共管照護(hù)模式對(duì)老年髖部創(chuàng)傷性骨折患者預(yù)后的作用

王萍

聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 252000

隨著人口結(jié)構(gòu)的變化、人口老齡化趨勢(shì)的加劇，脆性骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)〔1〕。髖部骨折是脆性骨折中較為嚴(yán)重的一種類型，其中老年人是常見(jiàn)的發(fā)病人群，受到老年患者基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體功能衰退、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的影響，患者手術(shù)耐受力不佳、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后失能問(wèn)題也較為明顯。老年人髖部骨折治療1年后的死亡率約20%～30%，有80%的患者無(wú)法恢復(fù)到骨折前的日常生活能力，降低生活質(zhì)量〔2〕。預(yù)計(jì)在未來(lái)的40～50年，全球的老年髖部骨折患者將會(huì)增至七百萬(wàn)〔3〕。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外指南、專家共識(shí)均認(rèn)為髖部骨折的治療中提倡采用多科室合作的形式綜合考慮患者的身體狀況并制定科學(xué)合理的診療方案，為圍術(shù)期的安全提供保障。目前，也有不少研究提出了多種照護(hù)模式，在降低病死率、改善預(yù)后方面均發(fā)揮著臨床效果〔4-5〕。共管照護(hù)模式目前在國(guó)際上已得到較為廣泛的應(yīng)用，由骨科與老年科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合為骨折創(chuàng)傷患者采取全面、個(gè)性化的管理。有研究證實(shí)，多學(xué)科協(xié)作共管模式在髖部骨折患者護(hù)理過(guò)程與護(hù)理結(jié)局的質(zhì)量改善方面具有重要價(jià)值〔6〕。本研究旨在探討共管照護(hù)模式在老年髖部創(chuàng)傷性骨折患者預(yù)后的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年3月在我院接受手術(shù)治療的髖部創(chuàng)傷性骨折患者154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果確診為髖部骨折者〔7〕；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③在創(chuàng)傷24 h內(nèi)就診；④在受傷前步行能力、日常生活能力正常；⑤年齡≥60歲；⑥單側(cè)骨折；⑦意識(shí)清醒，不存在精神疾患；⑧書寫、表達(dá)、理解能力正常，具備配合研究完成的能力；⑨患者與家屬知情研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；②病理性骨折；③既往有髖部骨折史、手術(shù)史；④多發(fā)骨折；⑤近期經(jīng)歷過(guò)其他生活應(yīng)激事件影響；⑥伴非骨折原因?qū)е碌募?、慢性疼痛。本研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。男75例，女79例；年齡60～82歲，平均(72.67±6.45)歲；骨折類型：股骨頸骨折62例，股骨粗隆間骨折49例，股骨粗隆下骨折43例；致傷原因：交通事故33例，墜落29例，跌倒92例；傷后就診時(shí)間1～27 h，平均(3.49±2.38)h。遵循組間基礎(chǔ)資料匹配性原則，將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組77例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 該組采取傳統(tǒng)診療模式與護(hù)理干預(yù)，即在急診入院后患者收入創(chuàng)傷骨科病房，以擇期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)要求患者進(jìn)行常規(guī)檢查與評(píng)估，依據(jù)其全身狀況邀請(qǐng)科室間會(huì)診，確定手術(shù)日程、制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)，采取常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者做好術(shù)前各項(xiàng)檢查與準(zhǔn)備，再次向患者說(shuō)明手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)方式、禁食禁飲情況、麻醉方式等。②術(shù)后護(hù)理：妥善與手術(shù)室護(hù)士交接患者，評(píng)估患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)、管道情況，注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察傷口、肢端血運(yùn)、肢體腫脹、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況；幫助其取合適體位，指導(dǎo)術(shù)后飲食，囑家屬在術(shù)后患者臥床期間幫助其按摩上肢、健側(cè)下肢。③健康宣教：向患者講解骨折相關(guān)知識(shí)，告知其術(shù)后疼痛不可避免，讓其做好心理準(zhǔn)備，并學(xué)會(huì)良性心理暗示及身心放松訓(xùn)練；指導(dǎo)用藥，向其說(shuō)明所用藥物的效果、使用途徑、可能的不良反應(yīng)等；引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)家屬給予患者更多的關(guān)愛(ài)與支持，幫助其增強(qiáng)康復(fù)信心。④出院指導(dǎo)：出院時(shí)囑患者定期來(lái)院復(fù)診，并發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，定期電話或者上門隨訪。

