硬膜下血腫患者的快速康復(fù)護(hù)理

葛木子 袁佳程 李莎 梁鶴 趙津藝

硬膜下血腫是臨床常見的神經(jīng)外科疾病，血腫增大之后會壓迫患者腦干、腦室，引發(fā)患者顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、意識障礙等癥狀。

硬膜下血腫（CSDH）多發(fā)生在有不確定病史和輕度創(chuàng)傷病史的老年人中，癥狀通常在顱腦損傷后3周以上開始出現(xiàn)。主要癥狀是慢性顱內(nèi)高壓和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一些患者可能會出現(xiàn)精神智力癥狀，如失憶、理解力差、智力低下和精神障礙。血腫主要位于額葉、頂葉和顳區(qū)。在頭顱CT掃描中，半月形或半月形混合密度或高密度陰影出現(xiàn)在顱骨內(nèi)板下。鉆孔排水是切割的首選方案。改善術(shù)后恢復(fù)（ERAS）它強調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念，并指臨床實踐計劃，旨在通過優(yōu)化手術(shù)期間的臨床路線，減少患者對手術(shù)的壓力反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短醫(yī)院就診時間，促進(jìn)患者康復(fù)。臨床路徑以循環(huán)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過專門設(shè)計的臨床路徑表對特定疾病或臨床活動實施護(hù)理干預(yù)，該表以流程、合理化和個性化為特征，具有廣泛的臨床應(yīng)用。

硬膜下血腫通常來自嚴(yán)重的腦損傷，主要由交通事故、跌倒等引起。硬膜下血腫主要表現(xiàn)為硬膜下腔出血，當(dāng)血腫生長時，會產(chǎn)生擠壓腦干和腦室的空間消耗效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常升高、嘔吐、頭痛、意識障礙等。據(jù)報告，硬膜下血腫的整體發(fā)病率為每年每10萬人1.72至20.6人，其中老年人的發(fā)病率尤其高。且隨著人口的老齡化和越來越頻繁地使用抗凝、抗血小板藥，以及影像學(xué)的發(fā)展，硬膜下血腫在世界范圍內(nèi)變得越來越常見。據(jù)估計，到2025年，它可能會成為最常見的神經(jīng)外科疾病。當(dāng)前，手術(shù)清除血腫仍然是治療硬膜下血腫癥狀患者的主要方法，但是硬膜下血腫手術(shù)術(shù)后患者若是護(hù)理不當(dāng)，會提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，甚至引發(fā)二次手術(shù)。有研究指出快速康復(fù)理念護(hù)理應(yīng)用于硬膜下血腫術(shù)后護(hù)理臨床效果較佳，有利于硬膜下血腫患者康復(fù)。

一、硬膜下血腫臨床癥狀

近年來，慢性硬膜下血腫的發(fā)病率逐年增加，約占顱內(nèi)血腫的10%。該病主要由輕度頭部損傷引起，但其出血因素和來源尚未確定。慢性硬膜下血腫的主要表現(xiàn)是顱內(nèi)壓異常升高，主要原因是血腫擴大和大腦立即受壓。該病的常見癥狀還包括頭痛、癲癇、精神狀態(tài)改變、虛弱、感覺障礙、構(gòu)音障礙、步態(tài)障礙、惡心嘔吐、中風(fēng)和昏迷。

二、硬膜下血腫患者的快速康復(fù)護(hù)理

1.快速康復(fù)護(hù)理概述

快速康復(fù)外科理念由 Kehlet 醫(yī)生于上世紀(jì) 90 年代首先提出并應(yīng)用，也稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計劃（enhanced recovery after surgery program ERAS program），是一種新圍術(shù)期處理方法。ERAS以外科學(xué)、麻醉學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、護(hù)理學(xué)為基礎(chǔ)，在充分評估病人病情的基礎(chǔ)上，以病人為護(hù)理重點，開展預(yù)測護(hù)理評估，有針對性的治療和快速康復(fù)路徑可以顯著縮短患者的手術(shù)時間，加快患者術(shù)后第一次下床的時間，減少失血，減少并發(fā)癥，縮短患者的康復(fù)時間。因此，ERAS治療計劃是一種圍手術(shù)期治療計劃，可以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者手術(shù)前后的生理和心理創(chuàng)傷壓力，加快患者手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)時間，縮短醫(yī)院就診時間，降低醫(yī)院成本。

