影像技術(shù)對犬貓心臟疾病的診斷價(jià)值

周青青,吳智敏,周 涵,張向前,鄧干臻

(華中農(nóng)業(yè)大學(xué) 動物醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430070)

隨著我國社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,犬貓的數(shù)量逐年上升,養(yǎng)寵人群的科學(xué)養(yǎng)寵意識逐步提高,犬貓的壽命得到延長,犬貓也出現(xiàn)了“老齡化”現(xiàn)象。隨之而來的老年性疾病是困擾養(yǎng)與治的重要問題[1]。在老年性疾病中,心臟疾病是威脅老年犬貓健康的第二大因素[2]。心臟具有較強(qiáng)的代償功能,除先天性心臟病以外,大多數(shù)心臟疾病的病程發(fā)展均經(jīng)歷了正常、完全代償、不完全代償和失代償4個(gè)階段,然而在臨床中,犬貓主人發(fā)現(xiàn)時(shí)病程通常已進(jìn)入失代償階段[3]。因此進(jìn)行心臟疾病的早期篩查對于臨床獸醫(yī)提出具有針對性的防治措施具有重要意義。

目前對犬貓心臟疾病的影像學(xué)檢查方法主要包括X線攝影(DR)、心電圖(ECG)、超聲心動圖(UCG)、計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)和磁共振成像(MRI),但各種診斷技術(shù)均有其固有的優(yōu)缺點(diǎn),且心臟結(jié)構(gòu)與犬貓年齡、體質(zhì)量和品種等具有明顯的相關(guān)性,增加了臨床醫(yī)生對于心臟疾病早期篩查和預(yù)后評估的難度?，F(xiàn)綜述了5種犬貓常見心臟疾病(CI、MMVD、DCM、HCM和CSE)的影像學(xué)現(xiàn)狀及最新研究進(jìn)展,旨在為犬貓心臟疾病的臨床診斷、治療與預(yù)防提供參考。

1 心功能不全

心功能不全(cardiac insufficiency,CI)是指各種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變,使心室泵血量或充盈功能下降,以致不能滿足組織代謝需要的病理過程。CI在臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動不耐受、靜脈壓升高和靜脈淤滯及其心排血量減少的綜合征[4-5]。CI包括心臟泵血功能受損后由完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程,參考人類醫(yī)學(xué)分級,結(jié)合犬貓心臟疾病的生理病理特點(diǎn),研究者提出了犬貓CI的分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)[6-7]。

表1 犬貓心功能不全分級

心臟增大是心臟疾病的首要特征,無論是心肌的肥大或心臟的擴(kuò)張?jiān)斐傻男呐K增大都是一種心臟代償表現(xiàn),最終都會緩慢演變?yōu)樾牧λソ遊8]。獸醫(yī)臨床上常用DR胸片來對犬貓是否有心臟增大進(jìn)行初步篩查,如心臟錐體比分法(VHS)、Hamlin法等[9]。而實(shí)際情況下有很多患病動物在出現(xiàn)心臟增大的同時(shí)卻不表現(xiàn)心臟病癥狀,且心臟增大的程度不同其臨床表現(xiàn)也不盡相同,因此DR胸片評估還需要與臨床癥狀相結(jié)合。本實(shí)驗(yàn)室前期研究中,將CI分級與DR胸片評估進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析,提出一個(gè)更適用于臨床的犬心臟病的篩查方法(表2)[10]。

表2 CI等級的心臟VHS值

2 二尖瓣黏液瘤樣病變

二尖瓣黏液瘤樣病變(myxomatous mitral valve disease,MMVD)是最常見的慢性退行性房室瓣膜疾病,約占犬心血管疾病的75%,是引起犬心力衰竭的主要原因[11-12]。MMVD的患病率和嚴(yán)重性隨著年齡的增長而顯著增加,超過10歲的小型犬約有1/3患有此病,其中查理斯王小獵犬、雪納瑞、博美、貴賓犬、馬爾濟(jì)斯等均為本病的高發(fā)品種[13]。

2019年,美國獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(American college of veterinary internal medicine,ACVIM)心臟專家組通過對MMVD的犬進(jìn)行DR和UCG聯(lián)合測量和分析,發(fā)布了本病的診斷和治療指南[14],將MMVD按病程分為A期、B期(B1和B2)、C期和D期4個(gè)時(shí)期。由于在A期及B1期的心臟并無或有輕微結(jié)構(gòu)的變化,影像學(xué)診斷方式難以鑒別,因此,B2期是影像學(xué)診斷的分水嶺;而C期與D期則在影像學(xué)診斷基礎(chǔ)上加以臨床癥狀進(jìn)行具體分期(表3)。

