顱內(nèi)血腫相關(guān)手術(shù)操作編碼探討

張 麗 于 燕 張貝貝

1 西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 陜西西安 710061; 2 西安市第一醫(yī)院 陜西西安 710002

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,各地疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)醫(yī)保付費(fèi)的逐步開(kāi)展,國(guó)際疾病分類(lèi)ICD編碼的準(zhǔn)確性顯得尤為重要[1]。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的繼發(fā)性疾病[2],往往采取手術(shù)的方式予以清除。顱內(nèi)血腫手術(shù)分類(lèi)軸心是血腫部位及手術(shù)術(shù)式,編碼員需掌握顱內(nèi)血腫相關(guān)解剖知識(shí)及常見(jiàn)手術(shù)術(shù)式,才能正確理解手術(shù)內(nèi)在含義,減少對(duì)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的錯(cuò)誤分類(lèi)。

1 顱內(nèi)血腫的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)

1.1 顱內(nèi)血腫的概念

顱內(nèi)血腫有外傷性和非外傷性血腫之分。顱腦損傷后引起顱內(nèi)繼發(fā)性出血,血液聚積在顱腔內(nèi)達(dá)到一定體積(通常幕上出血≥20 mL,幕下出血≥10 mL),形成占位效應(yīng),產(chǎn)生腦組織受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀,稱(chēng)為外傷性顱內(nèi)血腫[3]。除外傷性顱內(nèi)血腫,由于高血壓、腦血管畸形等因素導(dǎo)致腦部血管破裂出血形成的血腫稱(chēng)為自發(fā)性顱內(nèi)血腫。

1.2 顱內(nèi)腦膜的解剖結(jié)構(gòu)

顱骨與腦間有三層膜,由外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜,三層膜合稱(chēng)為腦膜。硬腦膜理論上又分為兩層:外層與顱骨內(nèi)板相貼,又稱(chēng)骨內(nèi)膜;內(nèi)層即腦膜層。蛛網(wǎng)膜是包繞腦的中間層腦膜結(jié)構(gòu),屬于疏松結(jié)締組織,軟腦膜是三層腦膜結(jié)構(gòu)中最內(nèi)側(cè)腦膜,緊貼腦表面并深入腦裂和腦溝的底部[4]。

1.3 顱內(nèi)血腫的分類(lèi)及治療

顱內(nèi)血腫按病因可分為外傷性顱內(nèi)血腫和自發(fā)性顱內(nèi)血腫。外傷性顱內(nèi)血腫主要是由外力因素引起血管破裂所形成的的血腫。自發(fā)性顱內(nèi)血腫最常見(jiàn)的原因是高血壓腦出血,其次是腦血管畸形引起的腦出血。根據(jù)血腫形成的部位不同,可以把顱內(nèi)血腫分為:硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。硬膜外血腫是位于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間的血腫[5]。硬膜下血腫是顱內(nèi)出血聚集在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫。腦內(nèi)血腫有兩種類(lèi)型:淺部血腫多由于挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致,常與硬膜下血腫同時(shí)存在,多位于額極、顳極及其底面。深部血腫系腦深部血管破裂引起,腦表面無(wú)明顯挫裂傷。

早期清除血腫對(duì)患者至關(guān)重要,手術(shù)是清除血腫的主要手段,選取有效手術(shù)方式對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。以往臨床采用傳統(tǒng)開(kāi)顱清除術(shù),該手術(shù)方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多,預(yù)后效果較差,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)被廣泛的應(yīng)用到顱內(nèi)血腫治療中,并且療效顯著[6]。

2 顱內(nèi)血腫的常見(jiàn)手術(shù)術(shù)式及ICD-9-CM-3編碼

2.1 開(kāi)顱血腫清除術(shù)

