量化式目標(biāo)鍛煉結(jié)合視頻宣教對(duì)胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后呼吸鍛煉依從性、并發(fā)癥的影響

浦魏俠 景恒蘭 金瑛

上海市肺科醫(yī)院 200433

隨著生活方式改變和環(huán)境污染加重，呼吸系統(tǒng)疾病如肺癌、肺結(jié)核等發(fā)病率逐年攀升，其可能對(duì)肺部造成不可逆損傷〔1〕。肺葉切除術(shù)可通過(guò)外科解剖性手術(shù)切除病灶以達(dá)到治療目的，較化學(xué)治療方式副作用小、復(fù)發(fā)率低〔2〕。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛〔3〕。然而胸腔鏡肺葉切除術(shù)不可避免因手術(shù)操作、藥物應(yīng)用等損傷肺組織，抑制正常呼吸功能，常表現(xiàn)為呼吸頻率(RF)、通氣量、氧合作用異常。研究證實(shí)，及時(shí)正確進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)〔4〕。而目前我國(guó)肺部手術(shù)患者多因缺乏功能鍛煉相關(guān)知識(shí)，鍛煉依從性普遍較低，有效的健康宣教及合理的快速康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為是改善患者認(rèn)知、提高鍛煉依從性的重要途徑〔5〕。國(guó)內(nèi)外已有將視頻宣教用于性知識(shí)、骨折兒童、預(yù)防肺部感染等健康教育中，因兼具視聽(tīng)感受、圖文并茂，均取得了良好宣教效果〔6，7〕。而患者術(shù)后又常因疼痛、活動(dòng)不便等難題導(dǎo)致鍛煉量不足，影響預(yù)后?；诖耍狙芯恳劳屑铀倏祻?fù)外科理念(ERAS)，為保證患者鍛煉量制定量化式目標(biāo)鍛煉計(jì)劃，并結(jié)合視頻宣教實(shí)施于胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后干預(yù)中，探究其對(duì)患者術(shù)后呼吸鍛煉依從性、并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年8月上海市肺科醫(yī)院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺葉切除術(shù)手術(shù)體征〔8〕，且擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)；②年齡18～65歲；③無(wú)重要臟器損害禁忌證；④治療配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸部手術(shù)史者；②術(shù)后轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)者；③患者肺功能極差或術(shù)后出現(xiàn)高危病癥者；④對(duì)鍛煉不耐受者；⑤伴嚴(yán)重精神疾病或智力障礙者；⑥妊娠期婦女。所有入組患者及家屬均知情同意參與本項(xiàng)研究，共入組260例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組130例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均由相同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)及后期康復(fù)治療，予以相同基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，如多功能胸帶固定胸廓、霧化吸入?yún)f(xié)助咳嗽排痰等。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，包括健康知識(shí)教育、呼吸功能鍛煉指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理支持等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加量化式目標(biāo)鍛煉及視頻宣教。量化式目標(biāo)鍛煉：根據(jù)不同患者具體病情制定每日鍛煉量和鍛煉次數(shù)：①術(shù)后第1天無(wú)需呼吸機(jī)輔助、有痰液咳出、能納入半流質(zhì)食物患者，于床上完成2次霧化吸入，10～15 min/次；咳嗽咳痰，做深呼吸(腹式呼吸)，5～6次/min，3次/d；做上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，3次/d，15 min/次；在護(hù)理人員協(xié)助下下床活動(dòng)10 min；無(wú)不適進(jìn)行病室活動(dòng)，走廊平地行走1～2圈，1～2次/d；需呼吸機(jī)暫時(shí)輔助通氣患者于床上進(jìn)行呼吸和肢體鍛煉，每次不宜超過(guò)5 min，2次/d。②術(shù)后第2天根據(jù)第1天患者恢復(fù)情況，行3次霧化吸入，15～20 min/次；進(jìn)行深呼吸、咳嗽咳痰，在護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行下床活動(dòng)15 min，3次/d；走廊平地行走3～4圈，2～3次/d，由家屬輔助記錄活動(dòng)量，并據(jù)此設(shè)置活動(dòng)量，每日?qǐng)?zhí)行目標(biāo)量活動(dòng)直至出院，患者活動(dòng)時(shí)以自身不能耐受為限，禁止出現(xiàn)超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)情況，以達(dá)到定量及目標(biāo)次數(shù)為合格。視頻宣教：(1)宣教視頻設(shè)計(jì)與制作由胸外科醫(yī)護(hù)專家收集素材撰寫(xiě)呼吸功能鍛煉視頻宣教片文稿，相關(guān)視頻由研究者在病房實(shí)地采集圖片并拍攝，后期交由宣傳部門(mén)依照腳本內(nèi)容及提供的素材制作成視頻，包括人工阻力呼吸鍛煉方法、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)鍛煉方法、腹式-縮唇呼吸法等；(2)視頻宣教實(shí)施方法：①將宣教視頻導(dǎo)入可移動(dòng)視頻播放器中，由責(zé)任護(hù)士每天10∶00、16∶00送至患者床旁進(jìn)行2遍循環(huán)播放，患者及家屬在第1次播放時(shí)自行觀看，由責(zé)任護(hù)士在第2遍播放時(shí)對(duì)視頻中的重難點(diǎn)加以強(qiáng)調(diào)并進(jìn)行指導(dǎo)，從患者入院即開(kāi)始每日進(jìn)行直至出院；②患者觀看完宣教視頻后，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者與視頻內(nèi)容進(jìn)行同步鍛煉，2次/d，15～30 min/次；③每次視頻宣教前對(duì)患者進(jìn)行考核，包括宣教知識(shí)和鍛煉內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