表3 MMVD的ACVIM分期

在MMVD發(fā)展過程中,心臟的重構(gòu)會伴隨著血流動力學(xué)的變化。然而,在上述的分期中,舒張?jiān)缙谟倚亩梯S切面中左心房(LA)內(nèi)徑與主動脈(AO)內(nèi)徑比值(LA/AO)、體質(zhì)量歸一化的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDDn)和心臟錐體比分(VHS)只可有效評估心臟的重構(gòu),缺乏對犬二尖瓣返流的評估。因此,TOMMASO等[15]通過對560只不同時(shí)期的MMVD犬進(jìn)行回顧性分析,提出了一種適用于臨床的MMVD分級方法,也稱為二尖瓣閉鎖不全超聲心動圖評分(mitral insufficiency echocardiographic score,MINE)。MINE評分不僅考慮了心臟重構(gòu)的評估,還兼顧了二尖瓣返流的測量,既對ACVIM的MMVD分期進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化,又可作為一種有效評估治療效果和預(yù)后,且易于臨床使用的工具,具體評估方法見表4[15]。

3 擴(kuò)張性心肌病

擴(kuò)張性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是常見的犬心肌病,主要發(fā)生于大型犬,以心肌收縮力降低為特征,可能伴有或不伴有心率失常。多數(shù)患有DCM的犬存在遺傳傾向,尤其是高發(fā)病率或家族發(fā)病率高的品種,主要包括杜賓、金毛、拳師犬等[16-17]。DCM在貓中并不常見,約占貓心肌病的5%[18]。DCM習(xí)慣性地分為臨床前期,也稱為隱匿期(preclinical dilated cardiomyopathy,pDCM)和臨床期。pDCM的特征是在無心臟病臨床癥狀的情況下心臟重構(gòu)或心率不齊,主要表現(xiàn)為LV增大和室性早搏(VPC)(圖3)[21]。臨床期主要表現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動不耐受等充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)的臨床癥狀,并伴有心肌收縮功能障礙和心律不齊[19]。因此,當(dāng)前對于DCM的診斷,主要是將UCG與動態(tài)ECG聯(lián)合診斷。

圖3 患DCM的杜賓犬室性早搏(VPC)心電圖

近期一項(xiàng)針對多個(gè)品種犬DCM的回顧性研究,參考犬MMVD和貓心肌病的分期系統(tǒng),結(jié)合DCM的病理特征,提出了DCM的新分期系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)(表5)[20]。簡單來說,聯(lián)合應(yīng)用動態(tài)ECG和UCG,將原有的隱匿期和臨床期進(jìn)行細(xì)化,總結(jié)歸納了DCM的心電信號和LV收縮障礙的診斷指標(biāo)和參考范圍?？傊?如滿足指南中2個(gè)或2個(gè)以上影像學(xué)診斷要求的病例,則可以初步診斷為DCM。當(dāng)然,診斷的準(zhǔn)確性隨著符合診斷參數(shù)的數(shù)量而逐步提高,可作為臨床篩查DCM的重要依據(jù)。

表5 DCM分期

4 肥厚性心肌病

肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM),是貓中最常見的心肌病,患病率高達(dá)15%,其中孟加拉貓、美國短毛貓、英國短毛貓和波斯貓等均為易患品種[21-22]。除緬因貓和布偶貓具有明確遺傳傾向外,對于大多數(shù)貓來說,其病因尚不清楚。患HCM的貓常在后期出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括充血性心力衰竭、動脈血栓栓塞(ATE)等。HCM嚴(yán)重的貓可通過X線檢查發(fā)現(xiàn)LA顯著增大,但輕度到中度的HCM則需要進(jìn)行心臟超聲檢查予以診斷[23]。HCM病變主要表現(xiàn)為LV舒張功能障礙,導(dǎo)致LV和LA進(jìn)行性向心性肥大,因此舒張功能障礙的評估被認(rèn)為是診斷和管理貓HCM的關(guān)鍵[24]。

HCM的UCG診斷是以測量舒張期LV后壁厚度為基礎(chǔ),但由于亞臨床型的HCM在貓中是非常普遍的,因此對于正常舒張期LV后壁厚度的上限一直存在爭議。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對于體型中等的貓,LV游離壁和室間隔厚度小于5 mm是正常的,而大于6 mm則被認(rèn)為是肥厚的。故當(dāng)LV壁厚度大于 6mm時(shí),則可初步診斷為HCM。若要對HCM的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,則需要繼續(xù)評估LA大小和功能、LV舒張功能和二尖瓣血流動力學(xué)等,嚴(yán)重HCM的心臟超聲參數(shù)范圍見表6[25]。擴(kuò)張的LA意味其內(nèi)壓力增加,表明動物正處于左心衰竭或具有較高風(fēng)險(xiǎn)患左心衰竭。嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的LA還會使貓面臨血流淤滯的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而形成血栓[26]。

