高血壓視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展

焦 雷,張紅靈

高血壓是全球范圍內(nèi)患病率最高的慢性代謝性疾病之一,我國(guó)高血壓患病率總體呈上升趨勢(shì)[1]。高血壓常引起心、腦、腎、眼、主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈等不同器官的損害,2020年世界高血壓學(xué)會(huì)指南將其定義為高血壓介導(dǎo)的靶器官損害(target organ damage,TOD)[2]。高血壓視網(wǎng)膜病變是高血壓引起的全身性血管病變?cè)谘鄄康谋憩F(xiàn),是高血壓常見(jiàn)的靶器官損害之一,70%以上的原發(fā)性高血壓病人存在不同程度的視網(wǎng)膜病變[3],與年齡、病程長(zhǎng)短、血壓升高的程度有關(guān)。由于視網(wǎng)膜在胚胎發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)及生理功能等方面與心、腦、腎等器官具有高度的相似性,因此,視網(wǎng)膜形態(tài)及功能的變化與其他器官疾病相互印證[4]。因此,高血壓視網(wǎng)膜病變可作為判斷高血壓預(yù)后簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo),對(duì)評(píng)估靶器官損害有重要的臨床意義?，F(xiàn)就高血壓視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制、診斷與其他器官損害的關(guān)系及高血壓視網(wǎng)膜病變領(lǐng)域的研究進(jìn)展和方向進(jìn)行綜述。

1 高血壓視網(wǎng)膜病變血管系統(tǒng)

視網(wǎng)膜分為色素上皮層和神經(jīng)上皮層兩部分。神經(jīng)上皮層自外向內(nèi)又分為視細(xì)胞層、外界膜、外核層、外叢狀層、中界膜、內(nèi)核層、內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、神經(jīng)纖維層、內(nèi)界膜(見(jiàn)圖1)[5]。圖中,posterior cortical vitreous為后皮質(zhì)玻璃;pre-retinal space為前視網(wǎng)膜間隙;nerve fiber layer(NFL)為神經(jīng)纖維層;ganglioncell layer(GCL)為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層;inner plexiform layer(IPL)為內(nèi)叢狀;inner nuclear layer(INL)為內(nèi)核層;outer plexiform layer(OPL)為外叢狀層;outer nuclear layer(ONL)為外核層;Henle′s nerve fiber為Henle纖維層;external limiting membrane為外界膜;myoid zone為肌樣體區(qū);ellipsoid zone為橢圓體區(qū);outer segments of the photoreceptors為光感受器外節(jié); interdigitation zone為交叉區(qū);RPE/Bruch′s membrane為視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合體;choriocapillaris為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管;Sattler′s layer為脈絡(luò)膜Sattler層; Haller′s layer為脈絡(luò)膜Haller層;choroid sclera junction為脈絡(luò)膜鞏膜連接視網(wǎng)膜血液供應(yīng)完全依賴(lài)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈系統(tǒng)。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的分支,常起于眼動(dòng)脈的視神經(jīng)骨管孔附近,穿過(guò)視神經(jīng)干鞘膜后進(jìn)入視神經(jīng),分出視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈側(cè)支后其主干通過(guò)篩板進(jìn)入眼底。主干在視乳頭中央略偏鼻側(cè)處首先分為顳上、顳下動(dòng)脈和鼻上、鼻下動(dòng)脈。各支不斷分出各級(jí)更小分支,最終形成毛細(xì)血管前微動(dòng)脈,移行于毛細(xì)血管小葉,再匯入毛細(xì)血管小葉后微靜脈,經(jīng)靜脈小分支、二級(jí)及一級(jí)分支,于視乳頭中央穿過(guò)鞏膜篩板進(jìn)入視網(wǎng)膜中央靜脈總干,血液匯入眼上靜脈或海綿竇。

圖1 OCT下視網(wǎng)膜層次解剖位置(資料來(lái)源:Staurenghi G,Sadda S,Chakravarthy U,et al.Ophthalmology,2014,121(8):1572-1578)

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈較大的分支,位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層靠近內(nèi)界膜一側(cè)。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前動(dòng)脈及位于神經(jīng)纖維中的淺表血管叢(superficial vascular plexus,SVP)和位于內(nèi)核層更深處的深層血管叢(deep vascular plexus,DVP)等深淺兩組毛細(xì)血管網(wǎng),遍布于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的內(nèi)層,是神經(jīng)上皮層內(nèi)層營(yíng)養(yǎng)的唯一來(lái)源[6]。

