小丑照護(hù)對(duì)慢性精神分裂癥住院患者負(fù)性情緒及自我效能的影響

黃惠珍 湯姿瑛 呂琳霞 鳳燕瓊

上海市民政第二精神衛(wèi)生中心護(hù)理部 201319

目前國(guó)內(nèi)精神疾病病發(fā)率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，WHO報(bào)道精神障礙是世界四大疾病之一〔1〕。國(guó)內(nèi)報(bào)道精神障礙人群約1 600萬，其中慢性分裂癥患者900萬，約占住院患者50%〔2〕。精神分裂癥分為陽性癥狀與陰性癥狀，其中精神分裂癥陰性癥狀、認(rèn)知功能障礙是造成精神分裂癥的主要原因，多為長(zhǎng)期存在，對(duì)患者社會(huì)功能與臨床預(yù)后影響極大〔3〕。慢性精神分裂癥患者病程較長(zhǎng)、普遍存在精神狀態(tài)不佳、反復(fù)住院等問題，對(duì)患者心理情緒影響極大，極易導(dǎo)致精神分裂癥患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒的發(fā)生，對(duì)疾病管理與預(yù)后十分不利〔4〕。小丑照護(hù)在過去多被應(yīng)用于兒童，但國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)等地區(qū)，現(xiàn)已被證實(shí)對(duì)老年人心理情緒有一定緩解作用〔5〕。本研究將小丑照護(hù)應(yīng)用于慢性精神分裂者，旨在探討小丑照護(hù)對(duì)慢性精神分裂癥患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年12月上海市民政第二精神衛(wèi)生中心收治的92例患者為調(diào)查對(duì)象，以入院先后順序分為兩組，即觀察組(46例)與對(duì)照組(46例)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《ICD-10精神與行為障礙分裂》〔6〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②病程>1年，住院時(shí)間>1年，具有1年以上抗精神藥物服用史；③經(jīng)治療后的病情趨于穩(wěn)定；④年齡18～65歲；⑤無嚴(yán)重消極或者易激惹行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性精神分裂癥者；②合并其他腫瘤、臟器性疾??；③認(rèn)知不足，語言功能障礙；④中斷或不依從。退出標(biāo)準(zhǔn)：①期間病情加重或者轉(zhuǎn)院；②期間服用抗精神藥物或突發(fā)其他疾病者；③患者或家屬自愿退出者。所有患者均簽署同意書，資料上傳醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)后獲批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組均在維持抗精神藥物治療方案的基礎(chǔ)上，落實(shí)精神科常規(guī)護(hù)理。

1.2.1對(duì)照組 采取傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，分為群體化干預(yù)與個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，首先對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，采取支持性心理治療、社會(huì)技能康復(fù)、娛樂訓(xùn)練、藥物指導(dǎo)等方式。明確護(hù)理目標(biāo)與任務(wù)，使用引導(dǎo)性語言鼓勵(lì)患者積極樂觀的態(tài)度，與患者建立友好的關(guān)系，適當(dāng)安排如繪畫、記日記等方式讓患者抒發(fā)個(gè)人情感，并將內(nèi)心變化呈現(xiàn)在繪畫或日記中，通過對(duì)作品和日記內(nèi)容的回顧、解析，讓護(hù)士了解到患者精神問題所在，以同情等方式，尋找合適的護(hù)理干預(yù)契機(jī)。

