姜砂半夏納米貼治療疾病終末期患者惡心嘔吐療效及對腫瘤患者QOL 影響

張?zhí)旌?，劉秀鳳，王 華，丁秀娟，戴海敏，胡 萍，王衛(wèi)鋒，魯 青，徐 峰，何婉紅 （.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 00；.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院, 上海 000；.上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 00；.上海市奉賢區(qū)奉城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 0；.上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 0；.上海市奉賢區(qū)奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 00）

臨床上導(dǎo)致患者進入疾病終末期的主要病因分為腫瘤疾病及非腫瘤疾病兩大類。疾病終末期患者中，惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率皆較高，尤以腫瘤疾病最為顯著，對患者生活造成明顯的負面影響，降低其治療的依從性及生活質(zhì)量，并可能造成營養(yǎng)失調(diào)、代謝紊亂、體重減輕，嚴(yán)重時會增加患者對治療的恐懼感以至于終止治療。因此，積極、合理地預(yù)防和治療疾病終末期患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀，具有重要的臨床意義。目前臨床常用的止吐藥物主要包括多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑和神經(jīng)激肽-1(NK1)受體拮抗劑，皆有一定的不良反應(yīng)及毒副作用[1-2]。多項研究表明中藥穴位貼敷可以有效緩解惡心、嘔吐癥狀，且具有簡、便、驗、廉、效的優(yōu)勢，毒副作用及不良反應(yīng)小，患者的治療依從性高，值得在疾病終末期患者中推廣應(yīng)用[3-5]。尤其是對嚴(yán)重到不能進食及服藥的患者，穴位貼敷的外治療法更顯優(yōu)勢。

穴位貼敷療法是以中醫(yī)理論中經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以整體觀念及辨證論治為原則，通過藥物刺激腧穴以激發(fā)經(jīng)氣，激活經(jīng)絡(luò)作用于全身臟腑，從而達到治療效果，最早見于戰(zhàn)國時期的《五十二病方》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“馬膏”“豕膏”的記載。清代外治法大家吳尚先（1806—1886，名樽，原名安業(yè)，字尚先，又字師機）在《理瀹駢文》中較為完備地記載了穴位貼敷療法，他認(rèn)為“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[6-7]。姜砂半夏納米穴位貼為上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院內(nèi)穴位貼敷制劑，在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來源于上海市奉賢區(qū)光明社區(qū)、金匯社區(qū)、莊行社區(qū)及奉城社區(qū)4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護病房，住院時間為2020 年1 月至2021 年12 月，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收錄疾病終末期患者病例120 例，采用系統(tǒng)隨機化法，按納入研究對象身份證號交替隨機分配至對照組和觀察組各60 例。對照組年齡33～74 歲，平均（45.2±16.5）歲；男32 例，女28 例；病程1～12 年，平均（4.3±3.2）年，其中腫瘤患者50 例，非腫瘤患者10 例。觀察組年齡31～75 歲，平均（45.8±16.1）歲；男35 例，女25 例；病程1～14 年，平均（4.4±3.7）年，其中腫瘤患者52 例，非腫瘤患者8 例。兩組患者以上基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。研究期間無脫落病例及終止病例，納入病例均無意識障礙及精神類疾病。本研究通過醫(yī)療倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均被告知本研究并簽署知情同意書。

1.2 病例納入

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)西醫(yī)診斷明確為腫瘤或非腫瘤疾病終末期，臨床資料完整；②伴有惡心、嘔吐癥狀，惡心嘔吐癥狀評分均為Ⅲ級；③年齡30～80 歲，男女不限；④近1 個月未采用過中西醫(yī)藥物治療惡心、嘔吐；⑤患者拒絕接受內(nèi)服藥物治療；⑥患者同意配合研究，并取得其知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對敷貼的藥物有過敏者；②治療期間不遵從醫(yī)囑、依從性差者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥者；④出現(xiàn)特殊生理變化難以繼續(xù)治療者；④有嚴(yán)重癡呆、意識障礙或昏迷的患者；⑤有精神類疾病或智力障礙的患者；⑥不能理解并完成本研究中量表信息的患者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按計劃完成試驗而中途退出者；②因個人原因拒絕配合試驗研究的受試者。

