李妍怡教授運用健脾疏肝法治療多汗癥經(jīng)驗舉隅

陳景云　鞏婷　米改香　張靜　茍梅麗　李妍怡

【摘要】多汗癥是神經(jīng)精神科的常見疾病，與精神情志密切相關(guān)，嚴重影響患者的工作及生活。李妍怡教授認為多汗癥主要病機是肝郁脾弱，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，治療上以疏肝為基，補脾為要，肝脾通調(diào)，升降相因，五臟自和。以健脾疏肝、調(diào)氣和胃為方法，病證結(jié)合為原則，達到治病求本的目的?，F(xiàn)將其經(jīng)驗綜述如下。

【關(guān)鍵詞】多汗癥；疏肝；健脾；營衛(wèi)；升降

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）12-0073-03

Discussion on Professor Li Yanyi's Experience in the Treatment of Hyperhidrosis

by Strengthening Spleen and Dredging LiverCHEN Jingyun GONG Ting MI Gaixiang ZHANG Jing GOU Meili LI Yanyi

1.Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;2.Gansu Provincial Hospital of TCM，Lanzhou 730050，ChinaAbstract：Hyperhidrosis is a common neuropsychiatric disease，which is closely related to mental emotion and seriously affects patients'work and life.Professor Li Yan Yi believes that the main pathogenesis of hyperhidrosis is liver stagnation and spleen weakness，camp and health disharmony，Yin and Yang disorder，the treatment of the liver as the basis，tonifying the spleen and spleen to regulate，the rise and fall phase cause，the five zang since and to strengthen the spleen and liver.regulating qi and stomach as the method，the combination of disease and syndrome as the principle，to cure the purpose of seeking this.Its experience is summarized as follows.

Keywords：Hyperhidrosis;Liver;The Spleen;Camp Guard;Rise and Fall

多汗癥（Hhyperhidrosis）是指發(fā)生在腋窩、手掌、腳底或顱面部的特發(fā)性、對稱性的雙側(cè)汗出過多，是由于汗液排泄調(diào)節(jié)功能障礙、汗出系統(tǒng)過度活動導(dǎo)致出汗量超過體溫調(diào)節(jié)所需量［1］。目前多汗癥的發(fā)病原因尚不明確，其病因可分為是原發(fā)性的和繼發(fā)性的，現(xiàn)代研究［2］表明原發(fā)性的多與遺傳因素相關(guān)，繼發(fā)性的多于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，情緒和熱刺激會加重癥狀。多汗癥會在社會、心理、職業(yè)和情感層面上造成嚴重影響［3］。多汗癥在人群中的患病率高，多汗癥的全球發(fā)病率尚無明確的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但最新研究［4］表明近年來多汗癥在美國的患病率約為4.8%，上海和溫哥華多汗癥患病率大體相近分別為14.5%和12.3%［5］。目前，國內(nèi)外對于多汗癥的發(fā)病機制以及臨床診療的研究在逐步的展開，西醫(yī)學(xué)認為汗液的分泌由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自動神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和去甲腎上腺素來調(diào)節(jié)。多汗癥的病因源于自主神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)合體功能障礙。最新研究［6］表明水通道蛋白與多汗癥發(fā)生有重要的作用。激活素A受體Ⅰ蛋白的過度表達促進汗腺細胞增殖，抑制汗腺細胞凋亡。此外，激活素A受體Ⅰ蛋白的過度表達上調(diào)了多汗癥患者汗腺細胞中水通道蛋白5和胞外抗體的相對表達水平，從而加重了多汗癥的病情進展，蛋白通路的正常是汗液分泌以維持機體正常體溫調(diào)節(jié)平衡的重要條件。但是，關(guān)于多汗癥的西醫(yī)治療暫未有行之有效的方法。中醫(yī)學(xué)對汗證的探究由來已久，在多汗癥的診療方面具有比較完整系統(tǒng)的診療方法。李妍怡教授從事心腦血管及神經(jīng)精神疾病的科研與臨床工作40余載，對多汗癥等疾病的中醫(yī)診療有其獨到的見解，李妍怡教授認為多汗癥的治療以疏肝為基，補脾為要，肝脾通調(diào)，升降相因，五臟自和，臨床療效顯著。筆者有幸拜入李師門下，承蒙教導(dǎo)，現(xiàn)將李妍怡教授治療多汗癥的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1病因病機