視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)(包括視神經(jīng)的血管在內(nèi))具有自主調(diào)節(jié)功能,對(duì)來(lái)自眼動(dòng)脈血流灌注均有一定程度的調(diào)節(jié)作用。

2 高血壓視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制

高血壓視網(wǎng)膜病變的發(fā)生涉及氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、免疫系統(tǒng)與炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制[7],高血壓引起的不同血管反應(yīng)導(dǎo)致眼底改變。

2.1 氧化應(yīng)激反應(yīng) 氧化應(yīng)激反應(yīng)在視網(wǎng)膜血管損害過(guò)程中發(fā)揮著重要作用,參與氧化還原信號(hào)的主要分子是活性氧,如超氧化物、過(guò)氧化氫、羥基自由基、一氧化氮和過(guò)氧亞硝酸鹽。內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞,外膜細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等血管成分均可產(chǎn)生活性氧?；钚匝踉谘苁湛s和舒張、血管細(xì)胞的生長(zhǎng)、死亡和遷移及細(xì)胞外基質(zhì)修飾相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用?；钚匝鯇?duì)免疫細(xì)胞分化和功能有影響,導(dǎo)致CD8+和CD4+T淋巴細(xì)胞的活化。淋巴細(xì)胞引起細(xì)胞因子分泌,從而增加氧化應(yīng)激水平。大量免疫細(xì)胞浸潤(rùn)到血管壁,引起血管結(jié)構(gòu)和功能損害[8]。視網(wǎng)膜中還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶衍生的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的增加導(dǎo)致局部血壓升高,活性氧過(guò)度產(chǎn)生引起眼部小膠質(zhì)細(xì)胞活化,表明氧化應(yīng)激、炎癥和高血壓眼病之間存在著相互作用[9]。

2.2 免疫系統(tǒng)與炎癥反應(yīng) 免疫系統(tǒng)在高血壓血管損害中發(fā)揮著重要作用,T細(xì)胞、B細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞產(chǎn)生相關(guān)細(xì)胞因子,通過(guò)免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng),介導(dǎo)組織損傷,阻礙血管舒張,增強(qiáng)鈉的重吸收,引起血壓升高,進(jìn)而造成血管損害。單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可增強(qiáng)血管收縮和鈉潴留,樹(shù)突狀細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞可能通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能刺激血壓升高。樹(shù)突狀細(xì)胞可產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-1β和IL-6等介質(zhì),可獨(dú)立于T細(xì)胞調(diào)節(jié)血壓[10]。在血管系統(tǒng)中,免疫細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生各種分子(如細(xì)胞因子、趨化因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、活性氧)積聚在血管周?chē)局?這些分子通過(guò)不同反應(yīng)導(dǎo)致血壓升高、血管擴(kuò)張、刺激膠原合成、降解彈力纖維及增加血管僵硬度,最終引起血管功能障礙[11]。

2.3 RAAS 通過(guò)血管緊張素-1受體(AT-1R)和血管緊張素-2受體(AT-2R)上的受體信號(hào)介導(dǎo)視網(wǎng)膜血管病變。AT-1R介導(dǎo)炎癥、細(xì)胞死亡、氧化應(yīng)激和血管收縮;AT-2R可降低促炎細(xì)胞因子水平,減輕氧化應(yīng)激,提高細(xì)胞存活率。血管緊張素(Ang)Ⅱ通過(guò)AT-1R途徑刺激促炎分子和活性氧的產(chǎn)生,激活免疫細(xì)胞,引起免疫細(xì)胞積聚,血管內(nèi)皮功能障礙,從而導(dǎo)致局部血壓升高[12]。AngⅡ引起視網(wǎng)膜周細(xì)胞遷移、視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮和細(xì)胞外基質(zhì)沉積,并發(fā)揮一系列致病性作用,導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變,包括炎癥、新生血管形成、血管滲漏和水腫形成[13]。

3 高血壓視網(wǎng)膜病變分期

高血壓視網(wǎng)膜病變分為血管收縮期、硬化期和滲出期3個(gè)階段。在血管收縮期,血壓升高引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈生理性痙攣收縮,臨床表現(xiàn)為全身性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈變窄。在硬化期,隨著血壓持續(xù)升高,視網(wǎng)膜小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、中膜壁增生及透明變性,臨床觀察到小動(dòng)脈對(duì)光反射的改變,稱(chēng)為“銅線征”。狹窄和硬化的小動(dòng)脈僵硬并壓縮相鄰的視網(wǎng)膜小靜脈,從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈交叉征(AVN)。隨著時(shí)間的推移,長(zhǎng)期持續(xù)的血壓升高導(dǎo)致組織缺血和血-視網(wǎng)膜屏障破壞[14]。在滲出期,出現(xiàn)血液-視網(wǎng)膜屏障破裂、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死、血液和脂質(zhì)滲出、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血等病理變化,臨床表現(xiàn)為微動(dòng)脈瘤、出血、硬性滲出物和棉絨斑。高血壓性視網(wǎng)膜病變的3個(gè)階段并非按順序發(fā)生,高血壓引起視網(wǎng)膜病變一方面取決于高血壓的嚴(yán)重程度,另一方面取決于血壓升高的時(shí)間和年齡。部分急性血壓升高的病人常觀察到視網(wǎng)膜出血或硬性滲出等滲出期改變,而無(wú)AVN等硬化期改變[15]。

