肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡診治時(shí)機(jī)及對再出血、臨床結(jié)局的影響

張 宇，陳陽梅

（1.廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510730；2.長順人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 長順 550700）

肝硬化是一種慢性進(jìn)展性、彌漫性肝病，早期癥狀不明顯、病程發(fā)展緩慢，但致死率高，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，具有出血量大、進(jìn)展快等特點(diǎn)，內(nèi)科治療效果差，患者的病死率高達(dá)20%[1-2]。隨著臨床對肝硬化認(rèn)識的逐步深入以及診療技術(shù)的發(fā)展，特別是近年來電子內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用以及出血預(yù)警技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床對于食管胃底靜脈曲張或并發(fā)上消化道大出血的患者，在出現(xiàn)典型臨床癥狀之前即可進(jìn)行診斷。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)是目前臨床上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用方式，安全、方便，定位明確，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)快速止血，具有安全性高、治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，但仍存在再出血的情況。相關(guān)資料顯示，出血后內(nèi)鏡診治時(shí)間與患者的治療后再出血存在一定的聯(lián)系。國外有研究認(rèn)為，在食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生后的12 ～13 h 內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡診治的效果較好。也有研究認(rèn)為，在食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生后的12 h 內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡診治無明顯優(yōu)勢[3-4]。本研究選擇2019 年1 月至2023 年1 月我院收治的肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者100 例為觀察對象，分析不同內(nèi)鏡診治時(shí)機(jī)對其再出血、臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2023 年1 月我院收治的肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者100 例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床上關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）符合臨床上關(guān)于食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）首次發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，并于我院接受內(nèi)鏡診治；（4）患者本人及其家屬均對研究知情，并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化道出血；（2）肝、腎等器官存在嚴(yán)重功能障礙；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）合并惡性腫瘤。根據(jù)發(fā)病后內(nèi)鏡診治時(shí)機(jī)的不同將這些患者分為參照組（發(fā)病后12 ～24 h 行內(nèi)鏡診治，n=50）、研究組﹝發(fā)病后6 ～12 h（不包括12 h）行內(nèi)鏡診治，n=50 ﹞。參照組中，男、女分別有39例、11 例，年齡30 ～80 歲，平均（53.16±6.85）歲。研究組中，男、女分別有37 例、13 例，年齡25 ～76 歲，平均（54.03±8.52）歲。兩組的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

兩組均行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程），參照組于發(fā)病后12 ～24 h 行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)，研究組于發(fā)病后6 ～12 h（不包括12 h）行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)。除手術(shù)時(shí)機(jī)不同外，兩組的手術(shù)方法、術(shù)后處理方法等均相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括止血時(shí)間（指開始進(jìn)行內(nèi)鏡診治至出血停止的時(shí)間）、輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。比較兩組的出血部位檢出率、止血成功率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。以% 表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

研究組的止血時(shí)間為（5.63±1.08）min、住院時(shí)間為（8.46±1.45）d，均顯著短于參照組的（7.52±1.26）min、（9.82±1.52）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的輸血量為（2.45±0.58）U、住院費(fèi)用為（2.59±0.14）萬元，均顯著少于參照組的（3.16±0.53）U、（3.16±0.25）萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別止血時(shí)間（min）輸血量（U）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）參照組（n=50）7.52±1.263.16±0.539.82±1.523.16±0.25研究組（n=50）5.63±1.082.45±0.588.46±1.452.59±0.14 t 值8.0536.3904.57814.067 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組出血部位檢出率、止血成功率、再出血率的比較

研究組的出血部位檢出率、止血成功率分別為90.00%、88.00%，均顯著高于參照組的72.00%、64.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的再出血率為2.00%，顯著低于參照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組出血部位檢出率、止血成功率、再出血率的比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為4.00%、2.00%，均顯著低于參照組的16.00%、14.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，肝硬化的發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢。肝硬化早期較為隱匿，難以引起患者的重視，因此多數(shù)患者就診時(shí)病情已發(fā)展至晚期，嚴(yán)重威脅其生命健康。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥之一，也是致死性并發(fā)癥，通常因食管胃底靜脈長期曲張及管壁薄弱所致。肝硬化失代償期，肝靜脈血液回流受阻明顯，多數(shù)分流至食管靜脈及胃底靜脈，引起食管胃底靜脈曲張，增加其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的死亡率較高，及時(shí)進(jìn)行有效的診治是降低其死亡率的關(guān)鍵[8]。既往的研究表明，肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率約為30% ～70%，而再次出血的發(fā)生率可達(dá)50%[9]。因此，降低患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)對改善其臨床結(jié)局具有重要意義。內(nèi)鏡檢查對于診斷肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血具有重要的意義。目前，臨床上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方式為內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)，可快速發(fā)現(xiàn)出血部位并給予精準(zhǔn)止血，療效較好，但內(nèi)鏡檢查作為一種侵入性操作，在止血的同時(shí)也存在再出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究認(rèn)為，應(yīng)在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者病情穩(wěn)定后再給予內(nèi)鏡檢查，原因在于出血可增加內(nèi)鏡尋找出血點(diǎn)的難度，且內(nèi)鏡檢查本身就可能加重出血[11]。而有的研究則認(rèn)為，應(yīng)在食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)病早期盡快行內(nèi)鏡檢查及治療，早期出血量較少，尋找出血點(diǎn)操作較為簡單，可有效減少出血量，降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組的止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、出血部位檢出率、止血成功率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均優(yōu)于參照組。說明相較于在肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)病12 h 后進(jìn)行內(nèi)鏡診治，在發(fā)病12 h 內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡診治可快速達(dá)到止血的目的，有效減少患者的出血量及輸血量，促進(jìn)其康復(fù)。

綜上所述，在肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)病12 h 內(nèi)行內(nèi)鏡診治的效果好，止血成功率高，有利于降低患者的再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，改善其臨床結(jié)局，且能減少治療費(fèi)用，縮短治療時(shí)間。但由于本試驗(yàn)的研究時(shí)間較短、研究對象均為我院就診人員，因此試驗(yàn)結(jié)果可能存在一定的偏倚，未來將擴(kuò)大研究對象來源及增加研究時(shí)間再次進(jìn)行深入探究。