1.2.2觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行小丑照護(hù)護(hù)理，(1)組建小丑照護(hù)小組：小組成員包括1名醫(yī)生、3名護(hù)士、1名社工、1名康復(fù)治療師、1名心理治療師，所有組員共計(jì)進(jìn)行2個(gè)月左右的慢性精神分裂癥的相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，以責(zé)任醫(yī)師為主針對(duì)當(dāng)前支持性心理干預(yù)中的疑難問題進(jìn)行指導(dǎo)，并制定專業(yè)的看護(hù)方案，收集患者個(gè)人信息并通過小組討論、情境演練的方式逐步擬定小丑照護(hù)計(jì)劃。(2)確定小丑干預(yù)計(jì)劃：以理論研究、預(yù)試驗(yàn)、質(zhì)性研究的方式參考國(guó)外小丑照護(hù)的專家意見，結(jié)合患者文化、生活背景特點(diǎn)，了解對(duì)文化、藝術(shù)的需求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，擬定小丑看護(hù)計(jì)劃，在整個(gè)護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)遵循患者實(shí)際精神需求，并以輕松幽默的氛圍刺激患者積極參與。(3)活動(dòng)準(zhǔn)備：購(gòu)買、制作本研究所需物品(紅鼻子、帽子、發(fā)飾、用注射器改裝成哨子、聽診器等)，每周開展2次，每次時(shí)間在1.5～2 h，在此過程中能夠持續(xù)性觀察患者情緒變化，運(yùn)用幽默、夸張、自嘲、尊重、關(guān)注、肯定、鼓勵(lì)等技巧，方法包括即興演講、模仿、魔術(shù)、回憶、沉浸式體驗(yàn)等內(nèi)容對(duì)患者開展活動(dòng)。(4)具體案例內(nèi)容：①“喜劇之王”，由小丑陪同患者觀看影視幽默作品，并通過交談的方式分享各自體會(huì)。②“大王贏了”，小丑邀請(qǐng)患者一起進(jìn)行棋類、拼圖類比賽，小丑負(fù)責(zé)出錯(cuò)，適當(dāng)輸?shù)舯荣?，鼓?lì)其他患者擔(dān)任裁判，抓“老千”。③“娛樂大放送”組織小丑與精神分裂癥患者積極參與手工、歌唱活動(dòng)激發(fā)患者創(chuàng)造力，同時(shí)各抒己見，與患者比賽或者混合唱歌，其他學(xué)習(xí)活動(dòng)包括保健操、穴位認(rèn)識(shí)等，恢復(fù)患者創(chuàng)造力。④“我是丑角”。陪同患者觀看《三打白骨精》等角色性強(qiáng)的幽默戲曲，與患者共同參與角色扮演。(5)質(zhì)量控制：2名小組人員對(duì)活動(dòng)中患者表現(xiàn)、參與程度等情況做記錄。每次活動(dòng)結(jié)束，小組成員做反思，不斷提升照護(hù)計(jì)劃，干預(yù)時(shí)間持續(xù)6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于入院時(shí)、干預(yù)12 w后、24 w后采用漢密爾頓抑郁、焦慮量表，PANSS量表以及自我效能感量表測(cè)定。①陽性陰性癥狀量表(PANSS)〔7〕，分為陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理3個(gè)維度，陽性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)、一般精神量表16項(xiàng)，每項(xiàng)1～7分，分值30～210分，得分高說明精神患者的疾病嚴(yán)重，Cronbach α=0.904。②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔8〕、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔9〕，分值均為0～56分，采取Likert 4級(jí)評(píng)分，分值高代表患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重，其中Cronbach α HAMA=0.911，Cronbach αHAMD=0.827。③一般自我效能感量表(GSES)〔10〕起初由Schwarzer于1981年編制，由國(guó)內(nèi)學(xué)者王才康等〔10〕將其翻譯為中文，Cronbach α=0.877，信效度良好，包括10個(gè)條目，Likert 4級(jí)評(píng)分，分值高表示自我效能感高，問卷分值區(qū)間28～140分，Cronbach α=0.916。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組基線資料

兩組患者的年齡、性別、疾病現(xiàn)狀等基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。見表1。

表1 基線資料比較〔n(%)〕，

2.2 精神癥狀評(píng)估

干預(yù)前，兩組陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分無變化(P>0.05)，干預(yù)后12 w、24 w，觀察組陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨時(shí)間變化不斷降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PANSS精神癥狀得分狀況

2.3 焦慮、抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分無變化(P>0.05)，干預(yù)后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨時(shí)間變化不斷降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較

2.4 自我效能感比較

干預(yù)前，兩組GSES評(píng)分無變化(P>0.05)，干預(yù)后GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨時(shí)間變化不斷提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組自我效能感比較