目前臨床上常用的開(kāi)顱血腫清除術(shù)有傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù),近年來(lái)出現(xiàn)的小骨窗開(kāi)顱手術(shù)就是在傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合顯微技術(shù)而誕生的[7],兩種開(kāi)顱血腫清除術(shù)均可對(duì)患者顱內(nèi)血腫予以有效清除,但相比于大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù),小骨窗手術(shù)減小了開(kāi)顱范圍,可減少患者術(shù)中出血[8],但手術(shù)視野差,尤其是隨著腦內(nèi)深部手術(shù)光線的衰減,肉眼難以尋找出血部位,止血不確切,易遺留殘余血腫,在臨床應(yīng)用中也有一定的限制[9]。開(kāi)顱血腫清除術(shù)根據(jù)血腫部位的不同對(duì)應(yīng)不同的編碼,硬膜外血腫清除術(shù)編碼于01.24,硬膜下血腫清除術(shù)編碼于01.31,腦內(nèi)血腫清除術(shù)編碼于01.39。編碼查找:切開(kāi)(和引流)-血腫部位,即可獲得相應(yīng)的編碼。

2.2 錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)

錐顱穿刺引流是近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù),臨床常用于治療顱內(nèi)硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)腦室的出血或血腫,療效較好[10]。這種術(shù)式是通過(guò)簡(jiǎn)單鉆顱器械與特殊立體定向裝置抽吸血腫,無(wú)須開(kāi)顱即可實(shí)施操作,對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小,利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。該術(shù)式編碼不區(qū)分部位,經(jīng)抽吸去除硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下血腫均編碼01.09。編碼查找:引流-血腫部位——經(jīng)抽吸。

2.3 血腫鉆孔引流術(shù)

這種術(shù)式需切開(kāi)頭皮,顯露顱骨,用乳突牽開(kāi)器將頭皮撐開(kāi),用顱骨鉆鉆出骨孔,用咬骨鉗稍微擴(kuò)大鉆孔,硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫會(huì)同時(shí)伴有硬腦膜的十字切開(kāi),后將引流管順著顱骨置入血腫腔引流血腫[12]。不同部位血腫的鉆孔引流術(shù),對(duì)應(yīng)不同的手術(shù)編碼。顱骨鉆孔引流編碼01.24,硬膜下鉆孔引流編碼01.31,腦室鉆孔引流術(shù)編碼01.39。編碼查找:切開(kāi)(和引流)-血腫部位。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)

近年來(lái),神經(jīng)內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于腦外科疾病的治療中。該術(shù)式在實(shí)施過(guò)程中能夠經(jīng)直徑約1 cm的骨孔入路并將穿刺套管作為手術(shù)通路,行血腫清除操作,不用做骨瓣,對(duì)機(jī)體皮下組織和周邊腦組織的損傷程度較低,因此患者的術(shù)中出血量更低[13]。此外,神經(jīng)內(nèi)鏡能獲得較好的手術(shù)視野,直達(dá)血腫區(qū)域,快速清除血腫且能縮短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)創(chuàng)傷小,能避開(kāi)重要腦功能區(qū),減輕腦組織損傷,不需反復(fù)牽拉,從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)尚存在問(wèn)題,如內(nèi)鏡圖像的立體感和內(nèi)鏡操作技術(shù)的配合等[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡下硬膜外血腫清除術(shù)編碼于01.24,硬膜下血腫清除術(shù)編碼于01.31,腦內(nèi)血腫清除術(shù)編碼于01.39。編碼查找:切開(kāi)(和引流)-血腫部位。同時(shí)可附加01.18神經(jīng)內(nèi)鏡檢查術(shù)表明其是在內(nèi)鏡在完成的。

這幾種術(shù)式不難區(qū)分,錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)不伴有頭皮和腦膜的切開(kāi),血腫鉆孔引流術(shù)伴有頭皮的切開(kāi),硬膜下和腦內(nèi)血腫的鉆孔引流術(shù)同時(shí)伴有腦膜的切開(kāi),神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)是在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下完成的微創(chuàng)手術(shù),這三種手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù),開(kāi)顱血腫清除術(shù)較這三種手術(shù)切口更大,往往需要進(jìn)行人工硬腦膜修補(bǔ)術(shù)或者是骨瓣還納術(shù)。在實(shí)際臨床工作中,這幾種手術(shù)各有利弊,適用于不同的顱內(nèi)血腫患者。

