敘事護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知矯正治療在精神分裂癥患者中的應(yīng)用

盧微 王友霞 李靜雯 馬貴君

1北京回龍觀醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，北京 100096；2北京回龍觀醫(yī)院康復(fù)科，北京 100096

精神分裂癥是作為最為常見的精神科疾病之一，臨床癥狀多表現(xiàn)為患者感覺、知覺、情感及思維等多方面障礙，從而導(dǎo)致患者精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)、生活質(zhì)量嚴(yán)重降低〔1〕。藥物治療是精神分類癥患者的主要治療手段，可在一定程度上改善患者的不良情緒、增強(qiáng)認(rèn)知能力，然而患者的心理及社會(huì)功能未能完全康復(fù)，心理上始終承受著巨大的心理壓力，亦會(huì)對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生不良影響〔2-4〕。敘事護(hù)理作為一種新型的心理干預(yù)形式，是將臨床醫(yī)學(xué)治療與文學(xué)素材進(jìn)行融合，通過使患者對(duì)特定事件進(jìn)行回憶和講述，發(fā)掘出自身情緒產(chǎn)生的根本原因，并通過有針對(duì)性的構(gòu)建一個(gè)全新、積極、有意義的生活故事來緩解患者的不良情緒，從而對(duì)維系患者身心健康產(chǎn)生直接影響，目前該方法已用于腫瘤患者、腦梗患者的心理干預(yù)中，并取得良好效果〔5-7〕。認(rèn)知矯正治療，也稱為認(rèn)知行為療法，是通過改善患者對(duì)于自身疾病認(rèn)知的方式，降低疾病對(duì)于患者心理的負(fù)性影響，并積極主動(dòng)的激發(fā)患者的正性情感，提高患者治療過程中的自我效能，進(jìn)而達(dá)到糾正不良行為的目的，是目前研究最多、最具有影響且有循證支持的心理干預(yù)方法〔8-9〕。本研究通過對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施敘事護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知矯正治療，并探討該方案對(duì)患者心理和生活質(zhì)量的影響，取得顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在北京回龍觀醫(yī)院接受治療的精神分裂癥患者作為本研究的研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)過臨床診斷，均滿足ICD-10精神與行為障礙分類中的有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均具有初中及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者治療期間伴有嚴(yán)重軀體疾病或腦部器質(zhì)性病變；②處于精神分裂躁狂期的患者；患者有酒精或藥物依賴史；③孕婦或哺乳期的婦女；④交談不合作及木僵的患者。共有85例患者納入本研究，將所有研究對(duì)象以入院順序?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組。對(duì)照組43例，其中男23例，女20例；年齡18～57歲，平均年齡(30.1±4.5)歲；病程1～5年，平均病程(2.8±1.6)年。干預(yù)組42例，其中男22例，女20例；年齡19～56歲，平均年齡(31.2±4.3)歲；病程1～5年，平均病程(2.7±1.7)年。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，包括入院評(píng)估和健康教育，住院期間的治療和用藥，出院指導(dǎo)等，責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注每位患者的心理情緒的變化，發(fā)現(xiàn)情緒波動(dòng)異常時(shí)采取有針對(duì)性的心理干預(yù)措施，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行治療，提高康復(fù)的信念；出院后第1～3個(gè)月每月進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者病情變化，并給予相應(yīng)建議。干預(yù)組患者常規(guī)治療方案與對(duì)照組相同，并在此基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士實(shí)施敘事護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知矯正治療的干預(yù)方案，實(shí)施時(shí)間從患者入院至出院后3個(gè)月，具體如下。①組建研究小組：小組成員共6人，其中精神科副主任醫(yī)師1人、責(zé)任護(hù)士5人(其中一位責(zé)任護(hù)士具有心理咨詢師資格證)。研究者負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行敘事護(hù)理、認(rèn)知矯正治療方案的培訓(xùn)，并組織學(xué)習(xí)精神分裂癥疾病知識(shí)、治療、心理指導(dǎo)、自護(hù)技能、生活指導(dǎo)等。