4 高血壓視網(wǎng)膜病變分級(jí)

目前,臨床常用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是Keith-Wagener-Baker分級(jí)[16]和Mitchell-Wong[17]分級(jí),具體內(nèi)容詳見(jiàn)表1。在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中,較難區(qū)分Keith-Wagener-Baker分級(jí)中的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)病變。

表1 高血壓視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

5 高血壓視網(wǎng)膜病變的診斷

2020年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南建議對(duì)所有2級(jí)及以上高血壓[收縮壓 ≥160mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥100 mmHg]病人進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查[2]。近年來(lái),隨著眼底影像學(xué)及圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用,臨床對(duì)眼底的觀察及評(píng)價(jià)方法有了顯著進(jìn)步。

5.1 彩色眼底照相 目前,直接檢眼鏡等傳統(tǒng)眼底檢查方式由于主觀性較強(qiáng)、檢查范圍較小、隨訪困難等缺點(diǎn)已被逐漸淘汰,而眼底照相以其操作簡(jiǎn)便、便于篩查等優(yōu)勢(shì),已成為眼底檢查的主流方式。高血壓引起多種眼底改變,多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動(dòng)脈變細(xì)(如動(dòng)脈變窄、銅絲樣改變及管徑大小不均等)、動(dòng)靜脈交叉征等,伴有視網(wǎng)膜內(nèi)出血、水腫、硬性滲出等表現(xiàn)以及視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、動(dòng)脈瘤等病變[18]。

5.2 眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA) FFA是將熒光素鈉注入靜脈,熒光素鈉隨著全身血液循環(huán)到達(dá)眼底,應(yīng)用特殊的眼底照相機(jī)拍攝記錄其在視網(wǎng)膜血管動(dòng)態(tài)循環(huán)時(shí)發(fā)出的熒光。熒光素鈉在眼底循環(huán)情況反映了視網(wǎng)膜血管及色素上皮層的生理病理改變,為眼底病的診斷及鑒別診斷提供了重要依據(jù)。高血壓病人FFA常表現(xiàn)為出血、脂質(zhì)滲出、熒光素滲漏等,嚴(yán)重者發(fā)生視乳頭水腫。急進(jìn)型高血壓病人易出現(xiàn)血-視網(wǎng)膜屏障破裂,由于血壓驟然升高、血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)失控及炎性因子的作用,血漿、脂肪及血液其他成分由血管進(jìn)入視網(wǎng)膜,FFA可觀察到出血、脂肪滲出、熒光素滲漏、水腫、微血管瘤和新生血管形成[19]。

5.3 光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT) OCT是近年來(lái)發(fā)展迅速的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)眼底檢查技術(shù),其是基于弱相干光干涉儀的基本原理,測(cè)定生物組織不同深度層面的反射或散射信號(hào),從而得到高分辨率的圖像,可對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行3D成像。有研究表明,高血壓病人中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)、中央黃斑厚度(central macular thickness,CMT)、內(nèi)叢-神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(inner plexiform-ganglion cell complex,IP-GCC)和視網(wǎng)膜乳頭周?chē)窠?jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)均低于對(duì)照組[20]。有靶器官損害的全身性高血壓病人SFCT、CMT、IP-GCC和RNFL均降低,且隨著靶器官數(shù)目的增加,SFCT顯著降低,提示SCFT可作為預(yù)測(cè)終末器官損害負(fù)荷的指標(biāo)。隨著血壓持續(xù)升高,血-視網(wǎng)膜屏障可能被破壞,并發(fā)生RNFL缺血。中度、重度高血壓視網(wǎng)膜病變病人多預(yù)后不良。有研究顯示,TOD和SFCT之間的關(guān)系,靶器官受累數(shù)目越多,SFCT越低,而CMT、IP-GCC和RNFL厚度隨著TOD數(shù)目增加而無(wú)明顯下降[21]。

