單病種質(zhì)量管理模式的構(gòu)建與能力提升

李岳霖 高夢(mèng)陽(yáng) 張武軍 宋 凡 龍思哲 黃 茹

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

單病種質(zhì)量管理與控制是以病種為管理單元,通過(guò)構(gòu)建基于病種診療全過(guò)程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理,以規(guī)范臨床診療行為、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理方法[1]。我國(guó)自2009年起開(kāi)始利用單病種進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量管理,直至2020年,國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》[2],正式開(kāi)啟了在全國(guó)范圍內(nèi)以單病種(術(shù)種)為維度進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)的歷程。利用單病種管理手段使國(guó)家對(duì)醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量的同質(zhì)化管理成為可能,通過(guò)運(yùn)用單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、地區(qū)之間的橫向比較,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以在更廣范圍和更深內(nèi)涵上直觀地掌握自身管理情況,從而不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理能力。

然而,過(guò)程質(zhì)量信息遠(yuǎn)比結(jié)構(gòu)或結(jié)果質(zhì)量信息更多且復(fù)雜,加諸信息化發(fā)展水平的限制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)新形勢(shì)下單病種質(zhì)量管理政策仍面臨諸多挑戰(zhàn)。本文探討了一種基于單病種綜合管理平臺(tái)的單病種質(zhì)量管理體系新模式,以期為推動(dòng)醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量的同質(zhì)化管理與評(píng)價(jià)提供參考。

1 單病種質(zhì)量管理現(xiàn)狀

1.1 監(jiān)測(cè)病種維度不斷擴(kuò)展深入

單病種質(zhì)量管理工作啟動(dòng)于原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2008—2009年發(fā)布的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案,而后在2009—2012年期間先后印發(fā)了三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo),涉及急性心肌梗死、成人肺炎、腦梗死等11個(gè)常見(jiàn)病種[1]。2019年,國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》,將單病種質(zhì)量控制納入考核體系,重點(diǎn)關(guān)注10個(gè)單病種的關(guān)鍵結(jié)果指標(biāo)。2020年,國(guó)家衛(wèi)健委進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理,在修訂原有病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)基礎(chǔ)上將病種管理范圍擴(kuò)大至51個(gè),并于2022年5月擴(kuò)展至58個(gè),共涉及7 000余個(gè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)。國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》,單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標(biāo)也作為獨(dú)立章節(jié)成為其重要組成部分?？梢?jiàn),高質(zhì)量發(fā)展背景下國(guó)家對(duì)單病種質(zhì)量管理工作的要求在縱向、橫向兩個(gè)維度不斷深入,監(jiān)測(cè)病種范圍不斷擴(kuò)大,且監(jiān)測(cè)重點(diǎn)從結(jié)果指標(biāo)前移至過(guò)程指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若缺乏有力的單病種管理抓手,將無(wú)法適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)療管理的需求。

1.2 數(shù)據(jù)采集涉及信息系統(tǒng)龐雜

單病種采集的數(shù)據(jù)集涉及維度繁多,包括患者基本信息、病情評(píng)估、疾病診斷、手術(shù)資料、用藥輸血、檢查檢驗(yàn)、并發(fā)癥、住院費(fèi)用、健康宣教、服務(wù)評(píng)價(jià)等,不同的數(shù)據(jù)集需要對(duì)接HIS、EMR、LIS、PACS、病案首頁(yè)、病理、輸血、護(hù)理、手麻、重癥、血透、隨訪等10多個(gè)信息系統(tǒng)[3]。若信息系統(tǒng)無(wú)法自動(dòng)提取結(jié)構(gòu)化信息,醫(yī)務(wù)人員在填報(bào)時(shí)則需要不斷切換系統(tǒng),操作過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力,效率較低[4]?？梢?jiàn),單病種數(shù)據(jù)采集對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化和互聯(lián)互通水平提出了極大挑戰(zhàn)。