1.1觀其病癥，肝郁為標肝藏血，主疏泄，調(diào)氣機，利三焦。肝臟封藏全身血液、調(diào)節(jié)全身氣機，通利三焦水道，《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”［7］47三焦是全身水液運行疏布的通道，肝氣的暢通條達是三焦運行水液的重要條件。肝郁的主要原因有氣、血、痰、熱、食積等，以氣郁最為常見，多由于情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁日久而化火，化火而耗津凝血則血郁。肝氣郁結(jié)橫逆犯脾則脾虛，脾虛則運化無力，聚濕而滋生痰飲，故而痰郁，痰郁日久不化，脾虛更勝則飲食入胃無力腐熟運化成食郁。同時肝郁日久而化火生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)生則津血動，動則虧津耗氣則生熱，熱邪生則氣機阻。李妍怡教授認為多汗癥的發(fā)病肝郁為標，脾虛為本。肝屬木，性喜暢達，情志不舒易使肝氣郁結(jié)不舒，肝氣郁結(jié)則疏泄失常。一方面，肝郁則化火，肝火反克肺金，形成木火刑金之勢，導(dǎo)致肺氣虛弱或營衛(wèi)失和，衛(wèi)外失司而津液外泄。另一方面，肝氣郁結(jié)日久而橫逆犯脾，脾氣虛弱無力維持肝脾相克制約的平衡，而成土虛木乘之態(tài)，使機體失去脾升胃降的調(diào)節(jié)之能，致全身水液的運化失常。故而多汗癥的病機是各種原因?qū)е碌臋C體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，腠理失固，汗液外泄失常。

1.2察其病理，脾虛為本李妍怡教授認為一則脾虛運化失常。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！保?］115據(jù)此，水液的正常疏布運行賴于脾、肺、胃、膀胱等臟腑的和調(diào)，脾功能的正常是水道通調(diào)，水液疏布的基礎(chǔ)。脾氣充則肺氣足，肺氣足則陰陽和，陰陽和則營衛(wèi)調(diào)，營衛(wèi)調(diào)則腠理固，水液疏泄有常，汗液開泄以為常。故而脾虛則無力運化飲食水谷，氣血缺乏生成之源，血虧，無化氣之基；氣虧，無運血之力。故而氣血虧虛則固攝失常發(fā)為多汗。二則脾虛則升降失司。《靈樞·營衛(wèi)生會》篇曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。”［8］指出飲食水谷入胃，胃受納腐熟運化而生氣血，氣血足則營衛(wèi)生，衛(wèi)行脈外固攝有度?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危?！保?］337故氣機升降是自然界萬物生長化收藏的重要條件，人體氣機的升降也是人體完成各種生命活動的重要條件，主要包括脾升胃降及肝升肺降。脾升胃降源起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，李東垣《脾胃論》。對此還有更加詳細的論著，如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中曰：“氣或乖錯，人何以生，病從脾胃生者四也?！保?］人體諸病皆由脾胃虛而生，脾虛則脾胃升降失司。脾胃為人一身氣機調(diào)節(jié)中樞，脾胃升降失常則氣機不利，進一步導(dǎo)致全身水液代謝失常，出現(xiàn)汗多，乏力等癥狀。此外《臨證指南醫(yī)案》云：“思人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血，使升降得宜?！保?0］肝升生，肺宣降，肝主疏泄，肺通調(diào)水道，肝肺相調(diào)，相互制約維持人體氣機的升降，氣化則水行，水行則機體得利，機體得利則氣血津液循環(huán)如常，則病不生也。當六淫外侵、七情內(nèi)生、食積于內(nèi)、勞傷久病時，病久先傷及脾胃，脾胃虛，無力運化精微以養(yǎng)肝脾，肝脾升降失常，致氣血失和、營衛(wèi)失調(diào)。故脾胃虛弱無力運化致機體陰陽失和、營衛(wèi)失調(diào)是多汗癥發(fā)病的基礎(chǔ)。

