顳部皮脂腺癌1例

瞿振日,吳紅宣,曹先偉,萬川,張志彬

1 臨床資料

患者女,62歲,60余年前左側(cè)顳部無明顯誘因出現(xiàn)一針尖大小丘疹,無瘙癢及疼痛,未予重視,后皮損逐漸增大,無自覺癥狀,未行任何治療。近2年來皮損增大較快,從半指甲蓋大小增至硬幣大小,偶感瘙癢,偶有破損出血?；颊呒韧鶡o特殊病史,無家族遺傳史。體檢:一般情況良好,口腔及外陰黏膜未見糜爛,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:左側(cè)顳部可見一約3 cm×2 cm大小淡紅色腫塊,呈半球形,質(zhì)硬,境界清楚,不可推動(dòng),表面粗糙,其上覆有黃白色顆粒,邊緣有少許血痂,無糜爛、潰瘍及滲出(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、糞常規(guī),肝腎功能和電解質(zhì)等指標(biāo)均未見明顯異常。胸片示:①主動(dòng)脈心型;②肺膈未見明顯異常。腹部+婦科彩超示:①膽囊結(jié)石;②老年性子宮,未見異常。皮損組織病理示:真皮內(nèi)見大小不等和形態(tài)不規(guī)則的腫瘤團(tuán)塊,呈侵襲性生長,部分與表皮相連;瘤團(tuán)由兩種類型細(xì)胞構(gòu)成:嗜堿性的基底樣生發(fā)細(xì)胞及皮脂腺細(xì)胞,細(xì)胞異型性明顯,核分裂象易見;部分瘤團(tuán)中央見紅染壞死物質(zhì)(圖2)。免疫組織化學(xué)染色示:腫瘤細(xì)胞突變型、p53、CK、CK7均陽性;EMA皮脂腺細(xì)胞陽性;Ki67 20%陽性;GCDFP-15、CEA、S100、CD117均陰性(圖3)。診斷:左顳部皮脂腺癌。已行標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)切除全部皮損組織,病理結(jié)果示基底切緣未見癌累及。目前,該病例仍在隨訪中。

圖1 左側(cè)顳部腫塊Fig.1 Left temporal mass

CK was positive; CK7 was positive; EMA was positive; Ki67 was 20% positive; p53 was positive圖3 免疫組織化學(xué) (×200)Fig.3 Immunohistochemistry (×200)

2 討論

皮脂腺癌(sebaceous carcinoma,SC)是上皮內(nèi)皮脂腺細(xì)胞來源具有侵襲性的一種罕見的腫瘤。其發(fā)病率在亞洲人中為1/1 000 000,在黑人中為0.5/1 000 000,在白種人中為2/1 000 000[1]。傳統(tǒng)上腫瘤按生長位置分為眼周和眼外腫瘤,約75%來源于眼周,好發(fā)于瞼板腺,尤其是上眼瞼;25%發(fā)生于眼外,以頭頸部常見,但分布廣泛,包括軀干、四肢和生殖器[2]。解剖部位最常見的依次是面部(37.7%),其次是眼皮(26.2%),頭和頸部的其余部位(19.7%),軀干和四肢(16.4%)[3]。在皮脂腺癌中,男性的總體發(fā)病率高于女性(58%～60%),而女性在眼瞼皮脂腺癌中的發(fā)病率更高(51%～70%)[4]。因此,本例為發(fā)生于老年女性左顳部的皮脂腺癌,在臨床上較為罕見。皮脂腺癌的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍尚未明確,已知的危險(xiǎn)因素包括免疫抑制、紫外線照射和放療等。

由于皮脂腺癌的臨床表現(xiàn)無特異性,皮損可以為黃色或淡紅色斑塊或結(jié)節(jié),容易與瞼結(jié)膜炎、瞼板腺囊腫、基底細(xì)胞癌等混淆,常常導(dǎo)致誤診,甚至發(fā)現(xiàn)時(shí)已轉(zhuǎn)移[5]。據(jù)報(bào)道,SC的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8%～29%,5年死亡率為4%～20%[6]。因此,早期完善病理檢查明確診斷,將對(duì)患者的治療和預(yù)后更有益處。

