基于CBCT評價的下頜第二磨牙牙根和根管解剖形態(tài)分析

莊友梅 張淼 劉菁彧

【摘 要】目的 分析CBCT對下頜第二磨牙牙根和根管解剖形態(tài)的評價價值。方法 選取2020年5月-2022年5月于我院接受CBCT影像檢查的患者610例，回顧性分析610例患者下頜第二恒磨牙牙根和根管形態(tài)及分布情況、356例患者非C型根下頜第二恒磨牙牙根數(shù)目、根管數(shù)目及分布情況，以及312例患者雙根下頜第二恒磨牙根管構型分布情況。結果 左下頜和右下頜、男性和女性下頜牙根形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；左下頜和右下頜、男性和女性C型根管檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；左下頜和右下頜、男性和女性牙根數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；左下頜和右下頜、男性和女性根管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；男性和女性根管構型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；近中根中，Ⅳ型，2-2檢出率高于Ⅰ型，1（P<0.05）；Ⅰ型，1檢出率高于Ⅱ型，2-1（P<0.05）；Ⅱ型，2-1檢出率高于Ⅴ型，1-2、Ⅲ型，1-2-1、2-1-2型、2-3-2型（P<0.05）；遠中根中，Ⅰ型，1檢出率高于Ⅳ型，2-2（P<0.05）；Ⅳ型，2-2檢出率高于Ⅱ型，2-1（P<0.05）。結論 CBCT對下頜第二磨牙牙根和根管解剖形態(tài)的評價價值較高，下頜第二恒磨牙主要為融合根或雙根，具有較高的C型牙根與根管發(fā)生率。

【關鍵詞】下頜第二磨牙；牙根；根管；解剖形態(tài)；CBCT

中圖分類號：R781.3 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）10-0104-05

Analysis of Root and Canal Anatomic Morphology of Mandibular Second Molar Based on CBCT Evaluation

ZHUANG You-mei， ZHANG Miao， LIU Jing-yu

（Stomatology Department of Xinjiang Uygur Autonomous Region Peoples Hospital， Urumqi 830000， Xinjiang， China）

【Abstract】Objective To analyze the value of CBCT in evaluating the root and root canal anatomy of mandibular second molars. Methods A retrospective study was conducted on 610 patients with mandibular second molars who underwent CBCT imaging examination in our hospital from May 2020 to May 2022. The root and root canal morphology and distribution of mandibular second permanent molars in 610 patients， the root number， root canal number and distribution of mandibular second permanent molars with non-C-shaped roots in 356 patients， and the root canal configuration distribution of mandibular second permanent molars with double roots in 312 patients were retrospectively analyzed. Results There was no statistically significant difference in the root morphology between the left and right mandibles， as well as between males and females（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the detection rate of C-type root canals between the left and right mandibles， as well as between males and females （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the number of teeth roots between the left and right mandibles， as well as between males and females （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the number of root canals between the left and right mandibles， as well as between males and females（P>0.05）. There was no significant difference in root canal configuration between male and female （P>0.05）. In the proximal middle root， the detection rate of type Ⅳ， 2-2 was higher than that of type Ⅰ， type 1 （P<0.05）； the detection rate of type Ⅰ， type 1 was higher than that of type Ⅱ， type 2-1 （P<0.05）； the detection rate of type Ⅱ， type 2-1 was higher than that of type Ⅴ， type 1-2， type Ⅲ， type 1-2-1， type 2-1-2， and type 2-3-2 （P<0.05）. In the distal root， the detection rate of type Ⅰ， type 1 was higher than that of type Ⅳ， type 2-2 （P<0.05）， the detection rate of type Ⅳ， type 2-2 was higher than that of type Ⅱ， type 2-1 （P<0.05）. Conclusion The CBCT evaluation value of the anatomical morphology of the mandibular second molar root and root canal is high， indicating that the mandibular second permanent molar is mainly a fusion root or double root， with a high incidence of C-type root and root canal.

【Key words】Mandibular second molar；Tooth root；Root canal；Anatomical morphology；CBCT