2.硬膜下血腫患者快速康復(fù)措施

（1）術(shù)前護(hù)理

進(jìn)行入學(xué)培訓(xùn)，改進(jìn)各種術(shù)前測試和檢查，并及時向醫(yī)生報告異常結(jié)果；監(jiān)測患者意識、生命體征和肢體運動，并幫助進(jìn)行必要的生命護(hù)理。進(jìn)行術(shù)前健康宣教：在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下按照要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員手術(shù)前對患者各項手術(shù)指征進(jìn)行評估，護(hù)理人員確認(rèn)各項檢查是否完成，指導(dǎo)患者術(shù)前8小時不再進(jìn)食，術(shù)前6小時不再飲水；評估患者心理、營養(yǎng)水平及體質(zhì)狀況，說清快速康復(fù)外科理念護(hù)理的具體做法；對患者進(jìn)行心理支持，指導(dǎo)術(shù)后呼吸方法、拍背方法、預(yù)防壓瘡及其他不良反應(yīng)的措施?？焖倏祻?fù)理念下，術(shù)前一般給此類手術(shù)患者留置腹腔引流管。手術(shù)過程中，根據(jù)每位患者的情況評估是否放置了污水管。手術(shù)后，根據(jù)污水管的特殊情況和腹部超聲檢查結(jié)果，將污水管拉出。

（2）術(shù)中護(hù)理

預(yù)防手術(shù)中低體溫發(fā)生，注意調(diào)節(jié)室溫防止病人著涼，保持內(nèi)鏡室溫度在22℃～25℃；注意患者保暖，對患者暴露的身體部位要加蓋毛毯棉被等，尤其是冬季，冬季手術(shù)在術(shù)中可使用加溫毯、液體加溫等方式保持患者體溫在 36.0℃～36.5℃。夏季手術(shù)室空調(diào)開啟，溫度低，注意給患者進(jìn)行保溫護(hù)理，老年患者更要注意保溫。術(shù)前及時去除患者濕冷衣物。根據(jù)患者實際情況控制液體輸量，或者采取輸液保溫措施。采用氣管插管全身麻醉；對患者的各項生命指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，如心電監(jiān)護(hù)等等。

（3）術(shù)后護(hù)理

待手術(shù)結(jié)束，觀察麻醉后清醒與否，送病人回病房，與責(zé)任護(hù)士做好交接手續(xù)，交待術(shù)中情況及護(hù)理要求，責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解患者的各項情況。落實看護(hù)工作，給與體位護(hù)理，全麻清醒前的體位一般是去枕平臥位6小時，為了防止誤吸，要叮囑家屬幫助病人頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后，平臥滿6小時，血壓穩(wěn)定的患者，允許低平枕臥位，這樣保持順暢的呼吸還有助于血液循環(huán)、傷口愈合、止痛和舒適。正確固定IV。引流囊在頭部以下20cm。保持流量穩(wěn)定。仔細(xì)監(jiān)測引流液的量、顏色和性質(zhì)，以避免引流速度過快時出現(xiàn)顱內(nèi)低血壓。根據(jù)排空體積和頭顱CT檢查，術(shù)后48至72小時常規(guī)移除硬膜下排空管，一些患者可能會延長排空時間；與醫(yī)生一起檢查腦部斷層掃描并移除引流管，在此之前確保已有導(dǎo)管通暢，妥善固定各種引流管路，防止脫落，并觀察引流液的流量﹑顏色﹑性質(zhì)等，以此去判斷病人康復(fù)效果。

指導(dǎo)病人切換飲食。術(shù)后6小時進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后24至48小時指導(dǎo)病人由流質(zhì)飲食逐漸改進(jìn)食半流質(zhì)飲食，隨后在過渡到普食。根據(jù)病人實際情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行簡單的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6小時，與家人或護(hù)理人員一起下床，引導(dǎo)他們逐漸增加鍛煉和活動，而不會造成疼痛，如果他們在行動中不適頭暈，建議他們停止并留在床上。手術(shù)后3個月，可以進(jìn)行散步、慢跑、上下樓梯等日常活動。

三、硬膜下血腫患者的快速康復(fù)護(hù)理研究成果

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，快速康復(fù)（FTS）的概念逐漸出現(xiàn)，并廣泛應(yīng)用于胃癌的臨床治療?？焖倏祻?fù)護(hù)理是根據(jù)患者的病情、需求和身體制定針對性治療措施的模式。在快速康復(fù)護(hù)理理念的要求下，護(hù)理人員需要更重視術(shù)前術(shù)后對患者的營養(yǎng)狀況、心理情緒等具體情況的了解，關(guān)注情緒對治療的影響，督促患者接受快速康復(fù)理念，提高護(hù)理的有效性。

國內(nèi)陸波、陳剛等學(xué)者研究快速康復(fù)理念，認(rèn)為快速康復(fù)護(hù)理能夠減少或消除手術(shù)造成的心理和身體創(chuàng)傷壓力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。一些研究人員認(rèn)為，康復(fù)手術(shù)中的護(hù)理理念鼓勵患者盡快康復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)功能恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的可能性。盡量減少患者在圍手術(shù)期的疼痛，降低手術(shù)風(fēng)險。