5.4 光學(xué)相干斷層掃描血流成像(optical coherence tomography angiography,OCTA) OCTA是一種新型快速的、非侵入性的成像手段,可對(duì)病人視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜層內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行分析,并在活體上分層觀察視網(wǎng)膜的各層血流及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流情況。臨床通過(guò)OCTA進(jìn)行多次篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管的異常改變。與傳統(tǒng)的FFA相比,OCTA可提供更高分辨率的三維視網(wǎng)膜血管成像,精確描繪中心凹無(wú)血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ),并生成淺、深血管叢的深度分辨率圖像,測(cè)量視網(wǎng)膜SVP與DVP的血管密度、灌注密度、FAZ面積和周長(zhǎng)。與眼底照相比較,OCTA可觀察到眼底照相無(wú)法識(shí)別的微血管異常,如FAZ侵蝕,淺層視網(wǎng)膜和深層視網(wǎng)膜中存在非灌注區(qū)域和微動(dòng)脈瘤,血管襻和毛細(xì)血管迂曲等。由此可見(jiàn),OCTA可精確顯示視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)并進(jìn)行定量分析,發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜改變,這是傳統(tǒng)眼底檢查或照相難以發(fā)現(xiàn)的[22]。有研究表明,OCTA可觀察到高血壓視網(wǎng)膜病變的5種主要病理變化,包括局灶性毛細(xì)血管稀疏、散在性微血管瘤、局灶性黃斑拱環(huán)缺損、局灶性毛細(xì)血管障礙和局灶性毛細(xì)血管無(wú)灌注[23]。隨著高血壓視網(wǎng)膜病變逐步惡化,病變數(shù)量隨之增加,深部血管密度可能是預(yù)測(cè)高血壓性視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)。

6 高血壓性視網(wǎng)膜病變的治療

高血壓視網(wǎng)膜病變的治療主要是根據(jù)相關(guān)高血壓管理指南降低血壓。降低血壓可減輕高血壓視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),改善小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和稀疏,并增加小動(dòng)脈密度[24]。及早發(fā)現(xiàn)并控制血壓,早期高血壓視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)通常是可逆的。有研究顯示,當(dāng)高血壓視網(wǎng)膜病變作為治療指征時(shí),需使用降壓藥物治療的高血壓病人比例從3%上升到14%[25]。目前,高血壓相關(guān)指南未對(duì)高血壓視網(wǎng)膜病變的治療提供具體指導(dǎo),但建議將高血壓病人的治療目標(biāo)定為血壓<140/90 mmHg,理想情況下血壓≤130/80 mmHg,同時(shí)建議高血壓病人改變生活方式,包括控制體重、堅(jiān)持體育鍛煉、遵循健康飲食、減少鹽及酒精攝入量。若病人在改變生活方式后血壓仍未得到控制或存在較高的心血管風(fēng)險(xiǎn),需要及時(shí)使用降壓藥物治療,包括腎素-血管緊張素抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑或鈣通道阻滯劑等,通常需在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥[2]。

7 高血壓視網(wǎng)膜病變與靶器官損害的關(guān)系

7.1 高血壓視網(wǎng)膜病變與腦損害的關(guān)系 由于眼和腦的胚胎同源性,二者具有相似的解剖學(xué)、生理學(xué)特征,視網(wǎng)膜的某些特征可在腦小血管病變的診斷和隨訪中代替或補(bǔ)充影像學(xué)檢查[26]。相關(guān)研究表明,視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄與腔隙性腦梗死有關(guān)[27],而視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤與腦出血有關(guān)[28]。與對(duì)照組比較,腦小血管病變病人深層毛細(xì)血管層和淺層毛細(xì)血管層的血流密度降低,FAZ區(qū)域擴(kuò)大,這些表現(xiàn)與基于MRI的腦小血管病變疾病評(píng)分相關(guān)[29-30]。有研究顯示,癡呆和阿爾茨海默病病人出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)變薄和微血管異常等,隨著認(rèn)知功能下降,RNFL與脈絡(luò)膜變薄[31]。有研究發(fā)現(xiàn),基線時(shí)較低的RNFL厚度與認(rèn)知能力下降和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[32]。

7.2 高血壓視網(wǎng)膜病變與心血管損害的關(guān)系 心血管疾病在全球范圍內(nèi)具有極高的發(fā)病率和死亡率,高血壓是心血管疾病的主要死亡風(fēng)險(xiǎn)因素,視網(wǎng)膜微血管病變可在一定程度反映其他潛在的高血壓靶器官損害,在預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率方面發(fā)揮著重要作用[33]。

