基于前饋控制理念的干預(yù)措施在腰椎管狹窄癥患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果

李慧敏 呂茵茵 李彩宏 許平平 劉華瑋

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218

腰椎管狹窄癥是指因各種原因引起的椎管或神經(jīng)根管矢狀徑縮短，壓迫患者硬膜囊、脊髓或是神經(jīng)根，進(jìn)而引發(fā)的一系列臨床癥狀。腰椎管狹窄癥病程較為緩慢，臨床多表現(xiàn)為間歇性跛行及腰骶部、腿部疼痛，下肢無力麻木等癥狀，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)可引起大小便失禁甚至殘疾，對(duì)患者正常生活造成嚴(yán)重影響。臨床上治療早期或癥狀較輕腰椎管狹窄癥患者多以非手術(shù)治療為主，而非手術(shù)治療無效或癥狀嚴(yán)重者則需進(jìn)行椎管減壓或固定融合術(shù)等手術(shù)方式來進(jìn)一步治療，以維持脊柱穩(wěn)定性〔1〕，但腰椎管狹窄癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者手術(shù)治療效果及預(yù)后恢復(fù)?；谇梆伩刂评砟钍侵柑崆皩?duì)治療期間可能發(fā)生的不良事件進(jìn)行預(yù)測(cè)，針對(duì)這些不良事件發(fā)生的原因提前采取應(yīng)對(duì)措施，從而達(dá)到有效降低不良事件發(fā)生率、改善患者預(yù)后質(zhì)量的護(hù)理方式。白瑾〔2〕等研究中報(bào)道，將基于前饋控制的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在普外科腹腔鏡手術(shù)患者中，能有效提升護(hù)理質(zhì)量、減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。故本次研究將基于前饋控制理念的干預(yù)措施應(yīng)用在腰椎管狹窄癥手術(shù)患者的圍術(shù)期中，旨在探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月期間清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院收治的65例腰椎管狹窄癥且需行手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)師診斷后確診為腰椎管狹窄癥〔3-4〕；②經(jīng)保守治療無效，均需行腰椎后路減壓術(shù)進(jìn)一步治療；③無腰椎后路減壓手術(shù)相關(guān)禁忌證；④均為單節(jié)段狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他惡性腫瘤者；②有肝、腎等重要器官功能障礙者；③精神病患者及意識(shí)、溝通交流障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。將65例腰椎管狹窄癥患者隨機(jī)分為研究組33例和對(duì)照組32例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予腰椎管狹窄癥患者圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，如：做好患者心理疏導(dǎo)工作，提前告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)范用藥，保持患者所處環(huán)境整潔通風(fēng)等。