目前組織病理學(xué)檢查仍是診斷皮脂腺癌的主要手段。腫瘤組織細(xì)胞在真皮和皮下組織中表現(xiàn)為典型的彌漫性浸潤生長,常與表皮相連接,罕見邊界清楚的腫瘤生長和擠壓邊緣組織。低分化的腫瘤細(xì)胞主要由多邊形的基底樣細(xì)胞組成,細(xì)胞核大而不規(guī)則,含有多個(gè)核仁。更成熟的皮脂腺細(xì)胞表現(xiàn)為空泡狀的蒼白色細(xì)胞質(zhì)和非典型扇形細(xì)胞核,皮脂腺分化明顯。細(xì)胞異型性的程度不一,有絲分裂活躍,包括多個(gè)非典型有絲分裂。高分化腫瘤表現(xiàn)出明顯的皮脂腺化,以成熟腫瘤細(xì)胞為主,細(xì)胞異型性有限;而低分化腫瘤的特征是基底樣細(xì)胞的片狀增生、鱗狀上皮化生和腫瘤壞死,通常表現(xiàn)為基底樣細(xì)胞呈小葉狀向周圍組織浸潤性生長,腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢團(tuán)狀,甚至可見角化珠,中央呈粉刺型壞死。非常罕見的情況下,可能會(huì)出現(xiàn)Paget樣播散生長和單純表皮內(nèi)(原位)皮脂腺癌。Paget樣播散最常見于眼周腫瘤。臨床病理特征表現(xiàn)為:以血管、淋巴、眼眶浸潤為主;上眼瞼和下眼瞼受累;低分化腫瘤;多中心起源;癥狀持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月;腫瘤直徑超過10 mm;Paget樣播散或高水平浸潤性生長等因素的多提示預(yù)后不良。本例患者組織病理檢查可見基底樣細(xì)胞和皮脂腺樣細(xì)胞呈不規(guī)則巢團(tuán)狀或小葉狀向真皮及網(wǎng)織層內(nèi)呈浸潤性生長,巢中央見腔樣結(jié)構(gòu),腔內(nèi)見紅染壞死物形成,符合低分化皮脂腺癌的表現(xiàn)。

高分化的典型病例結(jié)合組織病理學(xué)檢查即可診斷,但在低分化的腫瘤中,皮脂腺分化在形態(tài)學(xué)上可能很難識(shí)別,需要進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)明確診斷[1]。在低分化的皮脂腺癌中,可以通過EMA和親脂素染色來突出皮脂腺分化,這兩個(gè)標(biāo)志物僅限于皮脂腺分化較好的部位,在未成熟的基底細(xì)胞中不存在,EMA往往為強(qiáng)陽性[7]。腫瘤細(xì)胞也可顯示出ⅩⅢ因子和GATA3的核染色陽性[8],表達(dá)的高分子細(xì)胞角蛋白通常為CK7(+),CK20(-),p63和p40(+),BerEP4始終呈(-)。還常表現(xiàn)為p53和Ki67升高,而p21和bcl-2降低,CEA通常為(-)。少數(shù)皮脂腺癌中發(fā)現(xiàn)c-kit或Her-2/neu蛋白的顯著表達(dá)。如果免疫組織化學(xué)染色顯示MLH1、MSH2、MSH6或PMS2表達(dá)缺失,應(yīng)評(píng)估患者是否患有Muir-Torre綜合征(MTS)[9]。本例患者免疫組織化學(xué)為p53(90%+,突變型);Ki67(熱點(diǎn)區(qū)20%+);GCDFP-15(-);CD117(-);EMA(少許+);CK7(+);CEA(-);S100(少許+);CKH(3+),符合皮脂腺癌表現(xiàn)。

皮脂腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是廣泛局部切除(WLE)或Mohs顯微手術(shù)(MMS)。而在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病中不適用于手術(shù)治療時(shí),化療和放療可能有效,研究最多的化療方案為絲裂霉素C。此外,冷凍療法在某些病例中可以作為一種輔助治療技術(shù)。本例患者采用廣泛局部切除,病理提示切緣與基底未見腫瘤細(xì)胞,目前已隨訪3個(gè)月,無明顯復(fù)發(fā)跡象。

