公立醫(yī)院病案首頁主要診斷編碼正確率影響因素分析

楊松航 劉新奎 田慶豐 尚小平 楊林朋 和小女

1 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450000; 2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

近年來,國家高度重視以質(zhì)量數(shù)據(jù)為抓手進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作,病案首頁疾病診斷編碼是其非常重要的數(shù)據(jù)來源[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化,醫(yī)保支付向以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革已成為趨勢(shì),疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRG)付費(fèi)和按病種分值(big data diagnosis-intervention packet,DIP)付費(fèi)的順利推行均依賴于病案首頁編碼質(zhì)量。病案首頁編碼工作是疾病編碼工作最重要的部分,高質(zhì)量的疾病編碼應(yīng)兼?zhèn)錅?zhǔn)確性和完整性[2-3]。主要診斷編碼信息錯(cuò)誤會(huì)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)給付結(jié)果和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)結(jié)果,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不良影響[4]。編碼員作為編碼的審核者、病案首頁質(zhì)量的把關(guān)人員,對(duì)病案首頁質(zhì)量的高低起著極其重要的作用[5]。本研究基于此,對(duì)河南省2020年參與公立醫(yī)院績(jī)效考核的二級(jí)以上公立醫(yī)院的病案科基本情況、編碼員現(xiàn)狀和病案首頁主要診斷編碼正確率進(jìn)行調(diào)查,探究影響病案首頁主要診斷編碼正確率的影響因素,分析當(dāng)前存在的問題并提出合理化建議,為改善病案首頁編碼質(zhì)量,提高病案管理水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及資料來源

對(duì)河南省參與2020年公立醫(yī)院績(jī)效考核的二級(jí)及以上公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,共發(fā)放312份調(diào)查問卷,回收有效問卷304份,有效回收率為97.44%。通過調(diào)查問卷收集各醫(yī)院基本信息、病案科基本情況和編碼員配置狀況,并要求醫(yī)院隨機(jī)抽取2020年11月出院的200份病案導(dǎo)出其首頁數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查工具和方法

編碼員現(xiàn)狀調(diào)查指標(biāo)是根據(jù)河南省病案工作的實(shí)際情況,制定的《河南省公立醫(yī)院編碼員現(xiàn)狀調(diào)查問卷》,調(diào)查內(nèi)容主要包括醫(yī)院基本情況、病案科編碼員的配置狀況及工作負(fù)擔(dān)、編碼員的專業(yè)背景、最高學(xué)歷和技術(shù)職稱水平情況;病案主要診斷編碼正確率調(diào)查采用的調(diào)查指標(biāo)是參照《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)2020年》的要求計(jì)算,要求各醫(yī)院將隨機(jī)抽取的200份病案依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10》和《國際疾病分類手術(shù)和操作編碼ICD-9》自查并統(tǒng)計(jì)病案首頁其主要診斷編碼正確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究運(yùn)用SPSS 26.0對(duì)304家公立醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用百分比和頻數(shù)對(duì)進(jìn)行描述,計(jì)量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述。利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行影響主要診斷編碼正確率的單因素分析,用因子分析進(jìn)行降維消除各因素多重共線性的影響,并利用多元線性回歸分析探究影響主要診斷編碼正確率的因素。為方便統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)分類變量進(jìn)行賦值,見表1。

表1 分類變量賦值情況

2 結(jié)果

2.1 304家醫(yī)院基本調(diào)查情況

本次調(diào)查的304家醫(yī)院包括二級(jí)醫(yī)院233家,三級(jí)醫(yī)院71家,其中綜合性醫(yī)院242家,?？漆t(yī)院62家;調(diào)查對(duì)象中包括19家省直屬醫(yī)院,116家地市屬醫(yī)院和169家縣(區(qū))屬醫(yī)院;304家醫(yī)院中有192家醫(yī)院病案科首頁質(zhì)控方式分布以人工質(zhì)控為主,占63.16%;從病案科業(yè)務(wù)范圍來看,大部分醫(yī)院病案科都開展了編碼、質(zhì)控、供應(yīng)、歸檔、統(tǒng)計(jì)、復(fù)印工作,開展掃描工作的醫(yī)院占比31.91%,開展隨訪工作的病案科較少,僅占比8.22%;從編碼員配置現(xiàn)狀來看,調(diào)查對(duì)象中編碼員小于3人的醫(yī)院占比54.93%,編碼員人數(shù)大于9人的僅占比2.63%;73家醫(yī)院的編碼員與實(shí)際開放床位數(shù)比為1 ∶200～299個(gè),占比24.01%。

