自由體位聯(lián)合PCA對(duì)緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛的效果分析

張利敏

（通許縣中醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 開(kāi)封 475400）

分娩過(guò)程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，經(jīng)驗(yàn)不足的初產(chǎn)婦極易出現(xiàn)焦慮、緊張、乏力等心理不良情緒，影響產(chǎn)婦微環(huán)境平衡與分娩進(jìn)程，可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或不良妊娠，對(duì)母嬰身心健康均存在一定影響［1］。鎮(zhèn)痛分娩能夠有效減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，從而減小分娩時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)母嬰身體的影響，縮短產(chǎn)程并降低剖宮產(chǎn)率，而且腫痛分娩具有較高的安全性，對(duì)分娩結(jié)局無(wú)不良影響，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛［2-3］。自由體位分娩是近年新出現(xiàn)的一種輔助分娩方式，產(chǎn)婦分娩過(guò)程中無(wú)須局限于某一特定體位，產(chǎn)婦可根據(jù)舒適度與喜好選擇最佳分娩體位，能夠減輕產(chǎn)婦心理壓力、提高舒適度、緩解疼痛，促進(jìn)自然分娩［4］。病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）是一種符合人性化理念的疼痛處理技術(shù)，利用該技術(shù)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中能夠根據(jù)自身疼痛感受靈活調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，從而提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量，緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，減少對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的負(fù)面影響［5］。本研究探討自由體位聯(lián)合PCA對(duì)緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本文為前瞻性研究，選取2020 年6 月至2022年6 月通許縣中醫(yī)院165 例預(yù)期采用陰道自然分娩的初產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=82）與研究組（n=83）。本次研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201100）。兩組年齡、孕周、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鎮(zhèn)痛分娩應(yīng)用指證［6］；②通過(guò)經(jīng)陰試產(chǎn)的單胎妊娠初產(chǎn)婦；③分娩前胎兒胎心與骨盆外測(cè)量正常；④產(chǎn)婦狀態(tài)良好且胎兒發(fā)育正常；⑤產(chǎn)婦或其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓等妊娠期并發(fā)癥；②胎兒頭盆不對(duì)稱；③早產(chǎn)或過(guò)期妊娠（孕周＜37 周或＞42 周）；④臍帶繞頸、胎膜早破、羊水量異常；⑤存在子宮手術(shù)史；⑥合并認(rèn)知或精神障礙，配合度差。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)平臥體位進(jìn)行陰道自然分娩，產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮后監(jiān)測(cè)宮口打開(kāi)情況，待宮口開(kāi)至3 cm 時(shí)建立靜脈通道并實(shí)施硬膜外PCA，輸注乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)，500 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488）10 mL/kg，硬膜外穿刺L2-3 后常規(guī)置管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管預(yù)注1%含腎上腺素（腎上腺素/利多卡因=1/200000）的利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)，20 