1.2.2觀察組 為該組患者提供常規(guī)護(hù)理措施的同時(shí)，采取共管照護(hù)模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1構(gòu)建共管照護(hù)聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì) 組建由骨科和老年科的醫(yī)生和護(hù)士、康復(fù)治療師、麻醉師、心理治療師、社區(qū)護(hù)理人員組成的多學(xué)科共管照護(hù)團(tuán)隊(duì)，參與研究的護(hù)士需嚴(yán)格篩選并經(jīng)過(guò)研究培訓(xùn)，骨科工作經(jīng)驗(yàn)5年以上，應(yīng)變能力和溝通能力較強(qiáng)，邀請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)或其他護(hù)理專家對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行共管模式的培訓(xùn)和髖部骨折護(hù)理理論知識(shí)和護(hù)理技能的培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、結(jié)合臨床實(shí)際并咨詢專家意見(jiàn)后制定共管照護(hù)模式的工作職責(zé)與流程。護(hù)士定期參與查房和疑難病例討論，主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的協(xié)調(diào)、溝通及與患者的交流。

1.2.2.2術(shù)前共管護(hù)理 患者病情診斷、手術(shù)方案的確定與實(shí)施由骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)；機(jī)體重要臟器系統(tǒng)功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定等由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防并發(fā)癥；麻醉科醫(yī)生對(duì)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并做好圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛工作；康復(fù)科醫(yī)生和技師在術(shù)前主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者肌力訓(xùn)練與肺功能鍛煉，術(shù)后引導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練；由心理治療師分析患者的心理狀態(tài)，根據(jù)其性格特點(diǎn)、文化背景等選擇合理的心理疏導(dǎo)方式。骨科和老年科的護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要工作為落實(shí)措施的執(zhí)行，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)，做好病情觀察、飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理等。在手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)生根據(jù)患者的耐受情況制定最合適的麻醉方案；術(shù)前、術(shù)后病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好病情交接，雙方熟悉掌握患者的皮膚情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、創(chuàng)傷情況、基礎(chǔ)疾病、心肺功能等，共同商討預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)策，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