下頜第二磨牙在口腔中位置靠后，遠中相鄰下頜第三磨牙，第三磨牙常見近中阻生，所以下頜第二磨牙易發(fā)生遠中根面齲，遠中根面齲早期不易發(fā)現(xiàn)，導致齲病發(fā)展成為牙髓炎或根尖周炎[1]。目前根管治療術（root canal therapy，RCT）依然是治療牙髓炎和根尖周炎的最佳方法，但是由于下頜第二磨牙根管的變異較多，解剖結構復雜，根管峽部（root canal isthmus，RCI）、根管側支、根尖分歧等結構常見，故下頜第二磨牙要進行完善的RCT非常困難[2]。由于牙位靠后、牙根位置較深，在牙根縱裂（vertical root fracture，VRF）發(fā)生早期，臨床癥狀差異不明顯，保證下頜第二磨牙進行完善的根管治療，發(fā)現(xiàn)早期VRF并準確診斷一直是臨床難題[3]?；诖?，本研究擬利用口腔錐形束CT（cone-beam computer tomography，CBCT）測量分析下頜第二磨牙的牙根、根管形態(tài)和根管壁牙本質(zhì)厚度，分析下頜第二磨牙根管形態(tài)與原發(fā)性VRF的關聯(lián)性，以期早期診斷并阻止病變發(fā)展，為保留患牙及臨床根管治療術、意向性再植術提供影像學數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2022年5月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受CBCT影像檢查的610例患者。納入標準：①根尖孔發(fā)育完整；②依從性良好。排除標準：①接受牙髓治療；②接受樁或冠修復。其中男322例，女288例；年齡20～69歲，平均年齡（46.52±7.16）歲；磨牙類型：左側下頜第二恒磨牙348例，右側下頜第二恒磨牙262例。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1設備條件 CBCT掃描使用CBCT（Planmeca，ProMax3Ds，芬蘭）掃描重建，電壓：90 kV；電流10 mA，曝光時間為10.325 s，圖像大小為401×401×401，體素為200 μm，量面積乘積（DAP）為1094.2。

1.2.2 RCI的發(fā)生率 軸面上觀察到兩根管之間含有牙髓或牙髓生成組織的狹窄/帶狀連接或C型根管均記錄為有峽部。調(diào)整圖像于合適的亮度，使用軟件“十字”定位線定位牙齒，使用旋轉(zhuǎn)功能將圖像調(diào)整為與地平線垂直；之后使用該軟件自帶測量軟件分別測量各層面根管牙本質(zhì)壁厚度。不同年齡段C形根管的發(fā)生率，其根管截面在根管冠1/3、根中1/3、根尖1/3形態(tài)分布特點，并測量根管牙本質(zhì)壁厚度，記錄數(shù)據(jù)保存。

1.2.3 RCI的測量 調(diào)整圖像于合適的亮度，使用軟件“十字” 定位線定位峽部，使用旋轉(zhuǎn)功能將圖像調(diào)整為與地平線垂直；之后使用該軟件測量各段峽部寬度，記錄數(shù)據(jù)。

1.2.4 RCI與國際標準化器械（ISO）的對比 調(diào)整圖像于合適的亮度，使用軟件“十字”定位線定位牙齒，使用旋轉(zhuǎn)功能將圖像調(diào)整為與地平線垂直；之后使用自帶測量軟件分別測量各層面RCI寬度，記錄數(shù)據(jù)并保存。測量RCI上、中、下段近遠中及頰舌向?qū)挾?，得到一個中位數(shù)據(jù)，與國際標準化器械對比器械上、中、下段直徑，觀察國際標準化器械能夠匹配常見RCI直徑的型號。

1.2.5 圖像分析 詳細記錄患者的姓名、性別、年齡、就診時間、牙位等基本信息，從髓室底往根尖方向?qū)D像軟件中冠狀面、矢狀面、水平面的工具條進行調(diào)整，對牙根數(shù)目、根管數(shù)目與構型進行觀察和記錄。主要運用Vertucci分類法評定根管構型。

1.3 觀察指標 觀察610例下頜第二恒磨牙牙根、根管形態(tài)及分布情況和356例非C型根下頜第二恒磨牙牙根數(shù)目、根管數(shù)目及分布情況，以及312例雙根下頜第二恒磨牙根管構型分布情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 610例下頜第二恒磨牙牙根、根管形態(tài)及分布情況分析 左下頜和右下頜、男性和女性的下頜牙根形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；左下頜和右下頜、男性和女性的C型根管檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 356例非C型根下頜第二恒磨牙牙根數(shù)目、根管數(shù)目及分布情況分析 左下頜和右下頜、男性和女性的牙根數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；左下頜和右下頜、男性和女性的根管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 312例雙根下頜第二恒磨牙根管構型分布情況分析 近中根男182例，女130例；遠中根男182例，女130例，男性和女性根管構型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。近中根中，Ⅳ型，2-2檢出率高于Ⅰ型，1（P<0.05）；Ⅰ型，1檢出率高于Ⅱ型，2-1（P<0.05）；Ⅱ型，2-1檢出率高于Ⅴ型，1-2、Ⅲ型，1-2-1、2-1-2型、2-3-2型（P<0.05）。遠中根中，Ⅰ型，1檢出率高于Ⅳ型，2-2（P<0.05）；Ⅳ型，2-2檢出率高于Ⅱ型，2-1（P<0.05），見表3。