1.3 環(huán)節(jié)指標(biāo)數(shù)據(jù)質(zhì)控監(jiān)管困難

單病種管理重視過(guò)程指標(biāo)的質(zhì)量控制,而過(guò)程質(zhì)量信息的獲取與評(píng)價(jià)往往更為復(fù)雜。以腦梗死(STK)病種為例,過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:入院時(shí)神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)估率、發(fā)病24 h內(nèi)患者急診就診30 min內(nèi)頭顱CT影像學(xué)檢查與臨床實(shí)驗(yàn)室檢查完成率、發(fā)病4.5 h內(nèi)患者靜脈溶栓率、入院48 h內(nèi)抗血小板藥物治療率和住院期間他汀類(lèi)藥物治療率等[5-6]?？梢?jiàn),仍以事后管理與評(píng)價(jià)為主的方式已不能滿(mǎn)足單病種管理需要,醫(yī)療機(jī)構(gòu)需更加注重臨床診療的環(huán)節(jié)質(zhì)量,明確單病種診療過(guò)程節(jié)點(diǎn),不斷完善工作流程與規(guī)范,同時(shí)探索數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證流程,關(guān)注數(shù)據(jù)可信度的溯源評(píng)價(jià)。

1.4 缺乏同質(zhì)化管理的有力手段

任何單病種的診治過(guò)程都不是單一環(huán)節(jié),而是需要相關(guān)部門(mén)與人員的密切協(xié)作和配合,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)落實(shí)單病種同質(zhì)化管理尚缺乏有力抓手[7]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需打破學(xué)科壁壘,建立以病種為核心的診療服務(wù)流程與規(guī)范,同步完善指標(biāo)體系協(xié)同機(jī)制。其次,注重單病種質(zhì)量數(shù)據(jù)管理,建立數(shù)據(jù)管理制度和數(shù)據(jù)分析、應(yīng)用、評(píng)價(jià)與雙向反饋長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí),善用個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)方法,對(duì)存在問(wèn)題開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)[8]。從而實(shí)現(xiàn)無(wú)論患者在哪個(gè)科室,均可實(shí)行同質(zhì)化管理與客觀評(píng)價(jià)。

2 單病種質(zhì)量管理體系構(gòu)建與應(yīng)用

2.1 完善單病種管理組織架構(gòu)

醫(yī)院成立院、科兩級(jí)單病種質(zhì)量管理與控制工作管理體系,院級(jí)設(shè)有單病種質(zhì)量管理委員會(huì),院長(zhǎng)和醫(yī)療分管副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng);臨床科室成立科室單病種質(zhì)量管理工作小組,科主任擔(dān)任組長(zhǎng),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院統(tǒng)一部署、院科層級(jí)管理,為單病種組織管理提供有力的架構(gòu)支撐。

2.2 完善單病種管理評(píng)價(jià)體系

醫(yī)院緊跟國(guó)家政策要求,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,將單病種質(zhì)量控制作為重要指標(biāo)納入醫(yī)療組、科室績(jī)效考核及年度評(píng)優(yōu)體系,制訂《單病種質(zhì)量管理與控制工作實(shí)施細(xì)則》《科室質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《業(yè)務(wù)科室目標(biāo)管理考核指標(biāo)及目標(biāo)》等規(guī)章制度文件。定期開(kāi)展單病種統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)次均費(fèi)用、平均住院日、病死率較高及診療過(guò)程不規(guī)范等情況進(jìn)行問(wèn)題反饋、原因分析、監(jiān)督改進(jìn),建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制,形成可追溯閉環(huán)。

2.3 搭建單病種綜合管理平臺(tái)

2.3.1 夯實(shí)臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)基礎(chǔ) 醫(yī)院以開(kāi)展互聯(lián)互通成熟度標(biāo)準(zhǔn)符合性測(cè)評(píng)、電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)測(cè)評(píng)等為契機(jī),加快醫(yī)院信息系統(tǒng)改造和交互平臺(tái)化建設(shè),尤其注重單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)及多種評(píng)估表單與電子病歷結(jié)構(gòu)化的有機(jī)結(jié)合,逐步實(shí)現(xiàn)單病種數(shù)據(jù)的全量整合和互聯(lián)互通。同時(shí),醫(yī)院加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的治理,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、可獲得性與集成高效性,為單病種質(zhì)量的監(jiān)測(cè)提供有力支持,為單病種信息數(shù)據(jù)的共享、分析與應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[9]。