②敘事護(hù)理：患者住院期間進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，由護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施，對(duì)于有活動(dòng)能力的患者可在本科室宣教室進(jìn)行，對(duì)于行動(dòng)不便者可在患者床旁完成，敘事護(hù)理采取一對(duì)一交流的方式進(jìn)行，時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。①收集敘事素材：收集患者的基本信息和病情資料，交談過程中面帶微笑，并保持與患者眼神的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者說出自己的感受，引導(dǎo)患者回顧疾病發(fā)病后自己生活的變化及對(duì)家庭造成的影響，鼓勵(lì)患者表達(dá)出此時(shí)此刻的癥狀感受以及對(duì)于未來的期望，護(hù)士給予有針對(duì)性的回答，并以正性反饋為主。②對(duì)患者的敘事內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)士在完成對(duì)患者的敘事內(nèi)容收集后，分析患者的敘事事件中與自身疾病癥狀和發(fā)展有關(guān)的內(nèi)容，并在于患者交流中主動(dòng)引導(dǎo)患者進(jìn)行積極的回憶，如“在得知自己患有精神分裂癥之后，目前位置您感覺自己獲得了哪些方面的進(jìn)步”“在治療精神分裂癥相關(guān)行為上您有哪些最為常見或明顯的困難？”“疾病治療過程中你獲得過哪些幫助？”“患病后你對(duì)人生的態(tài)度和認(rèn)識(shí)有哪些改變？”，旨在引導(dǎo)患者采用積極的態(tài)度面對(duì)疾病，改變自己的態(tài)度，增強(qiáng)患者的信心，發(fā)掘自我潛能，樂觀面對(duì)疾病和治療。③對(duì)患者的敘事內(nèi)容進(jìn)行編輯：對(duì)患者在敘事過程中的認(rèn)知內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并通過對(duì)敘事結(jié)構(gòu)的改變努力解決其當(dāng)前存在的錯(cuò)誤認(rèn)知和行為，為患者構(gòu)建完整的疾病治療故事。④主題訪談：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者存在的不良心理情緒，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，通過暗示、勸導(dǎo)和安慰的語言、肢體接觸和眼神交流等，幫助患者學(xué)會(huì)積極的心理調(diào)節(jié)方法。③認(rèn)知矯正治療：患者出院前，研究小組引導(dǎo)患者掃碼關(guān)注精神分裂癥患者治療微信群，自愿使用實(shí)名或網(wǎng)名，以視頻、私聊、小組聊天等形式進(jìn)行線上團(tuán)體認(rèn)知行為治療。干預(yù)前1 d由專職護(hù)士向患者和家屬發(fā)送提示信息，提醒患者按時(shí)參與線上治療。①團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)：每周進(jìn)行一次在線課程，每次40 min。每次培訓(xùn)結(jié)束后采用互動(dòng)形式干預(yù)，即由授課老師引導(dǎo)患者針對(duì)疑問點(diǎn)提問，然后給予解答。②信念干預(yù)：每周進(jìn)行1次團(tuán)體小組討論，每次40 min。由護(hù)士進(jìn)行引導(dǎo)，鼓勵(lì)患者說出對(duì)精神分裂癥的看法，找出患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，提高患者對(duì)疾病危害的重視程度；同時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，幫助患者宣泄負(fù)性心理情緒。③行為干預(yù)：每周組織1次團(tuán)體討論，每次40 min。邀請(qǐng)3名患者在討論中分享本周居家康復(fù)過程中所采用的護(hù)理措施并分享個(gè)人康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，其他患者則進(jìn)行提問、發(fā)現(xiàn)問題和提出意見，討論結(jié)束后由護(hù)士進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，指導(dǎo)患者在自護(hù)過程中的行為，規(guī)范其疾病相關(guān)治療與防控行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1社會(huì)功能缺陷〔10〕采用社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行評(píng)估，量表由10個(gè)問題構(gòu)成，每一問題從“無”至“嚴(yán)重”分別按照1～3進(jìn)行打分，患者得分越高說明其社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