3 討論

3.1 慢性精神分裂癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理必要性

慢性精神分裂癥的陽性癥狀表現(xiàn)是以幻覺、幻想、沖動(dòng)等為主，此外陰性癥狀十分突出，表現(xiàn)為意志力減弱、動(dòng)機(jī)缺乏、日常生活被動(dòng)、社會(huì)功能低等〔11〕。慢性精神分裂患者伴隨嚴(yán)重的認(rèn)知損害與情緒障礙，伴隨病情遷延等問題〔12〕。為了有效改善病情復(fù)發(fā)，預(yù)防精神殘疾，患者一般需要長(zhǎng)期服用抗精神藥物緩解陽性癥狀，對(duì)于部分陰性癥狀者則需要以心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方式加以治療。但慢性精神分裂癥與遺傳、個(gè)人、心理等因素有關(guān)，為此尋求一項(xiàng)合理干預(yù)方案十分必要。報(bào)道顯示，良好的心態(tài)能夠正向性地宣泄患者內(nèi)心情緒，緩解患者暴怒、沖動(dòng)等問題〔13-14〕。因此，可為患者建立積極、健康的心態(tài)緩解其內(nèi)心矛盾和沖突，使其正確面對(duì)疾病治療，消除負(fù)性情緒，促進(jìn)疾病的恢復(fù)與早日回歸社會(huì)。

3.2 小丑照護(hù)能改善慢性精神分裂癥臨床表現(xiàn)

小丑照護(hù)是一種通過幽默向病患傳導(dǎo)正向積極情緒的照護(hù)方案,是指具有理論實(shí)踐能力的工作人員將小丑技術(shù)應(yīng)對(duì)于疾病環(huán)境,使患者個(gè)體感受到愉悅情緒〔15〕。結(jié)果顯示觀察組陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分低于對(duì)照組,說明小丑照護(hù)能夠降低患者精神相關(guān)癥狀,進(jìn)而緩解患者精神壓力,郗小玲等〔16〕報(bào)道同伴支持訓(xùn)練模式能夠有效降低患者陰性癥狀與陽性癥狀,與本研究結(jié)果一致;觀察組焦慮量表評(píng)分、抑郁量表評(píng)分低于對(duì)照組,說明小丑照護(hù)可緩解患者的焦慮、抑郁情況,消除負(fù)性情緒對(duì)患者的影響,盧微等〔17〕報(bào)道通過表達(dá)性心理治療能夠改善精神分裂住院患者的自卑、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,與本研究結(jié)果一致。觀察組自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組,說明小丑照護(hù)能夠提高患者的自我效能,為其樹立良好、積極及健康的態(tài)度面對(duì)疾病,耿在香等〔18〕報(bào)道使用群組管理健康教育能夠提高患者自我效能感,同時(shí)對(duì)精神癥狀、自我效能感有所恢復(fù),與本研究結(jié)果一致。分析可知小丑照護(hù)能夠迅速改善患者的負(fù)面情緒,為其積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)問題打好基礎(chǔ),可提高患者的自我效能感,從而客觀評(píng)估自身行為。慢性精神分裂癥患者對(duì)回歸社會(huì)有一定的渴求,為其建立自信對(duì)處理問題與困難是必要的。對(duì)疾病產(chǎn)生的羞恥感等一系列情緒,包括焦慮、抑郁等,嚴(yán)重影響自我效能感,對(duì)患者自信、自尊等均有不同程度的影響,為此通過小丑照護(hù)營(yíng)造幽默性交流能鼓勵(lì)精神分裂患者,增加自信、客觀評(píng)價(jià)自身能力并增強(qiáng)自我效能感。其原因可能在于小丑照護(hù)以角色陪同法、共同參與等方法與精神分裂癥患者進(jìn)行共情,患者能夠清晰、客觀了解自身情緒變化,從而得到自我效能感的提高。

綜上所述，采取小丑照護(hù)可有效緩解慢性精神分裂癥住院患者負(fù)性情緒，降低陰性癥狀對(duì)患者的不良影響，同時(shí)在幽默干預(yù)下患者的自我效能獲得提高。因此，可知小丑照護(hù)有助于為患者提供系統(tǒng)性、科學(xué)性的心理支持，并促進(jìn)慢性精神分裂癥患者康復(fù)。

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