其中研究組在此基礎(chǔ)上加用基于前饋控制理念的干預(yù)措施，具體如下：由2名?？漆t(yī)師、1名護(hù)士長、若干名護(hù)士組成腰椎管狹窄癥患者?？谱o(hù)理小組，在護(hù)理流程開始前小組成員通過查閱以往相似病例臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)腰椎管狹窄癥患者圍術(shù)期易出現(xiàn)的問題〔5-7〕，如：手術(shù)前出現(xiàn)緊張、害怕等不良心理，導(dǎo)致患者不愿配合；手術(shù)時(shí)環(huán)境溫度過低、手術(shù)器械殘留細(xì)菌或長時(shí)間局部壓迫導(dǎo)致的低溫、感染、局部壓迫等并發(fā)癥；手術(shù)后出現(xiàn)壓瘡、尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥影響患者預(yù)后恢復(fù)等等，針對(duì)這些腰椎管狹窄癥患者圍術(shù)期易出現(xiàn)的不良事件制定基于前饋控制理念的護(hù)理措施進(jìn)行提前預(yù)防。護(hù)理計(jì)劃實(shí)施：①針對(duì)部分對(duì)手術(shù)產(chǎn)生緊張、害怕等不良心理導(dǎo)致患者不愿配合的問題：護(hù)理人員應(yīng)在患者入院時(shí)熱情接待，在與患者溝通交流時(shí)使用尊稱，面帶微笑并保持親和的態(tài)度，使患者感到親切，同時(shí)根據(jù)患者年齡、文化程度等情況，選擇圖片、視頻、知識(shí)手冊(cè)等患者能接受的方式為其講解手術(shù)詳細(xì)流程及圍術(shù)期注意事項(xiàng)，并告知其腰椎后路減壓術(shù)治愈率較高，術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練后就可有效減輕臨床癥狀，并取得良好療效，消除其緊張、焦慮的不良心理，增加其治愈疾病信心。告知患者及家屬術(shù)前需檢查項(xiàng)目，并充分解釋相關(guān)檢查項(xiàng)目的注意事項(xiàng)，請(qǐng)家屬代為監(jiān)督患者術(shù)前保持禁煙禁酒，并向其說明術(shù)前8 h禁止飲食的重要性，以患者能以平和的心態(tài)接受為宜；術(shù)前3 d開始由護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上處理大小便，告知其術(shù)后若發(fā)生尿路感染或其他感染可能會(huì)影響預(yù)后康復(fù)進(jìn)度甚至危及生命，促進(jìn)患者加強(qiáng)護(hù)理配合度。②針對(duì)患者術(shù)中可能出現(xiàn)的感染、低體溫、局部壓迫等問題：手術(shù)時(shí)提前檢查手術(shù)器械是否齊全，使用壓力蒸汽滅菌法或環(huán)氧乙烷滅菌法對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行消毒，提前將手術(shù)室溫度設(shè)置在22～24 ℃，濕度設(shè)置在30%～60%，針對(duì)可能遺漏的項(xiàng)目，在手術(shù)室內(nèi)相應(yīng)位置用顏色鮮明的便利貼做上標(biāo)志，在完成后將其取下粘貼在手術(shù)記錄上形成日程表備忘錄機(jī)制，以確保上述流程完成達(dá)標(biāo)；當(dāng)患者需取俯臥位時(shí)可使用軟枕支撐其胸部和髖部，使其腹部懸空，避免對(duì)膀胱和陰部造成壓迫；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，如有異常及時(shí)上報(bào)。③針對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的切口滲血、壓瘡、感染、疼痛等問題：術(shù)后移動(dòng)患者時(shí)需保持身體軸線平直，囑患者取平臥位休息24 h；密切觀察患者手術(shù)切口有無滲血、下肢活動(dòng)感覺、大小便情況及各項(xiàng)生命體征；護(hù)理人員定期幫助患者翻身，并向患者及家屬講解翻身的技巧：術(shù)后每3 h翻身1次，翻身時(shí)保持患者脊柱成一條直線，以右側(cè)翻身為例，先伸直患者右腿，彎曲左腿，左手伸至右側(cè)抓住床邊，左手和左腿同時(shí)發(fā)力，患者家屬可在病人背后托住其腰背部進(jìn)行協(xié)助。定期輕拍患者背部輔助其進(jìn)行咳痰，保持患者呼吸通暢，預(yù)防肺部感染。對(duì)需導(dǎo)尿患者在進(jìn)行導(dǎo)尿操作時(shí)確保整個(gè)操作過程處于無菌環(huán)境，操作時(shí)對(duì)患者尿道口及周圍進(jìn)行消毒，插入導(dǎo)尿管時(shí)動(dòng)作輕柔防止尿道黏膜損傷，操作完成后再次對(duì)患者外陰、會(huì)陰、肛門等部位消毒，減少尿路感染的發(fā)生，定期取患者中段尿進(jìn)行病原學(xué)檢查，提高早期識(shí)別尿路感染的敏銳度；針對(duì)術(shù)后疼痛的患者護(hù)理人員可采用看視頻、聽舒緩的音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，以減緩其疼痛。④針對(duì)患者術(shù)后康復(fù)緩慢：調(diào)整患者飲食，根據(jù)其喜好選擇高蛋白、高維生素、易消化的食物，囑患者少量多次飲水；待患者體征平穩(wěn)后，可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并告知其堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有助于臨床癥狀的減輕及身體功能的恢復(fù)，增加患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。早期可訓(xùn)練患者收縮股四頭肌，15 min/次，3次/d，直腿抬高10 min/次，4次/d，術(shù)后1 w可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，15 min/次，3次/d。出院后并指導(dǎo)患者正確使用腰圍，囑患者3個(gè)月內(nèi)禁提重物，并繼續(xù)保持訓(xùn)練，以加快腰背功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者圍術(shù)期由護(hù)理人員記錄其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)前及術(shù)后7 d時(shí)，使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(MC-MQ)評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式：從面對(duì)、回避、屈服三個(gè)方面共20個(gè)條目對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)分，其中面對(duì)共有8個(gè)條目、回避共有7個(gè)條目、屈服共有5個(gè)條目，每個(gè)條目可評(píng)1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示患者越傾向該應(yīng)對(duì)方式〔8〕。③術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)，使用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)估患者功能障礙程度，使用巴氏量表(Barthel)評(píng)估患者日常生活能力。ODI：從患者疼痛程度、自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)等方面進(jìn)行打分，每項(xiàng)共有6個(gè)問題，每道題最高可打5分，分?jǐn)?shù)越高表明患者功能障礙程度越大〔9〕。Barthel量表：從患者進(jìn)食、洗澡、如廁、平地行走、上下樓梯等共10個(gè)方面對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行打分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)〔10〕。④護(hù)理人員記錄患者住院期間壓力性損傷、尿潴留、尿路感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較