2.3.2 實(shí)現(xiàn)填報(bào)數(shù)據(jù)智能采集 醫(yī)院通過(guò)建立單病種管理系統(tǒng),將數(shù)據(jù)接口安裝在數(shù)據(jù)集成服務(wù)器,實(shí)現(xiàn)大部分?jǐn)?shù)據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)采集,再結(jié)合專(zhuān)科個(gè)性化默認(rèn)值設(shè)置及人工填報(bào)修改,提升填報(bào)效率;對(duì)符合上報(bào)要求的單病種,系統(tǒng)定期發(fā)送短信提醒科室負(fù)責(zé)人上報(bào),提升填報(bào)及時(shí)性;同時(shí),系統(tǒng)可根據(jù)國(guó)家政策對(duì)病種上報(bào)、排除條件與優(yōu)先順序進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù),提升填報(bào)彈性。

2.3.3 優(yōu)化統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)警功能 單病種管理系統(tǒng)可根據(jù)上報(bào)數(shù)據(jù)情況自動(dòng)提取和統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)的歷史基線情況,形成參考值及預(yù)警閾值,幫助管理者制定下一步管理目標(biāo)和提出持續(xù)改進(jìn)建議;定期掃描系統(tǒng)各數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)項(xiàng),對(duì)劣于預(yù)警閥值的監(jiān)測(cè)結(jié)果生成預(yù)警代碼,自動(dòng)向管理者發(fā)送預(yù)警信息;此外,電子病歷系統(tǒng)也接入了關(guān)于單病種住院日與費(fèi)用的實(shí)時(shí)預(yù)警提示。以此持續(xù)完善以病種為核心的臨床診療流程管理,優(yōu)化病種收治效益,推動(dòng)醫(yī)院專(zhuān)科能力建設(shè)。

2.4 優(yōu)化單病種管理業(yè)務(wù)流程

2.4.1 單病種上報(bào)形成可追溯閉環(huán) 患者出院后,系統(tǒng)根據(jù)三級(jí)醫(yī)師信息將單病種病例自動(dòng)分配到臨床科室醫(yī)療組賬號(hào)中待填報(bào),各臨床科室還設(shè)置了公共賬號(hào)用于科內(nèi)初審,質(zhì)量控制科作為全院?jiǎn)尾》N數(shù)據(jù)上報(bào)出口,進(jìn)行最終把關(guān)審核。此外,對(duì)于系統(tǒng)自動(dòng)提取的病例,可能存在由于某些主觀因素?zé)o需上報(bào)情況,如參與臨床藥物與器械試驗(yàn)、到達(dá)醫(yī)院前已經(jīng)被確認(rèn)采取安慰治療或姑息治療等,系統(tǒng)也設(shè)計(jì)了相應(yīng)的閉環(huán)工作流程對(duì)此類(lèi)病例進(jìn)行剔除。整個(gè)填報(bào)、審核、剔除流程系統(tǒng)均留存可追溯記錄,完整工作流程見(jiàn)圖1。

圖1 單病種病例填報(bào)、審核、剔除閉環(huán)流程

2.4.2 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)關(guān)口前移 醫(yī)院整合單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng),匯集各專(zhuān)科核心監(jiān)測(cè)指標(biāo),在臨床診療過(guò)程的各個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和提醒,推動(dòng)單病種管理從事后到事中、事前管理的重大轉(zhuǎn)變,如預(yù)防性與治療性抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)的監(jiān)控、術(shù)前與術(shù)后實(shí)施深靜脈血栓評(píng)估與預(yù)防的提醒、耗材與藥品等費(fèi)用超額的提示,以及其他邏輯核查等[10]。醫(yī)院管理者可對(duì)單病種診療的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)單病種診療全過(guò)程智慧管理。

2.5 開(kāi)展單病種常態(tài)培訓(xùn)服務(wù)

醫(yī)院通過(guò)指導(dǎo)臨床科室運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具對(duì)單病種質(zhì)控指標(biāo)開(kāi)展循證管理,“用數(shù)據(jù)決策,用數(shù)據(jù)創(chuàng)新”,促進(jìn)臨床診療規(guī)范落實(shí)和科學(xué)化、精細(xì)化管理水平提升。同時(shí)針對(duì)臨床科室重視程度不足、系統(tǒng)操作不熟悉等問(wèn)題,定期對(duì)其進(jìn)行“一科一課”的常態(tài)化培訓(xùn),形成全院重視、全員參與、科學(xué)高效的質(zhì)量管理文化。