在OCTA中,高血壓對(duì)視網(wǎng)膜的影響主要表現(xiàn)在DVP、SVP的血管密度降低與FAZ面積擴(kuò)大[34-35]。有研究發(fā)現(xiàn),中央凹和中央凹旁區(qū)域DVP的血管密度與高血壓視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度有關(guān),無(wú)高血壓病史DVP血管密度較高,近期新診斷為高血壓的病人(未接受治療的病人)血管密度較低,高血壓未控制的病人血管密度值最低[27]。Pascual-Prieto等[36]研究發(fā)現(xiàn),與低心血管風(fēng)險(xiǎn)病人相比,心血管風(fēng)險(xiǎn)高的高血壓病人DVP和SVP的血管密度較低。根據(jù)病人血壓進(jìn)行分層時(shí),血壓控制良好的病人較血壓控制不佳病人DVP的血管密度更高[37]。根據(jù)高血壓病程分層時(shí),高血壓病程較長(zhǎng)(>5年)的病人黃斑區(qū)SVP的血管密度低于健康人和高血壓病程≤5年病人[38]。

Wang等[39]使用OCTA觀察了158例冠心病病人的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流,并將其與數(shù)量相似的健康受試者進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示,除中心凹外,視網(wǎng)膜其他區(qū)域的SVP和DVP的血管密度降低,隨著研究的深入,將眼底微血管的變化(由血管密度和血流面積反映)與各冠狀動(dòng)脈分支的Gensini評(píng)分(狹窄范圍)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,左主干(LM)、左回旋支(LCX)近端和右冠狀動(dòng)脈(RCA)的狹窄程度與SVP和DVP(中心凹區(qū)域除外)的血管密度變化呈負(fù)相關(guān)。

7.3 高血壓視網(wǎng)膜病變與腎損害的關(guān)系 眼睛與腎臟在結(jié)構(gòu)、發(fā)育和組織方面有一定相似之處,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮、Bruch′s膜和視網(wǎng)膜色素上皮的排列反映了腎小球內(nèi)皮、GBM 和足細(xì)胞的排列,在Ⅱ型膜增殖性腎小球腎炎中,GBM和Bruch′s膜上均出現(xiàn)了電子致密沉積物,該發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了這種觀點(diǎn)[40]。

慢性腎病病人視網(wǎng)膜微血管改變可能在視覺(jué)癥狀出現(xiàn)的早期發(fā)生。不同視網(wǎng)膜層的微血管可能對(duì)系統(tǒng)性合并癥有不同的反應(yīng)。慢性腎病病人存在明顯的視網(wǎng)膜微血管異常。定量變化包括SVP和DVP的毛細(xì)血管變細(xì)、血管密度降低和FAZ的非圓形指數(shù)增加。血管密度降低可能是由于毛細(xì)血管的局部或彌漫性稀疏,FAZ的非圓形指數(shù)增加可能是由于中央凹旁毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)的破壞引起的[41]。一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)比60例慢性腎病的高血壓病人與對(duì)照組的OCTA資料,結(jié)果顯示,慢性腎病病人的SVP和DVP血管密度較低[35]。

7.4 高血壓視網(wǎng)膜損害與頸動(dòng)脈狹窄(carotid artery stenosis,CAS)的關(guān)系 在CAS的病人中,同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄病人視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈當(dāng)量(CRAE)和動(dòng)靜脈比值(AVR)較小,重度CAS病人的平均視網(wǎng)膜敏感度降低。視網(wǎng)膜敏感度和CRAE呈正相關(guān)[42]。與健康對(duì)照組相比,病人視網(wǎng)膜血流密度降低[43]。Lee等[44]研究CAS術(shù)前后視網(wǎng)膜微循環(huán)的變化,結(jié)果顯示,雙眼黃斑深部毛細(xì)血管層和淺毛細(xì)血管層的血管密度增加。

8 小結(jié)與展望

高血壓視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其損傷過(guò)程與全身微血管損傷密切相關(guān),在診療過(guò)程中,臨床醫(yī)生并未對(duì)高血壓視網(wǎng)膜病變的診治給予足夠重視,且常規(guī)眼底檢查對(duì)早期微血管系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)不敏感。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,OCT及OCTA等技術(shù)廣泛應(yīng)用,臨床醫(yī)生可早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估高血壓視網(wǎng)膜病變。由于視網(wǎng)膜血管的可視性及其與心、腦、腎等各器官的內(nèi)在聯(lián)系,常將其作為判斷其他器官損害的標(biāo)志,可用于高血壓管理和心血管風(fēng)險(xiǎn)的分層,也為臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高血壓靶器官損害提供借鑒和指導(dǎo)。