1.2.4 中止試驗的條件

在試驗研究期間出現(xiàn)其它不良反應(yīng)或者病情惡化者，不適合繼續(xù)進行治療；患者要求停止試驗并采用其他手段止嘔治療。

1.3 治療方法

觀察組所有患者均使用姜砂半夏納米貼進行治療。藥物制備方法：采用球磨技術(shù)將半夏、砂仁按2:1 比例納米化，制成500 nm 以下超微粉末（占90%以上），鮮生姜榨汁為溶劑，制備包裹有活性有效藥物成分的緩釋復(fù)合材料貼劑。選取穴位為神闕穴、中脘穴、足三里穴、內(nèi)關(guān)穴，每24 h 更換，連續(xù)使用7 d。對照組穴位的選擇同觀察組，以淀粉、糊精、焦糖粉等組成安慰藥膏貼敷，其重量、外觀與姜砂半夏納米貼相似，貼敷方式與持續(xù)時間同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效指標(biāo)

參考“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)[8]，于治療前后對患者進行惡心嘔吐癥狀評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)，療效評定顯效為0～I 級，有效為Ⅱ級，無效為Ⅲ～Ⅳ級。

表1 惡心嘔吐癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 生存質(zhì)量評價指標(biāo)

由于納入的疾病終末期患者中85%（102/120）為腫瘤患者，因此在治療前后對兩組中的腫瘤患者進行生存質(zhì)量評價，并進行比較。

采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（EORTCQLQ-C30）進行評價[9]。量表由整體健康領(lǐng)域、主要癥狀領(lǐng)域、其他癥狀領(lǐng)域、經(jīng)濟領(lǐng)域4 個部分，共30 個條目組成。整體健康領(lǐng)域包括軀體（第1～5 條）、角色（第6～7 條）、情緒（第21～24 條）、認(rèn)知（第20、25 條）、社會功能（第26～27 條），主要癥狀領(lǐng)域包括疲乏（第10、12、18 條）、惡心與嘔吐（第14～15 條）、疼痛（第9、19 條），其他癥狀領(lǐng)域包括氣促（第8 條）、失眠（第11 條）、食欲喪失（第13 條）、便秘（第16 條）、腹瀉（第17 條），經(jīng)濟領(lǐng)域包括經(jīng)濟困難（第28 條，本文未做統(tǒng)計）。評分方法：總體健康狀況（第29～30 條，本文未做統(tǒng)計）采用Likert 7 級評分，從“很差”到“很好”（1～7 分），其他條目采用Likert 4 級評分，從“沒有”到“很厲害”（1～4 分）。量表以極差化方法進行線性變換，將得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)（1～100 分）。整體健康領(lǐng)域得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越高；主要癥狀和其他癥狀領(lǐng)域得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越差。由于疾病終末期患者在經(jīng)濟領(lǐng)域及總體健康狀況于治療前后均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此本文不做分析及論述。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀評分比較

由表2 可知，對照組與觀察組總有效率分別為18.33%、88.33%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-7.594，P＜0.05）。對照組與觀察組中腫瘤患者有效率分別為20.00%、90.38%（P＜0.05），非腫瘤患者有效率分別為10.00%、75.00%（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者惡心嘔吐癥狀評分比較

2.2 兩組腫瘤患者生命質(zhì)量測定評分比較

癌癥患者生命質(zhì)量測定評分（見表3）表明：治療前兩組各項評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），對照組治療前后各項評分亦無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組治療后與治療前比較，其他癥狀領(lǐng)域的氣促、腹瀉評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其他癥狀領(lǐng)域的其余項目及主要癥狀領(lǐng)域評分均低于治療前（P＜0.05），整體健康領(lǐng)域評分均高于治療前（P＜0.05）。貼敷治療后，觀察組整體健康領(lǐng)域及主要癥狀領(lǐng)域評分均高于對照組（P＜0.05），其他癥狀領(lǐng)域的氣促、腹瀉得分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其他癥狀領(lǐng)域的其余3 個項目評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者EORTC-QLQ-C30 各領(lǐng)域評分比較