①呼吸功能：使用便攜式肺功能儀檢測(cè)兩組干預(yù)前后RF、最大通氣量(MVV)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(PVC)，進(jìn)一步計(jì)算1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/PVC)。②呼吸鍛煉依從性：使用修訂后呼吸功能鍛煉依從性量表評(píng)估兩組干預(yù)前后呼吸鍛煉依從性。參考患者院外功能鍛煉依從性量表〔9〕，由5名胸外科專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行修正和評(píng)定，修改后效度為0.96。問(wèn)卷共16條目，分為呼吸功能鍛煉依從性、呼吸功能鍛煉注意事項(xiàng)依從性、主動(dòng)尋求建議共3個(gè)維度，分別包含8、3、5條目，采用5級(jí)計(jì)分法，依答案“完全不依從/了解”“基本不依從/了解”“一般依從/了解”“依從/了解”“非常依從/了解”分別記0、1、2、3、4分，總分0～64分，得分越高表明呼吸鍛煉依從性越好。③并發(fā)癥：觀察并記錄兩組術(shù)后胸腔積液、肺不張、皮下氣腫、肺感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組RF、MVV、FEV1/PVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組RF均明顯降低，MVV、FEV1/PVC則明顯升高(P<0.05)；且與對(duì)照組相比，觀察組上述3種肺功能指標(biāo)改善程度更大，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組呼吸鍛煉依從性比較

干預(yù)前，兩組呼吸功能鍛煉依從性量表在3個(gè)維度上評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組在呼吸功能鍛煉依從性、呼吸功能鍛煉注意事項(xiàng)依從性、主動(dòng)尋求建議上評(píng)分均明顯提高(P<0.05)；且觀察組較對(duì)照組各維度評(píng)分均明顯更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后呼吸功能鍛煉依從性量表評(píng)分比較(分，

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式相比，極大地縮小了患者術(shù)后創(chuàng)傷，但亦不可避免損傷患者肺組織，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)從而降低中樞及外周疼痛閾值，導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)受限。臨床研究顯示，術(shù)后早期活動(dòng)和呼吸功能鍛煉有助于患者恢復(fù)呼吸功能、咳出呼吸道分泌物、促進(jìn)血液循環(huán)，有利于創(chuàng)口愈合及腸功能恢復(fù)〔9〕。隨著微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展和普及，患者首次下床活動(dòng)時(shí)間可在一定程度上提前〔10〕。胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后創(chuàng)傷小，為ERAS干預(yù)提供了前提條件，并且應(yīng)用ERAS亦有助于改善患者預(yù)后〔11-13〕。因此，增強(qiáng)胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后活動(dòng)量，提高其呼吸鍛煉依從性對(duì)加快患者康復(fù)進(jìn)展十分必要。本研究制定量化目標(biāo)，對(duì)觀察組進(jìn)行量化式目標(biāo)鍛煉的目的在于督促患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)，患者按照既定鍛煉計(jì)劃按時(shí)完成鍛煉，確?；顒?dòng)時(shí)間量達(dá)標(biāo)，不僅可督促、激勵(lì)患者，還可提高護(hù)理人員工作主觀能動(dòng)性，形成良好的護(hù)患關(guān)系〔14〕；另外，依據(jù)個(gè)體差異性對(duì)患者量化式目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，改變了傳統(tǒng)術(shù)后活動(dòng)鍛煉的量化值和目標(biāo)，患者舒適度更高。

對(duì)肺部疾病患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不理解呼吸鍛煉意義、不明晰鍛煉內(nèi)容及方法是大多數(shù)患者呼吸鍛煉依從性差的主要原因〔15〕。常規(guī)健康宣教缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)積極性。視頻宣教兼具視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)效果，圖文并茂，易于模仿，相關(guān)研究顯示，視頻宣教可以強(qiáng)化患者認(rèn)知、提高其自我效能感，提高宣教效果，進(jìn)而提高鍛煉依從性〔16〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組肺功能指標(biāo)改善更顯著，且術(shù)后呼吸鍛煉依從性更好，這與其實(shí)施量化式目標(biāo)鍛煉及視頻教育密切相關(guān)，量化式目標(biāo)鍛煉對(duì)患者早期活動(dòng)具有督促和激勵(lì)作用，且是通過(guò)臨床實(shí)踐取得、經(jīng)科學(xué)論證證實(shí)有效的，可增加患者及家屬對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)的認(rèn)同感，消除其對(duì)潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，提高患者鍛煉依從性；視頻宣教為可視化信息傳播，與常規(guī)單向灌輸知識(shí)的健康宣教相比更加生動(dòng)、直觀、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，且將晦澀難懂的專業(yè)名詞轉(zhuǎn)化為通俗白話，簡(jiǎn)單易懂，利于患者記憶鍛煉方法、知識(shí)，同步模仿學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)其呼吸鍛煉積極性，進(jìn)而提高鍛煉依從性，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果具一致性〔17，18〕，表明量化式目標(biāo)鍛煉結(jié)合視頻宣教可有效改善胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后肺功能，提高其功能鍛煉依從性。另一方面，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，提示量化式目標(biāo)鍛煉結(jié)合視頻宣教可有效降低胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期活動(dòng)可提高患者對(duì)疼痛或其他不良感受耐受性，還可促進(jìn)血液循環(huán)、腸胃功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力〔19〕；而呼吸功能鍛煉則可增強(qiáng)患者肺功能，促進(jìn)其咳嗽排痰，養(yǎng)成腹式呼吸習(xí)慣，避免呼吸道分泌物大量潴留，降低氣道痙攣發(fā)生率，防控呼吸道及肺部感染發(fā)生〔20〕。

綜上所述，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后干預(yù)中應(yīng)用量化式目標(biāo)鍛煉結(jié)合視頻宣教可明改善其肺功能，提高患者術(shù)后呼吸鍛煉依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突