3 討論

許多VRF與牙髓或牙周病非常相似，在傳統(tǒng)根尖片上可能無法直接顯示[4]。近年來，CBCT以其高空間分辨率、低輻射的三維可視化特點，被廣泛應用于VRF的診斷[5]。本研究初步闡明峽部結構及理化性能與繼發(fā)性VRF的相關性，掌握根管峽部牙本質(zhì)顯微結構、微觀尺度力學性能特征以及礦物質(zhì)含量特點，并與不具有根管峽部牙根進行比較，闡述了根管峽部特殊解剖結構及理化特性在RCT后VRF發(fā)生的作用機制。本研究利用CBCT輔助測量觀察下頜第二磨牙髓腔形態(tài)和根管的牙本質(zhì)厚度，對照下頜第-磨牙，分析下頜第二磨牙牙根結構形態(tài)與原發(fā)性VRF發(fā)生的相關危險因素，也為下頜第二磨牙根管治療的牙本質(zhì)預備量提供參考依據(jù)。由于牙根位置較深，發(fā)生VRF后早期臨床癥狀差異常不明顯，臨床很容易漏診或誤診，明確的診斷對于選擇適當?shù)闹委煼椒ㄖ陵P重要，因此VRF的早期診斷，對于阻止病變發(fā)展，保存患牙有著重要意義。

國外有學者開發(fā)了一種可用于VRF診斷的人工神經(jīng)網(wǎng)絡，研究中設計的神經(jīng)網(wǎng)絡是一個有足夠的靈敏度、特異性和準確性可用于VRF診斷的模型[6]。但這些研究僅僅在實驗階段，安全性和實用性都有待進一步證實。一直以來，臨床上最常采用X線根尖片作為VRF的檢查手段[7，8]。典型根裂的X線根尖片表現(xiàn)如下：①VRF早期發(fā)生在牙根下1/3段偏根尖部位，根管腔在根尖1/3處明顯增寬，增寬線色深，邊界清楚，根尖分開，除牙周膜間隙增寬外，牙周組織無明顯變化；②牙根下2/3段折裂時，根尖段與根中段管腔增寬，邊界整齊，寬度越向根尖越明顯，可見牙周膜間隙增寬，硬骨板消失，牙根周圍“V”形骨喪失；③牙根全長折裂時，管腔增寬，邊界不一定整齊，嚴重者根折裂片可發(fā)生移位[9，10]。傳統(tǒng)的X線根尖片雖有助于VRF的診斷，但其有一定的局限性。X線根尖片為二維的平面圖像，不能反映患牙的三維立體解剖結構[11]。

近中根、遠中根是下頜第二恒磨牙最常見的形態(tài)，其次為單一融合根。有研究表明[12]，下頜第二恒磨牙融合根發(fā)生率為33.56%，其中C型根發(fā)生率為31.50%，錐形根發(fā)生率為2.07%。有研究表明[13]，近中根、遠中根融合根發(fā)生率分別是42.26%、45.58%。本研究結果顯示，610例下頜第二恒磨牙牙根形態(tài)方面，單根C型根254例，錐形根34例，多根322例，C型根檢出率為41.64%。左下頜和右下頜、男性和女性下頜牙根形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；根管形態(tài)方面，C型根管254例，非C型根管156例，C型根管檢出率為41.64%，左下頜和右下頜、男性和女性的C型根管檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），和上述研究結果基本一致。

近中根、遠中根中3個根管數(shù)最為常見。有研究表明[14]，雙根管占近中根的81%～88%，單根管占遠中根的76%～79%。也有研究表明[15]，雙根管占遠中根的52%～85%，單根管占遠中根的81%～100%。本研究結果顯示，356例非C型根下頜第二恒磨牙牙根數(shù)方面，1根34例，2根312例，3根8例，4根2例，分別占9.55%、87.64%、2.25%、0.56%，左下頜和右下頜、男性和女性牙根數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；根管數(shù)方面，1根10例，2根76例，3根242例，4根28例，分別占2.81%、21.35%、67.98%、7.87%，左下頜和右下頜、男性和女性根管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），和上述研究結果基本一致。

運用透明牙染色法發(fā)現(xiàn)Ⅳ型在2個根的下頜第二恒磨牙中在近中根根管構型中最為常見，Ⅰ型在遠中根根管構型中最為常見。本研究結果顯示，312例雙根下頜第二恒磨牙根管構型近中根男182例，女130例；遠中根男182例，女130例，男性和女性根管構型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。近中根中，Ⅳ型，2-2檢出率高于Ⅰ型，1；Ⅰ型，1檢出率高于Ⅱ型，2-1；Ⅱ型，2-1檢出率高于Ⅴ型，1-2、Ⅲ型，1-2-1、2-1-2型、2-3-2型；遠中根中，Ⅰ型，1檢出率高于Ⅳ型，2-2；Ⅳ型，2-2檢出率高于Ⅱ型，2-1，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），和上述研究結果基本一致，說明CBCT應用于根管構型研究中具有較高的可行性，比透明牙染色法具有更可靠的樣本來源、更簡單的操作步驟，可對牙體硬組織原始結構進行保持等。同時，CBCT具有較小的有效放射劑量、較短的曝光時間、較快的圖像重建速度，因此能夠?qū)蚀_、便捷的診斷新路徑提供給根管治療術、再治療對根管構型進行預先評估等工作。

綜上所述，CBCT在下頜第二磨牙牙根和根管解剖形態(tài)中的評價價值高，研究顯示下頜第二恒磨牙主要為融合根或雙根根，具有較高的C型牙根與根管發(fā)生率，值得在臨床應用。

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編輯 張孟麗