2.3 兩組腫瘤患者KPS 評分比較

兩組患者治療前的KPS 評分（見表4）無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），對照組治療前后的KPS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組治療前后的KPS 評分有統(tǒng)計學(xué)差異，治療后高于治療前（P＜0.05），兩組患者治療后的KPS 評分有顯著差異，觀察組評分高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者KPS 評分比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，姜砂半夏納米貼可以有效緩解疾病終末期患者惡心嘔吐癥狀。由于納入的疾病終末期患者中腫瘤患者占比較大，且目前尚無針對疾病終末期患者統(tǒng)一而權(quán)威的生存質(zhì)量評價量表，因此采用EORTC-QLQ-C30 和KPS 量表單獨對腫瘤患者的生存質(zhì)量進行評價。結(jié)果顯示姜砂半夏納米貼治療后，EORTC-QLQ-C30 量表中整體健康領(lǐng)域評分升高，癥狀領(lǐng)域評分降低，說明患者生活質(zhì)量改善，姜砂半夏納米貼對疾病終末期患者的整體健康及癥狀改善均有良好的效果。姜砂半夏納米貼治療后KPS 評分升高，說明患者健康狀況提升，生存質(zhì)量得到改善。

疾病終末期患者易發(fā)惡心嘔吐，尤其是腫瘤患者，由于化療藥物在腸道聚積，刺激腸內(nèi)嗜鉻細胞釋放5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，與5-羥色胺受體結(jié)合刺激迷走神經(jīng)，從而投射到腦干延髓嘔吐中樞，引起惡心嘔吐癥狀[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，疾病終末期患者不僅會因疾病和死亡產(chǎn)生恐懼，還會因嚴(yán)重的惡心嘔吐癥狀產(chǎn)生負面情緒。在腫瘤疾病化療過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，會降低患者的治療依從性，統(tǒng)計表明約有20%的患者因難以忍受惡心嘔吐而中斷化療[12]。因此，選擇副作用小、患者接受度高的方法及時治療惡心嘔吐癥狀，可以幫助疾病終末期患者延續(xù)治療，延長生命，提高生存質(zhì)量。穴位貼敷是一種具有中醫(yī)特色的外治療法，它以整體觀念及經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為理論基礎(chǔ)，藥物通過貼敷經(jīng)皮吸收有效成分，刺激腧穴并激發(fā)調(diào)控經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑機能達到治療效果。在本研究的4個治療選穴中，神闕穴位于臍部中央，屬于任脈的穴位，系血脈之蒂，為精、氣、神、血往來之要。神，元神；闕，帝王之宮庭。此穴在臍中心，為元神出入之闕庭，故名神闕穴。此穴是胎兒時期生長發(fā)育的命脈，能夠聯(lián)系五臟六腑，具有培元固本、和胃理腸的作用。中脘穴屬于任脈，為胃經(jīng)募穴，能夠和胃降逆。足三里穴是足陽明胃經(jīng)要穴，能夠調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，具有和胃降逆、理氣寬胸、寧心安神的作用。中脘、足三里、內(nèi)關(guān)的配穴組合是治療胃病的經(jīng)典組穴，大量研究表明這組配穴止吐作用顯著[13-14]，且動物實驗亦已證實其可以促進胃腸蠕動、改善胃黏膜血流[15]。本研究使用的姜砂半夏納米貼的組方為生姜、砂仁、半夏，其中生姜能夠溫中止嘔，砂仁能夠行氣調(diào)中、醒脾和胃，半夏能夠降逆止嘔、燥濕化痰、消痞散結(jié)；三味藥配伍可以增強其降逆止嘔的療效。三味藥均歸屬于脾、胃經(jīng)，其治療嘔吐的療效也得到現(xiàn)代研究證實[16-18]。我們初步的臨床研究發(fā)現(xiàn)，姜砂半夏納米貼對疾病終末期患者的惡心嘔吐有良好的臨床療效，并且可提升腫瘤終末期患者的生存質(zhì)量。