2.2 主要診斷編碼正確率的單因素分析

將各指標(biāo)納入主要診斷編碼正確率的單因素分析,進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析(不滿足方差齊性檢驗(yàn)的采用韋爾奇檢驗(yàn))。本研究調(diào)查的304家公立醫(yī)院中,三級(jí)醫(yī)院的主要診斷編碼正確率為85.23%,高于二級(jí)醫(yī)院的83.94%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院的主要診斷編碼正確率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,專科醫(yī)院的主要診斷編碼正確率為86.84%,高于綜合醫(yī)院的83.58%;按照不同隸屬關(guān)系比較,省直屬、地市屬和縣(區(qū))屬的醫(yī)院之間的主要診斷編碼正確率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,省直屬醫(yī)院的正確率最高,達(dá)到了87.47%,縣區(qū)屬最低為83.07%;不同的編碼員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)和編碼員與實(shí)際開放床位數(shù)比的醫(yī)院的主要診斷編碼正確率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;醫(yī)院編碼員總?cè)藬?shù),不同專業(yè)、不同學(xué)歷以及不同職稱等級(jí)的編碼員人數(shù)的醫(yī)院編碼正確率之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;采取不同病案首頁質(zhì)控方式、開展不同病案類型編碼、以及病案科是否開展掃描、編碼、供應(yīng)、統(tǒng)計(jì)、隨訪、質(zhì)控、歸檔和復(fù)印工作的醫(yī)院主要診斷編碼正確率之間均無顯著差異,見表2。

2.3 主要診斷編碼正確率的主成分因子分析

結(jié)合單因素分析結(jié)果和指標(biāo)的實(shí)際意義保留可能的主要診斷編碼正確率影響因素,且考慮到編碼員的數(shù)量、專業(yè)、學(xué)歷和職稱分布也可能為影響因素,因此將它們均納入多重線性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各個(gè)指標(biāo)之間存在多重共線性,故考慮運(yùn)用因子分析進(jìn)行降維。將各指標(biāo)納入KMO和巴特利特檢驗(yàn)后,結(jié)果顯示KMO系數(shù)0.701>0.7,且巴特利特球性度檢驗(yàn)結(jié)果P<0.000 1,表明指標(biāo)之間存在相關(guān)關(guān)系,適合進(jìn)行因子分析。首先采用主成分分析法提取因子,為突出原始指標(biāo)與公因子的關(guān)系,采用凱撒正態(tài)化最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn),得到旋轉(zhuǎn)后得到7個(gè)特征值>1的因子,且累計(jì)積方差貢獻(xiàn)值為69.26%,各指標(biāo)共同度均>0.4,各因子載荷值及共同度見表3。然后參考各因子實(shí)際意義并根據(jù)各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的因子載荷最大值(>0.4)提取公因子,因子1命名為編碼人員配置,包括編碼員人數(shù)、最高學(xué)歷為本科以及上人數(shù)、職稱水平為中級(jí)及以上人數(shù)、醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人數(shù)、衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)管理專業(yè)人數(shù);因子2命名為編碼員工作負(fù)擔(dān),包括實(shí)際開放床位數(shù)與編碼員數(shù)比和編碼員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù);因子3命名為醫(yī)院類別,包括醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院類型和隸屬關(guān)系;因子4命名為病案編碼、統(tǒng)計(jì)和供應(yīng)工作,即病案科是否開展病案編碼、統(tǒng)計(jì)和供應(yīng)工作;因子5命名為病案科對(duì)外業(yè)務(wù),包括病案復(fù)印和隨訪工作;因子6命名為病案歸檔和質(zhì)控工作,即病案科編碼和質(zhì)控工作開展?fàn)顩r,因子7命名為病案科編碼病案類型,見表3。

表2 主要診斷編碼正確率的單因素分析

表3 主要診斷編碼準(zhǔn)確率影響因素旋轉(zhuǎn)后因子載荷系數(shù)

2.4 主要診斷編碼正確率的多重線性回歸分析

以主要診斷編碼正確率為因變量,將降維后得到的7個(gè)因子的因子得分值作為自變量納入多重線性回歸分析模型,得到調(diào)整后R2=0.522,并且F=48.214,P<0.000 1,表明回歸方程有意義。結(jié)果顯示,編碼人員配置、編碼員工作負(fù)擔(dān)和醫(yī)院類別對(duì)主要診斷編碼正確率的影響具有顯著性(P<0.05),病案科對(duì)外業(yè)務(wù)、病案科編碼病案類型、病案編碼、統(tǒng)計(jì)和供應(yīng)工作和病案歸檔和質(zhì)控工作不屬于影響主要診斷編碼正確率的顯著因素,表明不同等級(jí)、類型和隸屬關(guān)系的醫(yī)院之間的編碼正確率存在顯著性差異,病案編碼人員數(shù)量和編碼人員的整體素質(zhì)也會(huì)影響主要診斷編碼正確率,編碼員工作負(fù)擔(dān)的增加會(huì)對(duì)主要診斷編碼正確率產(chǎn)生消極影響,見表4。