1.2.2.3術(shù)后共管護(hù)理 在術(shù)后組織多學(xué)科聯(lián)合查房，了解患者目前各方面狀況，并提出促進(jìn)恢復(fù)的建議。①麻醉師，醫(yī)師、護(hù)士和家屬共管患者鎮(zhèn)痛工作，根據(jù)患者疼痛程度實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)手段，首選由護(hù)士教會(huì)患者如何正確評(píng)估自身疼痛，同時(shí)護(hù)士通過(guò)觀察患者面部表情和主觀描述確定疼痛程度。輕度疼痛者通過(guò)改善療養(yǎng)環(huán)境、調(diào)整舒適體位、心理暗示法、靜臥冥想、家屬與患者交談、語(yǔ)言鼓勵(lì)、為患者播放喜歡的音樂(lè)和節(jié)目等方式緩解；教會(huì)患者和家屬合理使用自控鎮(zhèn)痛泵；嚴(yán)重疼痛者遵醫(yī)囑使用非阿片類藥物進(jìn)行止痛。②營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師、護(hù)士和家屬共管患者飲食，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病康復(fù)需求，結(jié)合患者自身經(jīng)濟(jì)條件和飲食習(xí)慣，幫助患者調(diào)整飲食，尤其注意該病患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易產(chǎn)生便秘的問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，高維生素，低脂肪、清淡飲食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，注意少食多餐，在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)積極預(yù)防便秘。③康復(fù)師、醫(yī)師、護(hù)士和家屬共管患者術(shù)后功能康復(fù)，首先指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)日患者通常是臥床休息，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者保持髖關(guān)節(jié)外展15°～20°，下肢抬高15°～30°，以減輕水腫，告知家屬對(duì)患者其他肢體進(jìn)行肌肉按摩；術(shù)后1～3 d內(nèi)指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行患肢鄰近肌肉的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)和鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)練習(xí)，根據(jù)患者耐受度每天進(jìn)行少量多次練習(xí)，術(shù)后3 d后指導(dǎo)患者借助輔助器械和家屬及醫(yī)護(hù)人員幫助進(jìn)行少量多次的坐起、和下床行走活動(dòng)，在扶手、輪椅等支具的輔助下開(kāi)始慢慢鍛煉提高行走能力。④患者出院后由護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，通過(guò)微信動(dòng)態(tài)隨訪和每周1次的電話隨訪了解患者出院后康復(fù)情況，針對(duì)患者出院后居家康復(fù)中存在的相關(guān)問(wèn)題，護(hù)士通過(guò)微信和電話進(jìn)行持續(xù)性的指導(dǎo)，以引導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：采取VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法〔8〕在患者入院時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h和術(shù)后72 h各評(píng)估一次患者疼痛情況，該評(píng)分法以一條10 cm的直線條表示疼痛值，囑患者指出能夠表達(dá)其疼痛狀態(tài)的分值。疼痛程度判定：0分提示無(wú)痛，≤3分提示輕度疼痛，4～6分提示疼痛對(duì)睡眠造成影響，為中度疼痛；7～10分疼痛體驗(yàn)增強(qiáng)，難以忍受，為重度疼痛。計(jì)算患者術(shù)后4次不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)估的平均值作為術(shù)后3 d內(nèi)疼痛分值，最后對(duì)比入院時(shí)和術(shù)后3 d的疼痛分值。②心理狀態(tài)：采用由Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)〔9〕評(píng)價(jià)患者入院時(shí)、出院時(shí)的負(fù)性情緒，兩量表均有20個(gè)評(píng)分項(xiàng)，每個(gè)評(píng)分項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分法，得分最終轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分形式。焦慮程度評(píng)定：50～59分、60～69分、>69分分別評(píng)定為輕度、中度、重度;抑郁程度評(píng)定:53～62分、63～72分、>72分提示輕度、中度、重度抑郁。③睡眠質(zhì)量:采用Buysse等編制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)自評(píng)量表(PSQI)〔10〕評(píng)價(jià)患者入院時(shí)、術(shù)后3 d兩組的睡眠情況,該量表由7維度共19條目組成;以0～3分形式計(jì)分,總得分0～21分,≥7分提示睡眠欠佳。④日常生活能力:采用巴氏指數(shù)(Barthel)〔11〕評(píng)價(jià)患者入院時(shí)、出院8 w兩組患者的日常生活能力,該量表包括如廁、平地行走、進(jìn)食、穿衣、修飾、上下樓梯、沐浴、床椅移動(dòng)、二便控制9個(gè)評(píng)分項(xiàng)?？偟梅肿罡?00分,≤40分日常生活完全依賴他人;41～60分大多依賴他人;61～90分部分需依賴他人;>90分完全能自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度及心理狀態(tài)評(píng)分

入院時(shí)兩組VAS、SAS量表、SDS量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，出院時(shí)觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度、心理狀態(tài)評(píng)分(分，

2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分

入院時(shí)兩組患者PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 d觀察組各維度評(píng)分與總分均低于對(duì)照組評(píng)分(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分(分，

2.3 兩組患者日常生活能力評(píng)分

入院時(shí)觀察組與對(duì)照組Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院8 w后觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者日常生活能力評(píng)分(分，