術(shù)后7 d時(shí)，研究組患者面對(duì)評(píng)分明顯高于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)，回避和屈服評(píng)分明顯低于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后7 d時(shí)兩組患者應(yīng)對(duì)方式比較(分，

2.3 兩組患者功能障礙程度及日常生活能力比較

兩組患者術(shù)前ODI及Barthel評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯降低(P<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者Barthel評(píng)分均較術(shù)前有明顯升高(P<0.05)，且研究組明顯高于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)ODI及Barthel評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)(本次研究期間所有患者均僅有一種并發(fā)癥發(fā)生)，見表5。

表5 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

腰椎管狹窄癥病程較為緩慢，且病情易反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者經(jīng)保守治療無效后，需進(jìn)行椎管減壓術(shù)等手術(shù)治療以改善生活質(zhì)量，但由于腰椎管狹窄癥患者普遍年齡偏大、抵抗能力較弱，且該類手術(shù)時(shí)間較長，導(dǎo)致患者在圍術(shù)期易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后康復(fù)。良好的圍術(shù)期護(hù)理能確保手術(shù)順利實(shí)施、促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)〔11〕，常規(guī)護(hù)理多注重患者身體狀況，對(duì)患者心理、情緒等其他方面的護(hù)理并不理想。因此，找到一種合適的方式減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)并減少其圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生在腰椎管狹窄癥患者的圍術(shù)期護(hù)理中變得尤為重要。

患者行椎管減壓術(shù)后往往需要進(jìn)行一段時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練后，不適癥狀才會(huì)逐漸消失，腰椎功能才能逐漸恢復(fù)，部分患者術(shù)后自覺病情并無好轉(zhuǎn)，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生質(zhì)疑，不愿繼續(xù)配合后續(xù)治療，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)緩慢，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。在本次研究中，研究組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于同時(shí)間對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組患者ODI評(píng)分明顯低于同時(shí)間對(duì)照組；Barthel評(píng)分明顯高于同時(shí)間對(duì)照組，這說明將基于前饋控制理念的干預(yù)措施應(yīng)用在腰椎管狹窄癥手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，能有效加快其預(yù)后康復(fù)進(jìn)度、縮短其住院時(shí)間，恢復(fù)患者日常生活能力。這是因?yàn)樵谶M(jìn)行基于前饋控制理念的干預(yù)護(hù)理時(shí)，針對(duì)患者術(shù)前緊張、害怕等不良情緒，護(hù)理人員會(huì)展現(xiàn)出熱情、親和的態(tài)度，并會(huì)在術(shù)前為患者詳細(xì)講解手術(shù)流程、檢查項(xiàng)目、手術(shù)注意事項(xiàng)及手術(shù)后效果，消除患者緊張、焦慮的情緒，減少因不良心理導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對(duì)后續(xù)治療及護(hù)理的配合度，確保手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行。針對(duì)康復(fù)較慢患者，護(hù)理人員會(huì)為其制定高蛋白、高維生素、易消化的飲食計(jì)劃，加快患者傷口愈合，有效促進(jìn)患者恢復(fù)，從而縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后根據(jù)患者情況進(jìn)行漸進(jìn)性腰背肌訓(xùn)練〔12〕，減輕其臨床癥狀，加快患者腰背功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力〔13-14〕。