在上述措施的基礎(chǔ)上，ERAS在治療中引入了一種多學(xué)科的密切合作形式，包括：1.告知患者計劃的麻醉和手術(shù)治療計劃，減少患者的恐懼和焦慮，并確保患者的睡眠質(zhì)量；2.告知患者手術(shù)治療的預(yù)期目標(biāo)、可能的并發(fā)癥、應(yīng)急計劃和治療過程等；3.告知患者術(shù)中最重要的ERAS快速康復(fù)措施，鼓勵患者術(shù)后第二天早點吃飯，拔管當(dāng)天早點活動，術(shù)后吸氧，告知術(shù)后疼痛程度、控制措施、理療和其他相關(guān)醫(yī)學(xué)知識；4.出院后告知患者注意事項；5.術(shù)前完成肺功能評估，術(shù)后進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉。呼吸高反應(yīng)性和肺功能降低的患者，尤其是70歲以上肥胖、長期吸煙、肺哮喘和慢性阻塞性肺病患者，應(yīng)在手術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑吸入治療?；颊咴谑中g(shù)前6小時禁食，手術(shù)前2小時禁止喝水。以前沒有糖尿病的患者在手術(shù)前2小時接受治療。

四、加速康復(fù)理念

加速康復(fù)理念的早期概念被稱為快速康復(fù)外科理念，由丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet教授于1997年首次提出。在不斷改進(jìn)之后，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會于2005年提出了這一概念，并將其定義為“加速康復(fù)手術(shù)”。其核心內(nèi)容是將手術(shù)、麻醉、營養(yǎng)和護(hù)理的新技術(shù)和概念與手術(shù)、麻醉和營養(yǎng)和護(hù)理手段有效結(jié)合，以促進(jìn)手術(shù)期間的康復(fù)，并引入基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期優(yōu)化方法，旨在減少患者的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，從而顯著減少康復(fù)所需的時間。目前，許多學(xué)科的研究表明，其概念具有一定的有效性和安全性。研究表明，隨著中國社會的老齡化，年齡≥65歲的老年人慢性硬膜下血腫的患病率持續(xù)增加，這對于使用加速康復(fù)手術(shù)治療此類患者的物理治療具有非常重要的社會意義。因此，本研究旨在將加速康復(fù)外科理療應(yīng)用于老年慢性硬膜下血腫患者，優(yōu)化圍手術(shù)期的各個方面，減少此類患者的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和費用，從而改善患者的醫(yī)療體驗，并為未來的研究提供一些參考。在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，加速康復(fù)理療小組與醫(yī)療護(hù)理和麻醉等醫(yī)療團(tuán)隊一起成立了一個由外科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的診斷和治療小組，介紹相關(guān)的圍手術(shù)期信息、手術(shù)方法和各種建議，以促進(jìn)患者及其家屬的康復(fù)，緩解患者的焦慮，以便在治療過程中獲得患者的最佳理解和合作。同時，我們應(yīng)充分優(yōu)化一些術(shù)前準(zhǔn)備工作，如縮小皮膚準(zhǔn)備范圍，緩解患者對手術(shù)的心理恐懼，指導(dǎo)床上大便訓(xùn)練，盡量減少術(shù)后放置導(dǎo)尿管的可能性，減少尿路感染的發(fā)生率，避免疼痛和其他不適。此外，手術(shù)前喝糖水可以減少胃腸道對饑餓的應(yīng)激反應(yīng)。在手術(shù)期間，加速康復(fù)理療組的麻醉應(yīng)在局部麻醉的基礎(chǔ)上輔以右美托咪定鎮(zhèn)靜，以減少手術(shù)期間的疼痛、不適、恐懼和焦慮。在手術(shù)和轉(zhuǎn)移過程中，應(yīng)特別注意保存來自環(huán)境的熱量、消毒、輸液、生理鹽水沖洗等方面，以減少低溫的發(fā)生。手術(shù)過程中，保持微創(chuàng)理念，在手術(shù)過程中緩慢沖洗和排空血腫，逐漸釋放顱內(nèi)壓力，減少手術(shù)等因素引起的機體應(yīng)激反應(yīng)。

經(jīng)對文獻(xiàn)綜合分析并結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)快速康復(fù)的顯著特點是患者康復(fù)快、住院天數(shù)短，當(dāng)時護(hù)理工作量較大，護(hù)理人員護(hù)士圍繞治療必須的輸液、管道護(hù)理等護(hù)理操作，還有提供更廣泛的健康教育、飲食活動指導(dǎo)，在新病人接待時候說服交流，術(shù)前要安慰要準(zhǔn)備工作，當(dāng)日手術(shù)病人基礎(chǔ)護(hù)理，工作非常忙碌，但是都是很有價值的，有利于患者康復(fù)，最終節(jié)約了醫(yī)療資源。由于良好的健康教育使患者對快速康復(fù)護(hù)理的接受程度更高，因此健康教育是快速康復(fù)護(hù)理取得較好效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（作者單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)）