mL∶0.4 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071）3 mL 作為試驗(yàn)劑量，3 min 后觀察是否出現(xiàn)脊麻或誤入血管征象，確認(rèn)安全后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輸注0.4 μg/mL 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，1mL∶50 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）與0.125% 羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥，10 mL∶100 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）混合液共10 mL 作為負(fù)荷劑量，維持麻醉采用一次性使用自控式輸注泵（浙伏醫(yī)療，SZB-CZ 型）采取PCA 方法給藥，泵內(nèi)預(yù)注0.4 μg/mL 舒芬太尼與0.08% 羅哌卡因混合液共100 mL，注入負(fù)荷劑量后60 min 打開(kāi)PCA 鎮(zhèn)痛泵，10 mL 單次鎮(zhèn)痛劑量，間隔60 min 重復(fù)一次，5 mL 產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛劑量，鎖定時(shí)間30 min。在產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口全開(kāi)后進(jìn)入待產(chǎn)室，上床后采取平臥體位接產(chǎn)，分娩過(guò)程中助產(chǎn)士進(jìn)行輔助，根據(jù)產(chǎn)婦分娩實(shí)際情況酌情選擇是否配合陰道側(cè)切，在胎兒經(jīng)陰道娩出后2 h 或確認(rèn)需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)即刻拔除硬膜外導(dǎo)管，結(jié)束PCA。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自由體位分娩：宮口開(kāi)至3 cm 時(shí)實(shí)施硬膜外PCA，繼續(xù)觀察產(chǎn)婦宮口打開(kāi)程度，期間由一名助產(chǎn)士進(jìn)行分娩輔助，鼓勵(lì)產(chǎn)婦采用廓清式呼吸法調(diào)整呼吸節(jié)奏并保持放松狀態(tài)，疼痛難忍時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦主動(dòng)使用PCA 進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)產(chǎn)婦根據(jù)自身實(shí)際感受與舒適度自行調(diào)整體位，助產(chǎn)士進(jìn)行體位指導(dǎo)，產(chǎn)婦可靈活采取側(cè)臥、跪、站、坐、蹲、半坐臥等自由體位，酌情使用分娩車與分娩球等輔助工具，分娩全程定期監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率、宮縮情況及胎兒心音等指標(biāo)，待產(chǎn)婦宮口全開(kāi)進(jìn)入第二產(chǎn)程后，將產(chǎn)婦移至待產(chǎn)室創(chuàng)傷，助產(chǎn)士進(jìn)行輔助指導(dǎo)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取舒適度最佳的自由體位進(jìn)行分娩，期間助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的分娩方法，并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，使胎兒自然娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、疼痛數(shù)字評(píng)估量表［7］（Numeric Rating Scale,NRS）評(píng)分、新生兒Apgar 評(píng)分［8］。具體包括：①分娩方式：比較兩組最終分娩方式。②產(chǎn)程時(shí)間：比較兩組第一產(chǎn)程活躍期及第二、第三產(chǎn)程時(shí)間。③新生兒指標(biāo)：比較兩組新生兒出生后第1、5、10 min 的Apgar 評(píng)分。④分娩疼痛指標(biāo)：比較兩組產(chǎn)婦PCA鎮(zhèn)痛前（T0）、PCA 鎮(zhèn)痛后1 h（T1）、2 h（T2）、宮口全開(kāi)（T3）及分娩時(shí)（T4）的NRS 評(píng)分；其中NRS 評(píng)分共10 分，分值與產(chǎn)婦疼痛感呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較