3 討論

髖部創(chuàng)傷性骨折是常見(jiàn)的骨折類型之一，手術(shù)是目前臨床的主要治療方式。髖部骨折患者以老年人群居多，在致傷及手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體發(fā)生明顯的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，引起一系列身心應(yīng)激反應(yīng)，在代償調(diào)節(jié)同時(shí)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、機(jī)體二次損傷，這不僅會(huì)加重患者的疼痛感受，還會(huì)增加焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于預(yù)后。此外，老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)后恢復(fù)功能較差，增加治療難度。調(diào)查顯示，髖部骨折術(shù)后有35%需借助輔助工具行走，20%無(wú)法獨(dú)立購(gòu)物、長(zhǎng)期依賴他人照顧，增加社會(huì)與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔12〕。傳統(tǒng)的診療模式以骨科醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)核心，其他科室主要以會(huì)診形式對(duì)患者的治療護(hù)理提出建議，雖然這一模式也考慮了患者并發(fā)癥的預(yù)防和控制，但仍將骨折的治療作為側(cè)重點(diǎn)，對(duì)患者疼痛的管理、術(shù)后的康復(fù)保健方面重視不夠，療效達(dá)不到理想效果。近年來(lái)，臨床對(duì)髖部骨折治療護(hù)理流程與管理模式的提升與改善越來(lái)越重視。共管照護(hù)強(qiáng)調(diào)多個(gè)科室醫(yī)護(hù)人員組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)院的整合，針對(duì)疾病進(jìn)行分析討論，進(jìn)而制定科學(xué)、全面的診療與護(hù)理方案，由相關(guān)學(xué)科將計(jì)劃落到實(shí)處，使患者獲得更好的治療結(jié)局。共管照護(hù)模式中護(hù)士扮演著溝通者、協(xié)調(diào)者的角色，也是患者病情的重要觀察者、評(píng)估者，有研究指出，在骨折病人的識(shí)別、評(píng)估、治療建議等臨床決策方面，醫(yī)生與護(hù)士的一致性超過(guò)75%，表明護(hù)士在骨折患者疾病管理中同樣發(fā)揮不容忽視的作用〔13〕。這一模式在歐美國(guó)家已得到推廣應(yīng)用，德國(guó)有不少老年創(chuàng)傷中心均開(kāi)展了共管照護(hù)模式，德國(guó)的創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)也在共管照護(hù)模式理念的指導(dǎo)下發(fā)展了老年髖部骨折的治療路徑〔14〕。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組VAS疼痛評(píng)分、PSQI睡眠質(zhì)量量表7維度評(píng)分與總分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 d觀察組兩量表評(píng)分均低于對(duì)照組，表明共管照護(hù)模式有利于減輕髖部骨折患者的疼痛程度、促進(jìn)睡眠質(zhì)量的提高。分析原因：有研究表明，對(duì)骨折圍術(shù)期的診療與護(hù)理模式進(jìn)行改進(jìn)后，可能減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間，減輕家庭負(fù)擔(dān)〔15〕。還有研究提出，多學(xué)科合作的形式能兼顧患者的骨折創(chuàng)傷治療與內(nèi)科疾病的治療，有效改善預(yù)后〔16〕。為觀察組采取共管照護(hù)模式，一方面由于麻醉科的提前介入，基于患者的具體情況調(diào)整麻醉方式，術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛，有效減輕疼痛感受；另一方面，加強(qiáng)對(duì)患者的管理，對(duì)其入睡與起床時(shí)間做出規(guī)定，并減少干擾其睡眠的因素，加上術(shù)后疼痛程度的控制后，患者的睡眠情況得到極大改善。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)兩組評(píng)分均有所降低，且觀察組評(píng)分降低較對(duì)照組明顯，這與鄭浩等〔17〕研究結(jié)果一致。分析原因：骨折創(chuàng)傷以及手術(shù)治療作為應(yīng)激源，會(huì)對(duì)老年患者的心理造成較大的刺激，導(dǎo)致焦慮、抑郁、緊張等不良心理狀態(tài)。實(shí)施共管照護(hù)模式患者住院期間由管床護(hù)士持續(xù)負(fù)責(zé)其心理狀態(tài)的評(píng)估，并給予心理疏導(dǎo)；此外，多學(xué)科會(huì)診、查房等讓患者更加了解自身病情、治療方案及預(yù)后，減少了由骨折相關(guān)知識(shí)不足帶來(lái)的焦慮感。邀請(qǐng)心理治療師綜合分析患者情緒狀態(tài)，并制定干預(yù)措施，培養(yǎng)患者調(diào)整自身心理狀態(tài)的能力，而圍術(shù)期疼痛程度的減輕也會(huì)緩解骨折創(chuàng)傷給患者心理造成的不適。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組Barethel指數(shù)評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪觀察患者出院8 w后的日常生活能力觀察組Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明共管照護(hù)模式有利于促進(jìn)髖部骨折患者日常生活能力的恢復(fù)。分析原因：在共管照護(hù)模式下，術(shù)前通過(guò)綜合診療分析患者病情，在考量各種因素后制定最優(yōu)方案；康復(fù)科醫(yī)生術(shù)前指導(dǎo)肺功能鍛煉、四肢肌群舒縮鍛煉，術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)，有效防止并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)。此外，護(hù)理人員與家屬聯(lián)合加強(qiáng)對(duì)患者的管理，提升家屬照顧患者的技能；在患者出院后，通過(guò)社區(qū)護(hù)理人員監(jiān)督并反饋患者日常生活能力情況，使患者康復(fù)期的功能鍛煉得到落實(shí)，促進(jìn)患者正常生活狀態(tài)的恢復(fù)。

綜上所述，為骨折創(chuàng)傷的患者提供共管照護(hù)模式干預(yù)有利于減輕疼痛程度，改善焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的提升，加速患者術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突