3 編碼思路

顱內(nèi)血腫的手術(shù)操作是根據(jù)出血部位和手術(shù)術(shù)式分類(lèi)的[14]。編碼思路:首先確定手術(shù)的術(shù)式,其次,明確血腫的部位,最后查找編碼并核對(duì)手術(shù)類(lèi)目表。顱內(nèi)血腫手術(shù)操作分類(lèi)見(jiàn)圖1。

圖1 顱內(nèi)血腫手術(shù)分類(lèi)及編碼

4 案例分析

4.1 案例1

手術(shù)記錄摘要:全麻、氣管插管后患者取俯臥位,頭略右偏,對(duì)照頭顱CT頭皮劃線,取右側(cè)顳頂枕部弧形皮瓣約25 cm。順次切開(kāi)頭皮、顳肌及其筋膜,頭皮夾止血,骨膜下剝離皮肌瓣,皮瓣翻向顱底,頭皮拉鉤牽開(kāi)。顱骨鉆孔,鋸開(kāi)骨瓣,見(jiàn)硬膜外暗紅色固態(tài)血腫,沿硬膜銳性分離血腫。仔細(xì)探查骨窗周?chē)?徹底清除血腫。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄后抓取關(guān)鍵字“弧形皮瓣約25 cm”“切開(kāi)頭皮”“顱骨鉆孔”可知其術(shù)式是經(jīng)切開(kāi)、環(huán)鉆的開(kāi)顱血腫清除術(shù),鋸開(kāi)骨瓣后,見(jiàn)硬膜外血腫,可明確血腫的部位,因此,此手術(shù)主要編碼為01.24硬膜外血腫清除術(shù)。編碼查找方法:確定主導(dǎo)詞“切開(kāi)”,查:切開(kāi)(和引流)-顱內(nèi)(硬膜外腔)(硬膜外間隙)01.24,核對(duì)手術(shù)類(lèi)目表,確定手術(shù)編碼。此類(lèi)手術(shù)編碼簡(jiǎn)單,錯(cuò)誤較少。

4.2 案例2

手術(shù)記錄摘要:全麻、氣管插管后,患者取仰臥位。頭右偏,對(duì)照頭顱CT頭皮劃線,自左耳屏前1 cm顴弓處起,取左側(cè)額顳頂部弧形皮瓣約20 cm。順次切開(kāi)頭皮,頭皮夾止血。顱骨鉆孔,銑刀開(kāi)顱,取出骨瓣。骨窗周緣硬膜懸吊,放射狀切開(kāi)硬膜。見(jiàn)硬膜下血腫量約40 mL,清除血凝塊。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄后,由“弧形皮瓣約20 cm”“切開(kāi)頭皮”“顱骨鉆孔”“銑刀開(kāi)顱”可知該手術(shù)術(shù)式為開(kāi)顱血腫清除術(shù),血腫所在的部位位于硬腦膜下,同時(shí)伴有硬膜的切開(kāi),因此手術(shù)編碼為01.31腦膜切開(kāi)伴硬腦膜下腔血腫清除術(shù)。編碼查找方法:確定主導(dǎo)詞“切開(kāi)”,查切開(kāi)(和引流)-顱內(nèi)(硬膜外腔)(硬膜外間隙)——蛛網(wǎng)膜下或硬膜下腔01.31,核對(duì)手術(shù)類(lèi)目表,編碼正確。臨床醫(yī)生往往籠統(tǒng)的寫(xiě)顱內(nèi)血腫清除術(shù),未區(qū)分血腫部位,編碼員沒(méi)有閱讀手術(shù)記錄或?qū)︼B內(nèi)血腫分類(lèi)軸心不明確,導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼至01.24。