多數(shù)腰椎管狹窄癥患者長期飽受病痛折磨使其產(chǎn)生不良情緒，長期的不良情緒會(huì)使患者喪失治愈疾病的信心和希望，導(dǎo)致其不愿配合后續(xù)治療及護(hù)理措施，影響患者手術(shù)效果及預(yù)后康復(fù)進(jìn)度?；颊呙鎸?duì)問題時(shí)的應(yīng)對(duì)方式會(huì)影響其心理問題的嚴(yán)重程度，當(dāng)患者習(xí)慣性的采取回避、屈服等消極的應(yīng)對(duì)方式處理問題時(shí)，其焦慮、恐懼等不良情緒的程度也會(huì)加重，正確的應(yīng)對(duì)方式能幫助患者成功解決問題，減少不良情緒，維持心理健康。從本次研究結(jié)果中可看出，術(shù)后7 d時(shí)，研究組患者面對(duì)的分?jǐn)?shù)明顯高于同時(shí)間對(duì)照組，回避和屈服的分?jǐn)?shù)明顯低于同時(shí)間對(duì)照組，這說明使用基于前饋控制理念的干預(yù)護(hù)理能有效引導(dǎo)腰椎管狹窄癥患者積極面對(duì)疾病。推測(cè)其原因是在進(jìn)行基于前饋控制理念的干預(yù)護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員保持親和的態(tài)度與患者積極交流，并告知其手術(shù)的詳細(xì)流程，減少其對(duì)未知事物的恐懼和焦慮，幫助患者減少不良情緒；同時(shí)護(hù)理人員會(huì)告知患者椎管減壓術(shù)的成功率很高，術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練能很快減輕臨床癥狀，恢復(fù)腰椎功能，使患者意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，提高患者護(hù)理配合度，幫助其早日康復(fù)，提高其對(duì)疾病治愈的自信心，引導(dǎo)患者正確、積極地面對(duì)疾病〔15〕。

椎管減壓類手術(shù)往往手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量較多，再加上手術(shù)后患者不便行動(dòng)，需長時(shí)間臥床，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響其預(yù)后康復(fù)〔16〕。本次研究中發(fā)現(xiàn)，研究組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于同時(shí)間對(duì)照組，這說明使用基于前饋控制理念的干預(yù)護(hù)理能有效減少腰椎管狹窄癥患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與進(jìn)行基于前饋控制理念的干預(yù)護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員會(huì)消除患者不良心理，術(shù)后采用轉(zhuǎn)移注意力等方式減輕患者疼痛，以減少患者應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)；針對(duì)手術(shù)時(shí)易發(fā)生的感染、低體溫、局部壓迫等，護(hù)理人員會(huì)提前做好手術(shù)器械的消毒措施，避免患者發(fā)生感染；手術(shù)時(shí)做好患者的保溫措施并提前調(diào)好手術(shù)室的溫度和濕度，避免患者手術(shù)時(shí)低體溫現(xiàn)象的發(fā)生；患者處于俯臥位時(shí)使用軟枕支撐其胸、髖部避免膀胱和陰部被壓迫。針對(duì)患者術(shù)后易出現(xiàn)的感染、下肢靜脈血栓、壓瘡等，護(hù)理人員會(huì)在術(shù)后時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者下肢活動(dòng)感覺、大小便情況等確保患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓、時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)；定期指導(dǎo)并輔助患者翻身，避免壓瘡或翻身過快導(dǎo)致的神經(jīng)根損傷；幫助患者排痰減少痰液堆積導(dǎo)致的感染；在患者使用導(dǎo)尿管時(shí)全程在無菌環(huán)境下進(jìn)行，并保持動(dòng)作輕柔，在插管前后對(duì)患者陰部進(jìn)行多次消毒，以減少尿路感染，多種護(hù)理方式共同減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)〔17-18〕。

綜上所述，在腰椎管狹窄癥患者的圍術(shù)期護(hù)理中使用基于前饋控制理念的護(hù)理干預(yù)措施能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，減少其圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，幫助患者早日恢復(fù)正常生活。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突