表4 主要診斷編碼正確率的多重共線性回歸分析

3 討論及建議

3.1 完善病案管理人員合理配置

本研究發(fā)現(xiàn),河南省二級(jí)及以上公立醫(yī)院編碼員病案編碼人手不足,與床位配比不合理,且編碼員工作負(fù)擔(dān)較重。國外發(fā)達(dá)國家的編碼員與床位比是1 ∶10～20[6],本研究?jī)H有26家醫(yī)院編碼員與床位比大于1 ∶100,有34.54%的醫(yī)院編碼員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)達(dá)到了1 000份及以上。根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果,可以發(fā)現(xiàn)增加編碼人員的數(shù)量,減輕編碼員的工作負(fù)擔(dān)能夠有效增加主要診斷編碼正確率。雖然病案管理工作的地位日益提升,但在醫(yī)院對(duì)病案工作的重視程度仍不夠,許多醫(yī)院的病案科仍處于被邊緣化的位置。病案管理質(zhì)量作為衡量醫(yī)院整體管理水平的重要參考,在被逐步認(rèn)識(shí)其重要性的情況下,也要正視病案管理工作的復(fù)雜性和專業(yè)性,重視病案編碼工作對(duì)提高醫(yī)療安全質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的重要性,廣泛吸納人才。應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際工作量和工作強(qiáng)度配置病案管理人員,保證病案編碼工作高效優(yōu)質(zhì)地開展,同時(shí)可以按照醫(yī)院不同的科室進(jìn)行崗位劃分,實(shí)施科室負(fù)責(zé)制和崗位輪轉(zhuǎn)機(jī)制,提高編碼員綜合編碼水平[7]。

3.2 加強(qiáng)編碼人員人才隊(duì)伍建設(shè)

合理的編碼人才隊(duì)伍建設(shè)對(duì)提升病案編碼質(zhì)量產(chǎn)生非常關(guān)鍵的影響。本研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)和衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)管理專業(yè)人數(shù)的增加對(duì)提升主要診斷編碼正確率具有正向效應(yīng)。國際疾病分類代碼具有一整套復(fù)雜繁瑣且嚴(yán)格的匹配體系,因此病案編碼工作是一項(xiàng)集專業(yè)性與經(jīng)驗(yàn)性于一身的特殊工作[8]。病案編碼工作的特殊性則要求編碼員不僅要掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和疾病的發(fā)展過程,還應(yīng)當(dāng)熟知各類疾病編碼的復(fù)雜規(guī)則,同時(shí)兼?zhèn)淞己玫募?xì)節(jié)把控和分析能力[9-10]。但實(shí)際上許多編碼員在學(xué)歷教育階段未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過病案編碼知識(shí),專業(yè)能力的局限和經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)使得編碼員往往不能勝任病案編碼這一專業(yè)性很強(qiáng)的工作。本研究還發(fā)現(xiàn),高學(xué)歷編碼人員數(shù)量增加會(huì)對(duì)主要診斷編碼正確率產(chǎn)生積極影響,但仍有相當(dāng)一部分編碼員的學(xué)歷為大專及以下學(xué)歷,碩士及以上學(xué)歷的編碼員稀缺,尤其在二級(jí)醫(yī)院、縣(區(qū))屬醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高對(duì)高學(xué)歷衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)管理專業(yè)技術(shù)人才的吸引力度,加大資金投入,優(yōu)化人員薪資待遇,同時(shí)也要完善人才培養(yǎng)機(jī)制,著眼于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)利益,為編碼人員設(shè)立合理的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃,創(chuàng)造施展才能的機(jī)會(huì),還要注重醫(yī)院文化的建設(shè),營(yíng)造良好的工作氛圍,讓編碼員獲得歸屬感。