4.3 案例3

手術(shù)記錄摘要:患者因頭痛加重入院,CT顯示:左額顳部硬膜外血腫,術(shù)前CT定位,血腫有分離,選擇雙針穿刺。頭頸CTA見(jiàn)血管被血腫推擠,三維重建選擇穿刺點(diǎn)避開(kāi)骨縫。穿刺成功見(jiàn)血性液體噴出,壓力高,輕柔吸收40 mL,頭痛消失。術(shù)后復(fù)查CT顯示:血腫清除[14]。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄,未見(jiàn)切開(kāi)頭皮,可確定手術(shù)術(shù)式為錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù),這種術(shù)式不區(qū)分部位,因此,手術(shù)編碼為01.09顱內(nèi)穿刺引流術(shù)。編碼查找方法:確定主導(dǎo)詞“引流”,查引流-顱內(nèi)腔(硬膜外的)(硬膜外)(切開(kāi))(環(huán)鉆術(shù))——經(jīng)抽吸01.09。同理,硬膜下血腫經(jīng)抽吸亦分類(lèi)于此,編碼查找:引流-顱內(nèi)腔(硬膜外的)(硬膜外)(切開(kāi))(環(huán)鉆術(shù))——蛛網(wǎng)膜下或硬膜下的(切開(kāi))(環(huán)鉆術(shù))———經(jīng)抽吸01.09。臨床醫(yī)生有時(shí)會(huì)將手術(shù)名稱(chēng)錯(cuò)寫(xiě)為“鉆孔引流術(shù)”,與手術(shù)記錄不符,導(dǎo)致編碼的錯(cuò)誤分類(lèi),因此編碼員不能依賴臨床書(shū)寫(xiě)的手術(shù)名稱(chēng),要注意閱讀手術(shù)記錄。

4.4 案例4

手術(shù)記錄摘要:患者局麻,取仰臥位,選右中線旁發(fā)跡內(nèi)2.5 cm定為穿刺點(diǎn),以穿刺點(diǎn)為中心縱行切開(kāi)3 cm,牽開(kāi)器牽開(kāi)。暴露顱骨,鉆孔,顯露硬膜。電凝硬膜血管,十字切開(kāi),腦穿刺針從穿刺點(diǎn)進(jìn)入,沿與矢狀面平行于兩外耳孔連線垂直方向進(jìn)針,有突破感后拔出針芯見(jiàn)血性腦脊液流出,壓力較高,硅膠腦室引流管沿穿刺途徑進(jìn)入見(jiàn)血性腦脊液流出時(shí)再進(jìn)入1 cm,反復(fù)沖洗引流管,直至沖洗液顏色變淡。腦室引流管從切口引出,依次縫合頭皮各層,固定引流管,接引流袋,包扎傷口,手術(shù)結(jié)束。

編碼思路:此處需對(duì)鉆孔引流術(shù)與錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)區(qū)分,鉆孔引流術(shù)伴有頭皮的切開(kāi),清除腦內(nèi)血腫時(shí)同時(shí)伴有腦膜的十字切開(kāi),而錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)不伴有頭皮和腦膜的切開(kāi)。因此,閱讀手術(shù)記錄,可確定手術(shù)術(shù)式為腦室鉆孔引流術(shù),出血部位為腦內(nèi)出血,手術(shù)編碼為腦內(nèi)血腫清除術(shù)01.39。編碼查找方法:確定主導(dǎo)詞“切開(kāi)”,查:切開(kāi)(和引流)-腦的(腦膜)01.39,核對(duì)手術(shù)類(lèi)目表,確定手術(shù)編碼。編碼員不能區(qū)分這兩種術(shù)式往往導(dǎo)致錯(cuò)誤分類(lèi)。