3 單病種質(zhì)量管理實(shí)施成效

3.1 構(gòu)建了單病種質(zhì)量管理體系新模式

醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理體系將完善的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系與高效的單病種上報(bào)管理系統(tǒng)、智能的綜合評(píng)價(jià)和輔助決策支持系統(tǒng)以及共享的開(kāi)放式遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)相結(jié)合,構(gòu)建了單病種綜合管理新模式。通過(guò)搭建多種單病種管理平臺(tái)綜合治理,利用信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、反饋單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng),醫(yī)院逐步提升單病種環(huán)節(jié)管理水平,滿(mǎn)足評(píng)價(jià)指標(biāo)的“及時(shí)性”要求,并有效控制住院日與費(fèi)用。同時(shí),通過(guò)對(duì)臨床科室自查分析的培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)臨床診療工作全流程的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。

3.2 提升了單病種數(shù)據(jù)填報(bào)新效能

單病種數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和自動(dòng)采集打破了系統(tǒng)間的壁壘,結(jié)合專(zhuān)科個(gè)性化默認(rèn)值設(shè)置,極大縮減了臨床醫(yī)師病例識(shí)別、系統(tǒng)間切換與數(shù)據(jù)填報(bào)的時(shí)間(填報(bào)每個(gè)病例平均時(shí)長(zhǎng)約5 min),上報(bào)率和準(zhǔn)確率明顯提升,也使醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種管理工作的滿(mǎn)意度提升至90%以上。應(yīng)用單病種系統(tǒng)及設(shè)置默認(rèn)值前后部分病種上報(bào)方式比較見(jiàn)表1,上報(bào)率(為期5個(gè)月)比較見(jiàn)表2。

表1 應(yīng)用單病種系統(tǒng)及設(shè)置默認(rèn)值前后上報(bào)方式比較

表2 應(yīng)用單病種系統(tǒng)設(shè)置及默認(rèn)值前后上報(bào)情況比較 n(%)

3.3 邁入了單病種診療能力新階梯

病種(術(shù)種)分別以慢性阻塞性肺疾病(COPD)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)為例,2019—2021年COPD平均住院日由8.90 d降至7.60 d,死亡率由1.05%降至0.00%,次均西藥費(fèi)由7 784.70元降至6 427.51元,藥占比由27.82%降至21.39%;TKR平均住院日由11.80 d降至10.20 d,死亡率由0.26%降至0.00%,次均西藥費(fèi)由4 714.28元降至3 310.71元,藥占比由5.45%降至3.54%。數(shù)據(jù)表明,醫(yī)院病種診療的效率、質(zhì)量、預(yù)后等指標(biāo)顯著改善,單病種診治能力進(jìn)一步提升。

4 總結(jié)與展望

醫(yī)院以臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ) ,以單病種綜合智能管理平臺(tái)為依托,以質(zhì)量評(píng)價(jià)體系為抓手,使單病種診療質(zhì)量、管理水平與專(zhuān)科輻射能力均得到顯著提升。與此同時(shí),尚存在問(wèn)題需要進(jìn)一步完善。首先,目前仍有約14%～48%的監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)未能自動(dòng)采集,未來(lái)將與電子病歷結(jié)構(gòu)化進(jìn)一步完善相結(jié)合,持續(xù)提升數(shù)據(jù)提取與對(duì)接效率[11]。其次,國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)未完全納入臨床診療過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),未來(lái)將把單病種質(zhì)量管理與臨床路徑相結(jié)合,持續(xù)完善更精細(xì)化的監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)、數(shù)據(jù)載體、獲取方式等內(nèi)容[12-14]。第三,區(qū)域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理、信息化建設(shè)水平參差不齊,為專(zhuān)科病種同質(zhì)化建設(shè)帶來(lái)挑戰(zhàn),未來(lái)醫(yī)院將致力于打造以專(zhuān)科病種為導(dǎo)向,基于開(kāi)放式遠(yuǎn)程醫(yī)療的區(qū)域醫(yī)療高度集成與共享一體化平臺(tái),逐步建立區(qū)域單病種數(shù)據(jù)庫(kù),用科學(xué)的工具開(kāi)展循證管理,推動(dòng)專(zhuān)科病種和技術(shù)的同質(zhì)化發(fā)展[15-18]。