表6 嚴(yán)重HCM心臟影像特征

由于傳統(tǒng)的X線或心臟超聲檢測可以很好地評估心肌疾病,因此CT和MRI并不常見于心肌疾病的診斷。然而,CT和MRI可立體直觀地呈現(xiàn)病變部位及其在胸腔的確切位置(圖5),并可評價(jià)心肌灌流情況(圖6),因而對HCM嚴(yán)重程度的評估具有重要意義,希望未來有更多的學(xué)者開展相關(guān)研究[27]。

CT診斷為縱隔腫瘤和胸腔積液。心臟彩超診斷為HCM。廣泛性心臟增大(a～c)。在對比度增強(qiáng)的圖像中,左心室較小(b,c.LV),左心室間隔和游離壁(b,c.箭頭)有明顯的心肌肥大,亮度相對于周圍組織較低?？梢娦厍环e液(a～c.星號)

注:成年貓?jiān)\斷出伴有不對稱性HCM。未增強(qiáng)的圖片顯示左心室心肌增厚,尤其是游離壁一側(cè)較為明顯(a圖中無尾箭頭所指區(qū)域)。影像增強(qiáng)顯示左心室游離壁前部有一個(gè)面積增大。離散的延遲增強(qiáng)區(qū)域(b圖中雙箭頭所指區(qū)域),代表纖維化嚴(yán)重區(qū)域

5 心臟栓塞

無論是血小板及其他血液成分在局部聚集形成原位血栓,還是血栓或其他聚集物從初始位置脫落,沿血流移行形成栓子,都屬于血栓栓塞(thromboembolic,TE)。血栓無論是存在于血管腔內(nèi)還是心臟的腔室內(nèi),均很大可能性造成部分或完全血流阻塞。血流穩(wěn)態(tài)一旦失衡,就有可能出現(xiàn)TE疾病。臨床上,大多數(shù)TE位于主動脈遠(yuǎn)端、肺動脈、心臟或前腔靜脈[28]。

UCG對于心內(nèi)栓塞(cardiac source of embolism,CSE)具有診斷意義,但對于血管內(nèi)的栓塞,則推薦使用軟組織分辨率較高的MRI或CT。圖7為犬主動脈栓塞的MRI影像,可見腹中部主動脈腔內(nèi)T1和T2高信號均勻的對比增強(qiáng),表明血流阻塞導(dǎo)致血液匯集。血流匯集區(qū)尾端有一不規(guī)則的T1、T2混合密度的腔內(nèi)團(tuán)塊,是主動脈血栓。

11歲的德牧診斷為急性發(fā)作L4-S2脊髓疾病。腹中部主動脈腔內(nèi)T1和T2高信號對比度均勻增強(qiáng),表明血流阻塞導(dǎo)致血液匯集,血栓形成(a～f.有尾箭頭)。其尾端有一不規(guī)則形狀的T1、T2混合密度的腔內(nèi)團(tuán)塊,是主動脈栓塞(a～c.無尾箭頭)。超聲證實(shí)在腹部動脈有栓塞,阻塞延伸至三角區(qū)

6 結(jié)論和展望

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,犬貓心臟疾病影像診斷從經(jīng)驗(yàn)主義、主觀主義逐漸變得更加客觀、規(guī)范和合理。當(dāng)前,獸醫(yī)臨床上常以X線影像和心電圖檢查作為心臟疾病初步篩查的重要工具,以心臟超聲檢查作為主要的診斷技術(shù),多種影像技術(shù)的聯(lián)合使用對于疾病的篩查、診斷、治療和預(yù)后評估提供了科學(xué)依據(jù)。CT和MRI檢查時(shí)需要進(jìn)行全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜,而患心臟疾病的動物麻醉具有較高風(fēng)險(xiǎn),且費(fèi)用較高、專業(yè)的技術(shù)人員少,故在獸醫(yī)臨床中普及率低,但其具有良好的軟組織分辨率,對于心臟疾病的診斷具有良好的前景,相信在不久的將來其將在心臟疾病的診斷,尤其是在疾病的早期篩查中發(fā)揮重要作用。