4.5 案例5

手術(shù)記錄摘要:患者入手術(shù)室,行全麻滿意后,取仰臥位。首先標(biāo)線取發(fā)跡內(nèi)2 cm,中線右側(cè)旁開(kāi)2.5 cm為中點(diǎn)。取經(jīng)中點(diǎn)切口長(zhǎng)約3 cm,切開(kāi)頭皮全層電凝止血,磨鉆鉆孔,銑刀開(kāi)顱至直徑約2 cm骨窗,邊緣骨臘封閉止血,見(jiàn)硬膜張力高。懸吊硬膜。尖刀“十”字形切開(kāi)硬膜,硬膜下無(wú)血腫。取穿刺導(dǎo)管,向血腫方向深入達(dá)約8 cm。移入神經(jīng)內(nèi)鏡,內(nèi)鏡下清除血腫量約30 mL,緩慢退出導(dǎo)管,留置腦引流管1根。逐層縫合頭皮,術(shù)閉。

編碼思路:閱讀手術(shù)記錄,此例中血腫清除是在神經(jīng)內(nèi)鏡下引導(dǎo)進(jìn)行的,但仍在開(kāi)顱下完成,硬膜外、硬膜下無(wú)血腫,血腫位于腦內(nèi),因此,手術(shù)編碼仍是01.39腦內(nèi)血腫清除術(shù),查找方法同前,編碼時(shí)可附加編碼01.18神經(jīng)內(nèi)鏡檢查術(shù)用以表明其是在內(nèi)鏡下完成的微創(chuàng)手術(shù)。臨床醫(yī)生有時(shí)會(huì)將手術(shù)名稱(chēng)簡(jiǎn)單的寫(xiě)為“側(cè)腦室外引流術(shù)”,該手術(shù)名稱(chēng)是不規(guī)范的手術(shù)名稱(chēng),未體現(xiàn)手術(shù)術(shù)式,編碼員應(yīng)閱讀手術(shù)記錄,確定手術(shù)術(shù)式,避免錯(cuò)誤編碼。

5 討論

5.1 編碼易錯(cuò)原因分析

5.1.1 臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 ①臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷和手術(shù)操作常見(jiàn)未明確疾病部位、性質(zhì)、手術(shù)術(shù)式等,這將導(dǎo)致編碼較為籠統(tǒng)[15],如臨床醫(yī)師將硬膜下血腫清除術(shù)籠統(tǒng)的寫(xiě)為顱內(nèi)血腫清除術(shù),未區(qū)分血腫所在的部位,如“側(cè)腦室外引流術(shù)”,這種手術(shù)名稱(chēng)未體現(xiàn)手術(shù)術(shù)式。②手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)記錄不一致,手術(shù)名稱(chēng)是“側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)”,而手術(shù)記錄實(shí)際上是錐顱術(shù),并不是腦室鉆孔引流術(shù)[16]。

5.1.2 編碼員過(guò)度依賴計(jì)算機(jī)庫(kù) 編碼員根據(jù)醫(yī)生所寫(xiě)手術(shù)名稱(chēng)在計(jì)算庫(kù)里找名字相似的手術(shù),未把握手術(shù)名稱(chēng)實(shí)際內(nèi)涵,導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。

5.1.3 編碼員對(duì)臨床知識(shí)的缺乏 病案編碼員大多非臨床出身,對(duì)臨床知識(shí)的掌握有限。在對(duì)顱內(nèi)血腫清除術(shù)編碼過(guò)程中,因?qū)︼B腦解剖知識(shí)的缺乏,不了解腦膜的結(jié)構(gòu),無(wú)法區(qū)分硬腦膜外血腫、硬腦膜內(nèi)血腫、腦內(nèi)血腫導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼以及對(duì)顱內(nèi)血腫相關(guān)手術(shù)術(shù)式的內(nèi)涵不理解導(dǎo)致錯(cuò)誤分類(lèi)。

5.1.4 編碼員未養(yǎng)成查閱病歷、勤查工具書(shū)的習(xí)慣[17]患者實(shí)際行硬膜下血腫清除術(shù),臨床醫(yī)師籠統(tǒng)寫(xiě)顱內(nèi)血腫清除術(shù),編碼員未仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄,編碼01.24顱內(nèi)血腫清除術(shù),且未使用工具書(shū)ICD-9-CM-3手術(shù)類(lèi)目表進(jìn)行核對(duì),核對(duì)會(huì)發(fā)現(xiàn)01.31伴有腦膜的切開(kāi),01.24僅是顱骨的切開(kāi),因此編碼01.31是正確的。