2臨證經(jīng)驗

2.1健脾以固肺，益氣以攝津《景岳全書》中曰：“脾胃有病，自宜治脾?！保?1］故善調(diào)五臟者當先補脾胃，脾胃和則五臟安，營衛(wèi)調(diào)則腠理固，汗液疏泄有常。李妍怡教授認為多汗證的主要病機是脾胃失和、肺脾失用。而脾胃失和、肺脾不調(diào)的主要原因有：①過勞則傷陰耗氣；②情志過極亦可阻礙氣陰生成；③熱病后期耗傷氣陰；④久病耗傷；⑤年老體衰；⑥嗜食辛辣等。故其主要癥狀除汗出過多外，兼有失眠、心煩、情緒低落、精神煩躁、舌紅少苔、苔薄黃膩等。多汗癥的治療應(yīng)以辨證論治為治療原則，運用培土生金之法。其宗旨在于健脾疏肝，益氣養(yǎng)陰，兼以養(yǎng)血安神、通腑泄熱。臨床上應(yīng)重視脾胃和調(diào)、肺脾相用而調(diào)理用方，方隨證加減而用。若一味清解體內(nèi)之熱而無益氣養(yǎng)陰、增液生津，則氣液難以恢復(fù)； 若只益氣養(yǎng)陰、增液生津而不清解體內(nèi)熱，恐引熱復(fù)熾，余熱復(fù)燃，故施以清補并用、氣陰并補兩全之法。

2.2疏肝以解郁，調(diào)氣以和胃肝郁多因情志不遂，飲食不節(jié)而致肝氣不舒，如《醫(yī)碥·鬱》所載：“木鬱者，肝氣不舒也。達取通暢之義，但可以致其通暢，不特升提以上達之?！保?2］一則肝郁則無力提升氣機，同時肺失于宣降，人體氣機循環(huán)郁阻。二則肝郁則橫逆犯脾，脾胃失和則無權(quán)運化，人體氣陰虧乏。在治療上，一方面如《素問·六元正紀大論》所載“木郁達之”。運用疏肝藥物以暢達全身氣機，使全身氣機升降相因，水液運化排泄有度。另一方面如《金匱要略》中曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之?！保?3］故應(yīng)遵循治未病的思想治以治肝補脾之法?！胺蚋沃。a用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝……甘入脾……此治肝補脾之妙也。”［13］運用肝脾通調(diào)之法使脾胃之氣調(diào)和，胃氣能夠正常受納腐熟以化源氣血津液，氣血充和能溫分肉、肥腠理，故而陰平陽秘、營衛(wèi)調(diào)和，故李妍怡教授認為多汗癥的治病要點是使機體陰陽營衛(wèi)調(diào)和，氣機的暢達。治療上以疏肝為基，補脾為要，使人體肝脾通調(diào)，升降相因，肝脾相助，肝胃相和，五臟自和，氣機流轉(zhuǎn)，諸癥自除。3驗案舉隅