皮脂腺癌具有顯著的發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn),與解剖部位無關(guān),眼周和眼外皮脂腺癌轉(zhuǎn)移和死亡率相當(dāng),可高達(dá)25%。晚期最常轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié),遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移常見于肺部、肝臟等內(nèi)臟器官。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后很差,5年生存率為50%[10]。根據(jù)研究,皮脂癌患者5年生存率為91.9%,10年生存率為79.2%[11]。皮脂腺癌的癥狀持續(xù)時(shí)間通常為6個(gè)月左右,本例患者病程長達(dá)60余年,據(jù)患者及家屬描述,患者左顳部自小便有皮損存在,這是十分罕見的,考慮可能患者在病程前期所生長的皮損并不是皮脂腺癌,而近兩年來皮損生長增速,可能是原有良性皮損向皮脂腺癌轉(zhuǎn)化所引起。原有良性的皮損,考慮可能是皮脂腺痣,皮脂腺痣最常見于頭皮及面部,多為單個(gè)皮疹,往往在出生時(shí)即可發(fā)生,與本例病程前期較為符合。皮脂腺痣繼發(fā)性腫瘤大多數(shù)是良性的(發(fā)生率為良性腫瘤的5%～6%),繼發(fā)為惡性腫瘤的報(bào)道極其有限,除基底細(xì)胞癌外,皮脂腺痣繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)生率極低(估計(jì)不到0.1%),而皮脂腺癌更是皮脂腺痣繼發(fā)性惡性腫瘤中最罕見的一種。根據(jù)以往少見的病例報(bào)道,皮脂腺痣繼發(fā)的皮脂腺癌好發(fā)于老年女性頭皮(8/10),平均年齡67.7歲。所有患者從小就有一塊皮脂腺痣的“色素斑塊”,并且病變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)迅速增長,并成為突出的結(jié)節(jié),通常表面有腐蝕性,這與本例患者的病程特點(diǎn)極其符合。皮脂腺痣繼發(fā)的皮脂腺癌預(yù)后較好,隨訪1～7年,無復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。

此外本病需與Muir-Torre綜合征進(jìn)行鑒別。Muir-Torre綜合征(MTS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳性皮膚病,以皮脂腺腫瘤和一種或多種內(nèi)臟惡性腫瘤為特征。皮脂腺腫瘤包括單發(fā)或多發(fā)的皮脂腺瘤和皮脂腺癌。內(nèi)臟惡性腫瘤最常見為結(jié)腸直腸癌和子宮內(nèi)膜癌。Muir-Torre綜合征最先是由Muir(1967)和Torre(1968)等[13-14]首次描述。Muir-Torre綜合征在大多數(shù)病例中遵循常染色體顯性遺傳模式,具有高外顯率和可變表達(dá)。詳細(xì)詢問患者既往史和家族史后,得知患者既往無胃腸道系統(tǒng)疾病史,家族中亦無罹患皮脂腺腫瘤和/或胃腸道腫瘤的家屬。根據(jù)梅奧Muir-Torre綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法[15],該患者得分為0分,表明患者罹患Muir-Torre綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較低。同時(shí),皮脂腺腫瘤在一般人群中相對(duì)少見,并且近50%患者與MTS相關(guān),因此建議對(duì)所有皮脂腺腫瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測。Chhibber等[16]在一項(xiàng)對(duì)41例皮脂腺腫瘤的研究中報(bào)道,MLH1、MSH2和MSH6的陽性預(yù)測值分別為88%、55%和67%,且MLH1+MSH2和MLH1+MSH2+MSH62種組合達(dá)到100%的陽性預(yù)測值。結(jié)合患者免疫組織化學(xué),未顯示MLH1、MSH2、MSH6或PMS2表達(dá)缺失,因此,暫不考慮患者現(xiàn)患Muir-Torre綜合征的可能。但是,在報(bào)告的MTS病例中,22%的皮脂腺腫瘤先于內(nèi)臟惡性腫瘤診斷,6%同時(shí)發(fā)生,56%隨后發(fā)展為內(nèi)臟惡性腫瘤[17]。因此,對(duì)該患者今后的隨訪也應(yīng)注重患者胃腸道及生殖系統(tǒng)腫瘤的篩查。