3.3 拓寬編碼人員技術(shù)職稱評(píng)定渠道

本研究發(fā)現(xiàn),初級(jí)及無技術(shù)職稱編碼員占大多數(shù),高級(jí)技術(shù)職稱的編碼員占比較低。病案科人員在職稱晉升方面確實(shí)存在一定困難,首先是因?yàn)椴“缚迫藛T多為醫(yī)學(xué)和其他專業(yè)轉(zhuǎn)崗而來,多數(shù)人在職稱方面優(yōu)先考慮的是與自身教育背景相關(guān)的職稱路徑以便盡快通過晉級(jí)考試[11]。但他們與長(zhǎng)期從事該專業(yè)工作的人相比較缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),并且最高學(xué)歷、科研成果和獎(jiǎng)項(xiàng)也會(huì)對(duì)編碼員職稱評(píng)定產(chǎn)生限制,往往導(dǎo)致很多從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)的編碼員停滯在中級(jí)技術(shù)職稱,無法順利晉升高級(jí)技術(shù)職稱。職稱評(píng)審為專業(yè)技術(shù)人員的職稱管理,職業(yè)生涯規(guī)劃等提供重要支撐,也對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生不可替代的作用[12-13]。應(yīng)當(dāng)合理放寬編碼人員的技術(shù)職稱評(píng)定限制,適當(dāng)降低高級(jí)技術(shù)職稱評(píng)定門檻,為病案編碼員提供更多機(jī)會(huì),能夠調(diào)動(dòng)編碼員的工作積極性,也能為病案編碼崗位吸引更多優(yōu)質(zhì)人才,有利于優(yōu)化人員結(jié)構(gòu),為病案科的長(zhǎng)久發(fā)展提供了保障。

3.4 重視編碼人員工作能力的提升

編碼疾病分類編碼是病案信息統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ),編碼的正確與否直接關(guān)系到醫(yī)院管理信息的準(zhǔn)確性[14]。提高主要診斷編碼正確率,應(yīng)當(dāng)為編碼人員創(chuàng)造廣泛的繼續(xù)教育機(jī)會(huì),提供更加豐富、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、實(shí)用性強(qiáng)的教學(xué)資源,充分調(diào)動(dòng)編碼員的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性,鼓勵(lì)他們通過參加職業(yè)培訓(xùn),與業(yè)界專家進(jìn)行面對(duì)面的學(xué)習(xí)交流。編碼員的技能水平是保證病案信息工作質(zhì)量的一個(gè)重要因素,編碼員缺乏國際疾病分類和醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)電子編碼庫的過度依賴,容易導(dǎo)致漏編、錯(cuò)編等不準(zhǔn)確編碼的發(fā)生,編碼質(zhì)量缺少有效監(jiān)管,難以保證編碼的準(zhǔn)確性[15-16]。編碼員要彌補(bǔ)自身在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)上的欠缺,從工作中發(fā)現(xiàn)問題并總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷強(qiáng)化專業(yè)技能,提高解決問題的能力。此外,沒有臨床正確完整的書寫作為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),就無法充分發(fā)揮編碼員的關(guān)鍵作用,應(yīng)當(dāng)完善病案科與臨床科室的雙向反饋機(jī)制,遇到問題及時(shí)討論,確保編碼員與臨床醫(yī)師之間能得到及時(shí)、有效的溝通,提升病案整體質(zhì)量[17-19]。要根據(jù)編碼工作性質(zhì)和特點(diǎn),獎(jiǎng)勵(lì)相應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制,對(duì)編碼員的工作質(zhì)量進(jìn)行定期考核,并且設(shè)立切實(shí)可行的獎(jiǎng)懲措施[20],督促編碼人員分析工作中的紕漏,避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)出現(xiàn),保證病案編碼的完整性和準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

病案首頁編碼質(zhì)量直接關(guān)系著病案首頁數(shù)據(jù)乃至全部病案信息的有效性,編碼正確與否影響著醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估、醫(yī)療資源的分配以及病案信息的利用,編碼數(shù)據(jù)也是醫(yī)保付費(fèi)的關(guān)鍵依據(jù)之一[21-22]。為了適應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要,深化醫(yī)保支付方式改革,應(yīng)當(dāng)把提升主要診斷編碼正確率作為醫(yī)院提升病案管理質(zhì)量的重要抓手。醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)院面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn),而病案編碼的復(fù)雜性也要求醫(yī)院提升對(duì)病案管理工作的重視程度[23]。應(yīng)當(dāng)結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際情況,優(yōu)化編碼人員配置,合理分配工作,同時(shí)注重專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè),培養(yǎng)編碼員的工作能力。本研究所得到的數(shù)據(jù)客觀真實(shí),反映了河南省二級(jí)及以上公立醫(yī)院的實(shí)際情況,但仍然存在一些需要改進(jìn)的問題,本研究的調(diào)查對(duì)象并未涵蓋河南省所有公立醫(yī)院,也未涉及到對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的調(diào)查研究,調(diào)查對(duì)象的類型不夠廣泛和豐富。因此,在后續(xù)的研究中,將會(huì)對(duì)這些問題進(jìn)行完善,保證研究過程的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué),研究結(jié)果能更好地反映真實(shí)狀況。