5.2 提升編碼質(zhì)量的措施

5.2.1 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn) 電子病歷的正確書(shū)寫(xiě)是病案首頁(yè)編碼準(zhǔn)確性和完整性的基石,定期開(kāi)展面向臨床醫(yī)師規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的培訓(xùn),講解疾病診斷和手術(shù)編碼原則,以及編碼對(duì)于DRGs重要性,引起臨床高度重視[18]。只有電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整,編碼員才能根據(jù)編碼規(guī)則從中提取有效得信息,獲得正確的編碼。

5.2.2 加強(qiáng)編碼員自身能力 編碼員是首頁(yè)編碼的主體,一名合格的編碼員在工作中不能完全依賴病案管理軟件進(jìn)行編碼,遇見(jiàn)定義模糊甚至有歧義的少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病時(shí)要認(rèn)真查找相關(guān)資料,明確疾病致病機(jī)制與臨床表現(xiàn),并能區(qū)分和其相似的疾病[19];編碼員要積極參加院內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn),不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí),提升自身的業(yè)務(wù)能力;編碼員可利用工作之余加強(qiáng)對(duì)臨床知識(shí)的自學(xué),學(xué)習(xí)工作中所需的解剖知識(shí)、外科重要疾病相關(guān)手術(shù)術(shù)式等,加強(qiáng)臨床知識(shí)的儲(chǔ)備,為正確編碼打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

5.2.3 加強(qiáng)編碼員和臨床醫(yī)師的有效溝通 在實(shí)際工作中,編碼遇到困惑的地方,編碼員往往需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,但是由于臨床工作量大,加之早班夜班倒班式上班,導(dǎo)致編碼員很難實(shí)現(xiàn)與臨床醫(yī)師的有效溝通。建議病案室可與臨床科室協(xié)商,定期組織編碼討論會(huì),由編碼員匯總在編碼過(guò)程中臨床書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題以及遇到的難題,與臨床醫(yī)師一起探討學(xué)習(xí),共同促進(jìn),提升編碼的正確率。同時(shí)可建立科室編碼討論微信群,編碼員在編碼過(guò)程中遇到難點(diǎn)與疑點(diǎn),可發(fā)至微信群,方便隨時(shí)溝通。

5.2.4 加強(qiáng)對(duì)編碼的質(zhì)控 科內(nèi)制定相關(guān)的質(zhì)控管理體系,建立健全編碼員考核評(píng)價(jià)制度[20];同時(shí)每月定期隨機(jī)抽取定量病歷進(jìn)行編碼質(zhì)控,自查及互查編碼,匯總編碼過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,分析原因,提出改進(jìn)措施,減少同類(lèi)錯(cuò)誤的再次發(fā)生。

5.2.5 加強(qiáng)醫(yī)院信息化的建設(shè) 在病案管理系統(tǒng)中可嵌入編碼規(guī)則,對(duì)編碼進(jìn)行實(shí)時(shí)校驗(yàn),編碼員可參考校驗(yàn)信息,對(duì)編碼病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)的調(diào)整,在一定程度上提升編碼正確率。

綜上所述,臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě),準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)操作名稱(chēng),編碼員不斷加強(qiáng)自身臨床知識(shí)的學(xué)習(xí),正確理解每個(gè)手術(shù)名稱(chēng)的實(shí)際內(nèi)涵,積極有效地與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,減少對(duì)計(jì)算機(jī)編碼庫(kù)的依賴,科室建立健全編碼員考核評(píng)價(jià)制度,醫(yī)院加強(qiáng)病案信息化的建設(shè),將會(huì)促進(jìn)編碼正確率的提高,提升病案首頁(yè)質(zhì)量。