患者唐某，女，31歲，2022年5月20日初診，主訴：手足心汗多伴乏力2年。

現(xiàn)病史：患者自訴2年前因與家人生氣后出現(xiàn)手足心汗多、乏力。未予治療，現(xiàn)患者為求規(guī)范診療，遂來我院就診，血常規(guī)、胸片及甲狀腺功能全項未見異常，現(xiàn)癥見：汗多、乏力、手足心發(fā)熱、失眠、情緒煩躁、易怒，食納可，二便自調(diào)。舌紅少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：自汗（氣陰兩虛證）。處方：當歸20 g，川芎15 g， 淡竹葉12 g，黨參12 g，麥冬15 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，柴胡12 g，白芍12 g，地骨皮12 g，防風(fēng)12 g，黃芪15 g，白術(shù)12 g，麻黃根15 g，煅牡蠣30 g，炙甘草15 g，炒梔子12 g，淡豆豉12 g，地黃15 g，煅龍骨30 g，知母15 g。7劑，每天1劑，分2次服用，免煎，200 mL。5月27日二診，諸癥減輕，繼續(xù)前方治療。6月3日三診，服藥后癥狀緩解，現(xiàn)仍覺情緒煩躁，偶有頭悶，在前方基礎(chǔ)上隨證調(diào)整用方，具體處方如下：當歸20 g，川芎15 g，淡竹葉12 g，黨參12 g，麥冬15 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，柴胡15 g，地骨皮15 g，防風(fēng)12 g，黃芪15 g，白術(shù)12 g，麻黃根15 g，煅牡蠣30 g，炙甘草15 g，炒梔子12 g，淡豆豉12 g，地黃15 g，煅龍骨30 g，知母15 g，澤瀉15 g，郁金12 g。7劑，每天1劑，分2次服用，免煎，200 mL。9天后電話隨訪，癥狀較治療前明顯緩解，建議患者按三診時處方繼續(xù)服藥12劑。半年后電話隨訪癥狀未反復(fù)。

按語：患者青年女性，情志過極，傷及脾胃，脾胃運化失常，氣陰不足；氣陰虧虛，失于固攝，故津液外溢而汗多；汗出過多，氣隨津脫故乏力；汗出過多則傷陰耗氣，故而手足心發(fā)熱、失眠等癥狀。給予佛手斂汗湯加減治療，方中黃芪、當歸以補氣生血，固表止汗，補氣生血則補其汗源，固表止汗則調(diào)其汗泄，故為君藥；黨參、茯苓、白術(shù)取“四君子湯”之義補益中焦脾胃之氣，以養(yǎng)全身氣血津液；白芍、柴胡疏肝柔肝，取肝體陰而用陽，白芍既能補肝體，又能助肝用，即可補肝又能柔肝，使得肝柔和條達，避免“木旺而克土”，柴胡既能夠疏肝以解肝郁，又可升舉陽氣，使陽氣能夠衛(wèi)外而發(fā)揮固攝作用，共為臣藥以助君藥健脾固表，補氣生津；地骨皮滋陰清熱；淡竹葉、麥冬、半夏清解熱邪、養(yǎng)陰生津；麻黃根、煅牡蠣斂陰止汗；炒梔子、淡豆豉、地黃解熱除煩；知母、煅龍骨滋陰安神；諸藥配伍使機體避免因汗出過多而傷津耗氣，氣陰雙補則固攝有源，安養(yǎng)心神則避其心血損耗；方用炙甘草一則調(diào)和諸藥，二則取甘入脾以補脾，取其“培土生金”之妙，為使藥。全方旨在健脾疏肝的基礎(chǔ)上行氣調(diào)氣，使陰陽平和，營衛(wèi)自調(diào)，虛得以補，標本兼顧。三診患者病情好轉(zhuǎn)，加澤瀉清瀉余熱，郁金清心解郁，繼續(xù)服用14劑。患者基本病愈，半年后隨訪無復(fù)發(fā)。

4小結(jié)

李妍怡教授認為多汗癥治療應(yīng)當健脾以固其本，疏肝以調(diào)其氣，脾氣健運則益氣有源，氣機調(diào)則汗泄有道。故臨床上遵循“治病求本，病癥結(jié)合”的原則，運用健脾疏肝法在古方“佛手散”的基礎(chǔ)上自擬佛手斂汗湯，臨床上靈活加減運用于多汗癥的治療，取得了較好的療效。此外。李妍怡教授認為“汗出當風(fēng)，邪氣易侵”，故囑咐患者在平時生活中注重寒溫調(diào)攝，加強鍛煉，則“虛邪賊風(fēng)，避之有時”；此外，保持心情舒暢，則“精神內(nèi)守”。中藥在多汗癥的治療中注重個體調(diào)護、隨證加減、綜合運用，在臨床治療中值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-08編輯：杜玲玉珊）