)收集時間分別為入院時、干預(yù)3月后，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當(dāng)場檢查量表和問卷，如有漏項(xiàng)或不完整及時補(bǔ)填相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能情況

干預(yù)后，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能情況比較

2.2 兩組自我效能評分比較

干預(yù)后，觀察組自我效能評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組自我效能評分比較

2.3 兩組日常生活能力比較

干預(yù)后，觀察組日常生活能力評分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組日常生活能力比較(分，

3 討論

3.1 HBM貫穿下的信息與康復(fù)支持對肩袖損傷患者自我效能的影響

肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、控制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的重要結(jié)構(gòu)，肩袖損傷是最常見的肩部功能紊亂，約占肩關(guān)節(jié)病變中的60%，長期發(fā)展易造成肩關(guān)節(jié)粘連，患肩功能減弱，生活自理能力下降，影響患者生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)因具有切口小、安全性高、恢復(fù)較快等優(yōu)勢成為該癥治療金標(biāo)準(zhǔn)〔14〕。但多項(xiàng)研究證實(shí)，肩袖損傷屬應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，患者疾病認(rèn)知缺乏及消極的心理狀態(tài)將對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生極為不利的影響，而傳統(tǒng)護(hù)理多以經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理和宣教為主，患者被動性強(qiáng)，了解知識片面，康復(fù)認(rèn)知與效能普遍低下〔15〕。本研究實(shí)施HBM貫穿下的信息與康復(fù)支持后，觀察組自我效能評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，可見該模式與傳統(tǒng)護(hù)理相較具有明顯優(yōu)勢。分析其原因?yàn)椋篐BM健康信念理論強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、思維、信念等對個體行為的主導(dǎo)作用，其認(rèn)為信念是健康行為啟動和維持的重要因素，個體在樹立健康與疾病相關(guān)的信念后，就會主動改變危險行為，采取或維持對自身健康有益的行為〔16〕。本研究通過掌握患者心理體驗(yàn)現(xiàn)狀，利用外在資源或社會支持系統(tǒng)幫助患者提高疾病健康信念水平，通過線上與線下結(jié)合的方式提供全程化信息與康復(fù)支持，加強(qiáng)醫(yī)患溝通互動頻次，及時了解患者康復(fù)進(jìn)展及心理變化，提供家屬參與式、榜樣激勵式等多種正性心理干預(yù)，最終促進(jìn)患者自我效能的增強(qiáng)。

3.2 HBM貫穿下的信息與康復(fù)支持對肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能及生活能力的影響

肩關(guān)節(jié)功能是判斷術(shù)后患者治療及康復(fù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究實(shí)施HBM貫穿下的信息與康復(fù)支持后，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分與生活能力顯著高于傳統(tǒng)組，其結(jié)果可能與該模式重視患者康復(fù)鍛煉依從性與參與度有關(guān)。李沭等〔17〕研究表明，術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況和損傷程度、救治技術(shù)、護(hù)理措施、康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)，提供持續(xù)康復(fù)及信息支持在內(nèi)的醫(yī)療模式，是提高患者疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要切入點(diǎn)。本研究根據(jù)個體健康需求將康復(fù)理念與精準(zhǔn)型、需求型護(hù)理的核心思想貫穿于患者術(shù)后重點(diǎn)康復(fù)環(huán)節(jié)，滿足不同患者疾病知識與康復(fù)鍛煉技能的需求，強(qiáng)化患者與家屬對功能鍛煉的益處認(rèn)知，激發(fā)其康復(fù)潛能與積極性，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)宣教、精準(zhǔn)護(hù)理、精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。同時以促進(jìn)功能康復(fù)為原則，制定符合患者各階段的康復(fù)鍛煉計(jì)劃與檢查表，由護(hù)士和家屬共同參與指導(dǎo)和監(jiān)督，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性，促進(jìn)患者功能恢復(fù)進(jìn)程，該結(jié)果在肖宇等〔18〕研究中得到證實(shí)。此外本研究發(fā)現(xiàn)，患者功能鍛煉依從性差與疾病醫(yī)療認(rèn)知不足、護(hù)士健康教育意識缺乏、專業(yè)且持續(xù)指導(dǎo)缺乏等密切相關(guān)。本研究開展的微課康復(fù)指導(dǎo)，具有可循環(huán)性、及時性、直觀簡便等優(yōu)勢，能為患者出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復(fù)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)康復(fù)信息從醫(yī)院向家庭的平穩(wěn)過渡，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和行為，有助于關(guān)節(jié)功能康復(fù)的持續(xù)改善，進(jìn)而提高患者生活能力。

綜上所述，HBM貫穿下的信息與康復(fù)支持通過強(qiáng)化患者及家屬的疾病認(rèn)知，完善醫(yī)護(hù)患間的溝通互動機(jī)制，激發(fā)患者康復(fù)鍛煉主觀能動性，能顯著改善肩袖損傷患者術(shù)后康復(fù)效果和進(jìn)程，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，為改善患者生活能力、盡早回歸社會提供基礎(chǔ)，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突