1.3.2應(yīng)對(duì)方式〔11〕采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(SCSQ)測(cè)量患者的應(yīng)對(duì)方式,該量表包含積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度,積極應(yīng)對(duì)含12個(gè)條目,消極應(yīng)對(duì)含8個(gè)條目,每個(gè)條目從“沒有”到“經(jīng)常”依次賦0～3分,積極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高時(shí),心理問題或癥狀分低;而消極應(yīng)對(duì)評(píng)分高時(shí),心理問題或癥狀評(píng)分也高。

1.3.3生活質(zhì)量〔12〕采用精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表(SQLS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由心理社會(huì)、動(dòng)機(jī)/精力、癥狀/副反應(yīng)3個(gè)方面所構(gòu)成，每個(gè)方面的分?jǐn)?shù)為100，患者得分越高說明其生活質(zhì)量越低。

1.4 資料收集方法

由研究小組對(duì)本科室兩名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)作為調(diào)查員，進(jìn)行資料收集。分別于干預(yù)前后評(píng)價(jià)患者的社會(huì)功能缺陷、應(yīng)對(duì)方式和生存質(zhì)量，所有問卷填寫均在30 min內(nèi)完成，當(dāng)場(chǎng)回收，由調(diào)查員檢查問卷填寫完整性和準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDSS比較

干預(yù)前，兩組患者SDSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組患者SDSS評(píng)分與對(duì)照組相比得到顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDSS評(píng)分比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)前，兩組SCSQ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)較對(duì)照組得到明顯的改善(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SCSQ評(píng)分比較(分，

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組心理社會(huì)、動(dòng)機(jī)/精力、癥狀/副反應(yīng)評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

3 討論

精神分裂癥患者治療期間負(fù)性情緒,降低疾病復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量是臨床護(hù)理的關(guān)鍵。目前,對(duì)于精神分裂癥患者常采取積極的心理干預(yù)和健康教育等方式改善患者治療期間的應(yīng)激反應(yīng),然而目前臨床護(hù)理工作中對(duì)患者護(hù)理常存在各個(gè)階段健康教育目標(biāo)不明確、實(shí)施效果不顯著的問題,從而影響護(hù)理效果〔13-15〕。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施敘事護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知矯正治療后，干預(yù)組患者SDSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，患者積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)較對(duì)照組顯著改善，患者心理社會(huì)、動(dòng)機(jī)/精力、癥狀/副反應(yīng)評(píng)分與對(duì)照組比較均顯著降低，各項(xiàng)目差異均十分顯著。分析原因主要包括：①在本研究方案實(shí)施的過程中，護(hù)士有針對(duì)性的收集了患者的敘事素材，對(duì)患者的具體情況和需求有了更為詳盡的了解，能夠幫助護(hù)士更為精確的發(fā)現(xiàn)患者目前面臨的問題，從而提供有針對(duì)性的護(hù)理方案，同時(shí)也能通過護(hù)患之間的交流提高患者的主觀能動(dòng)性。進(jìn)一步分析認(rèn)為，護(hù)士在引導(dǎo)患者進(jìn)行敘事事件的講述時(shí)，患者本人的情感得到了宣泄，自己的負(fù)性情緒可以得到充分釋放，此時(shí)，護(hù)士對(duì)患者所表達(dá)的事件進(jìn)行正性的引導(dǎo)和評(píng)價(jià)，幫助患者樹立了正確的疾病觀和生活觀,有助于減輕患者的壓力。另一方面,敘事護(hù)理作為一種人文關(guān)懷服務(wù),強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員傾聽和回應(yīng),并進(jìn)入到患者的故事中,體驗(yàn)患者的經(jīng)歷,引導(dǎo)患者感受醫(yī)護(hù)人員及家人和社會(huì)的關(guān)懷,對(duì)患者特殊的心理和社會(huì)需求,采取針對(duì)性的干預(yù)方案,建立融洽護(hù)患關(guān)系,維持患者的尊嚴(yán),有效消除患者的負(fù)性情緒,提高生活質(zhì)量。②認(rèn)知矯正治療著眼于對(duì)精神分裂癥患者疾病知識(shí)進(jìn)行改進(jìn),用認(rèn)知干預(yù)、念干預(yù)和為干預(yù)相結(jié)合的形式,一方面可以患者宣泄自己的情緒,同時(shí)患者進(jìn)行提問、澄清,患者對(duì)于自身疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知得到了糾正,并結(jié)合積極的行為指導(dǎo),解決患者不良的行為習(xí)慣,最終幫助患者恢復(fù)的康復(fù)。敘事護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知矯正治療應(yīng)用于精神分裂癥患者中,能有效降低精神分裂癥患者的社會(huì)功能缺陷,改善應(yīng)對(duì)方式,提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突