研究組的陰道自然分娩率（91.57%vs.69.51%）高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率（1.20%vs.9.76%）、陰道助產(chǎn)分娩率（7.23%vs.20.73%）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩方式比較 ［n(%)］

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

研究組的活躍期（t=13.573）、第二產(chǎn)程（t=8.696）、第三產(chǎn)程（t=16.289）時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 （）

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 （）

2.3 兩組新生兒指標(biāo)比較

研究組新生兒的1 min（t=7.482）、5 min（t=5.602）Apgar 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；10 min（t=0.568）Apgar 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒Apgar 比較 （,分）

表4 兩組新生兒Apgar 比較 （,分）

2.4 兩組分娩疼痛指標(biāo)比較

兩組T0（t=0.285）時(shí)的NRS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1（t=7.085）、T2（t=7.285）、T3（t=7.945）、T4（t=7.415）時(shí)的NRS 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦NRS 評(píng)分比較 （,分）

表5 兩組產(chǎn)婦NRS 評(píng)分比較 （,分）

3 討論

分娩是懷孕女性必經(jīng)的正常生理過(guò)程，隨著婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，臨床對(duì)女性分娩這一生理過(guò)程的認(rèn)識(shí)也不斷加深，陰道自然分娩是臨床公認(rèn)的最佳分娩方式，陰道自然分娩能夠有效避免剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷、羊水積存等因素對(duì)母嬰身體的損害，縮短產(chǎn)婦分娩后的身體恢復(fù)時(shí)間［9］。但自然分娩時(shí)產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生陰道擴(kuò)張、子宮收縮以及會(huì)陰拉長(zhǎng)等正常生理反應(yīng)，會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生持續(xù)、劇烈的疼痛感，尤其是骨盆相對(duì)狹窄且缺乏經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦疼痛感尤為強(qiáng)烈。分娩時(shí)產(chǎn)婦通常處于高度疲勞與緊張狀態(tài)，分娩疼痛會(huì)加重產(chǎn)婦緊張、恐懼與焦慮等心理不良情緒，促進(jìn)體內(nèi)茶酚胺等相關(guān)激素的分泌與表達(dá)，影響子宮平滑肌的收縮功能，易導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮不協(xié)調(diào)而延長(zhǎng)產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間，增加初產(chǎn)婦不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。對(duì)于自然分娩無(wú)法順利娩出胎兒的產(chǎn)婦，通過(guò)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)可以有效解除產(chǎn)婦的危害妊娠狀態(tài)，但剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)較慢，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活與預(yù)后質(zhì)量。鎮(zhèn)痛分娩可有效減輕產(chǎn)婦疼痛感，已有長(zhǎng)達(dá)50 余年的應(yīng)用史，具有安全性高、鎮(zhèn)痛效果好、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛分娩有助于減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的免疫應(yīng)激反應(yīng)，從而降低兒茶酚胺分泌，改善產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境平衡與子宮平滑肌收縮功能，縮短產(chǎn)程并促進(jìn)胎兒自然娩出。

本研究采用方法對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行經(jīng)陰道自然分娩干預(yù)，結(jié)果顯示接受PCA 聯(lián)合自由體位分娩的研究組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，陰道自然分娩率（91.57%vs.69.51%）高于對(duì)照組，表明PCA聯(lián)合自由體位分娩能夠有效縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程，提高陰道自然分娩率，減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)與陰道助產(chǎn)的應(yīng)用，與毛清芬等［12］的研究相符。結(jié)果還顯示，研究組的新生兒Apgar 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，分娩疼痛NRS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明PCA 聯(lián)合自由體位分娩能夠減輕初產(chǎn)婦分娩疼痛，提高新生兒預(yù)后質(zhì)量，與梁舒等［13］的研究基本對(duì)應(yīng)。分析原因，這是由于利用PCA 技術(shù)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中能夠根據(jù)自身實(shí)際疼痛靈活使用鎮(zhèn)痛藥物，從而有效保證了分娩鎮(zhèn)痛效果與質(zhì)量；不僅如此，PCA提前預(yù)設(shè)了產(chǎn)婦能夠控制的鎮(zhèn)痛藥物劑量與鎖定間隔時(shí)間，有效避免了鎮(zhèn)痛藥物的不合理使用，保證了鎮(zhèn)痛安全性與可靠性，是一種安全、科學(xué)、高效的鎮(zhèn)痛方式［14］。另一方面，在PCA 基礎(chǔ)上聯(lián)合自由體位分娩則能從心理與生理兩個(gè)層面進(jìn)一步減輕初產(chǎn)婦的分娩疼痛感，傳統(tǒng)固定體位分娩狀態(tài)下產(chǎn)婦體位僅能保持平臥位，這極大的增加了產(chǎn)婦的窘迫感與不適感，而自由體位分娩對(duì)產(chǎn)婦的分娩體位無(wú)太多限制，在安全的前提下允許產(chǎn)婦根據(jù)身心實(shí)際感受進(jìn)行靈活調(diào)整，有助于產(chǎn)婦找到相對(duì)舒適的體位進(jìn)行分娩，避免了固定平臥體位分娩對(duì)于產(chǎn)婦的限制，提高了產(chǎn)婦的生理舒適度；此外，自由體位分娩解除了分娩過(guò)程中的諸多體位限制，這在一定程度上緩解了初產(chǎn)婦對(duì)于分娩的恐懼與擔(dān)憂，從而減輕了產(chǎn)婦的心理不良情緒，提高了心理舒適度［15］。PCA 與自由體位分娩聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮良好的協(xié)同作用，有助于提高初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的身心舒適度，緩解緊張、焦慮情緒，從而進(jìn)一步減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛感，縮短產(chǎn)程并改善母嬰預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，PCA 聯(lián)合自由體位分娩在初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩中的應(yīng)用效果良好，有助于縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，提高產(chǎn)婦分娩舒適度，減輕分娩疼痛，改善分娩結(jié)局，保障母嬰生命安全，具有臨床推廣價(jià)值。