CCU護(hù)士護(hù)理心力衰竭重度口渴患者的職業(yè)壓力研究

涂文怡 方振紅 金枝 溫偉偉 殷俊翠 陳蒙蒙

心力衰竭（下稱心衰）是各類心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段[1]?？诳首鳛槌Ｒ姷闹饔^感受，是機(jī)體調(diào)節(jié)體液平衡的一種保護(hù)機(jī)制，在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中發(fā)生率很高，尤其對(duì)于心衰患者，口渴已成為一種嚴(yán)重且普遍存在的不適癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)88.62%[2]。近年來國內(nèi)外已有學(xué)者對(duì)心衰患者口渴現(xiàn)狀、影響因素、評(píng)估方法及干預(yù)措施等進(jìn)行了相關(guān)的研究，但鮮有從護(hù)理角度研究護(hù)士護(hù)理心衰重度口渴患者承受的職業(yè)壓力。本文通過對(duì)心臟重癥監(jiān)護(hù)室（cardiac care unit，CCU）護(hù)士護(hù)理心衰重度口渴患者的職業(yè)壓力進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年6 月至2021 年2 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CCU 的12 名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，且從事CCU 護(hù)理工作≥1 年；（2）曾護(hù)理過心衰重度口渴患者（口渴程度采用數(shù)字評(píng)分法，7～10 分重度口渴）；（3）能充分表達(dá)自己內(nèi)心感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性疾病、抑郁癥。本組研究對(duì)象樣本量以無新主題出現(xiàn)，信息達(dá)到飽和的原則確定[3]，最終確定訪談人數(shù)12 名，以編號(hào)N1～N12 代替訪談對(duì)象的姓名。訪談對(duì)象的一般資料見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：KY2022-092）,研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 12名訪談對(duì)象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì) 研究團(tuán)隊(duì)共5 人，其中副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師2 人，護(hù)師2 人。本組研究成員具有良好的溝通表達(dá)技巧，均已對(duì)質(zhì)性研究方法作過系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，且有多次成功進(jìn)行質(zhì)性研究的經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的檢索相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢危重癥護(hù)理、心血管內(nèi)科、心理學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜?，?jīng)研究組成員充分討論后初步擬訂訪談提綱。選擇2 名護(hù)士進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，深入挖掘和修訂，形成正式訪談提綱。訪談的主題為“CCU 護(hù)士護(hù)理心力衰竭重度口渴患者的感受”，訪談提綱的主要內(nèi)容包括：（1）您在CCU 工作多少年?是否護(hù)理過心力衰竭重度口渴的患者？（2）您能描述一個(gè)給您印象最深的心力衰竭口渴患者的情況么？（3）患者發(fā)生重度口渴后您首先采取的是什么措施？（4）護(hù)理中您最大的困難是什么？帶給您的情緒感受是什么？

1.2.3 資料收集方法 訪談安排在安靜的單獨(dú)休息區(qū)，訪談的時(shí)間選擇在CCU 護(hù)士護(hù)理心力衰竭重度口渴患者后24 h 內(nèi)。采用一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深度訪談的方法收集資料。在開始訪談前，研究人員向研究對(duì)象做自我介紹、詳細(xì)解釋此項(xiàng)研究的目的、方法、意義、持續(xù)時(shí)間并簽署知情同意書，承諾對(duì)參與者的個(gè)人信息和訪談內(nèi)容嚴(yán)格保密并遵守?zé)o傷害原則。訪談時(shí)間控制在30～45 min，同時(shí)在受訪者同意的前提下對(duì)訪談進(jìn)行全程同步錄音。鼓勵(lì)護(hù)士充分說出自己的親身經(jīng)歷和真實(shí)感受，引出相關(guān)細(xì)節(jié)。要求訪談?wù)叱浞钟^察記錄護(hù)士在談話中的表情、語氣、語調(diào)和動(dòng)作等非語言信息。每次訪談結(jié)束后的12 h 內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)換成書面文字資料。

1.2.4 資料分析方法 采用Colaizzi7 步分析法對(duì)所獲得的訪談資料進(jìn)行分析[4]，反復(fù)閱讀分析所有內(nèi)容，從訪談內(nèi)容中提取出有重要意義的陳述，將反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行歸類編碼，最后通過比較每次訪談結(jié)果，提煉關(guān)鍵詞，總結(jié)出關(guān)于CCU 護(hù)士護(hù)理心衰重度口渴患者感受的主題。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)幸福指數(shù)低

2.1.1 體力疲乏 處于口渴難忍階段的心衰患者很難管理，患者因口渴導(dǎo)致的焦慮、憤怒、煩躁不安等負(fù)性情緒以及不停歇的飲水需求，在很大程度上增加了護(hù)士的工作量。護(hù)士在護(hù)理的過程當(dāng)中，需要分散更多的時(shí)間和精力。N2：“看到患者口渴難受不適，真的很不忍心，這時(shí)候就會(huì)一直給他鼓勵(lì)和打氣，以及不停地給予像棉花簽蘸溫開水等不會(huì)對(duì)心功能造成影響，但又效果不顯著的口渴干預(yù)?！盢5：“在不增加患者液體入量的前提下，我們想盡辦法，不斷地嘗試一些緩解患者口渴的措施，未曾想到在家屬和患者那里卻成了‘不給吃飽，不給水喝’的不善角色?！盢6：“每次下班后，總感覺自己整個(gè)人身心無力，很累，每天都在因?yàn)楹人膯栴}，和患者斗智斗勇。難以想象還有20 多年的職業(yè)生涯怎么干下去，患者的口渴問題到底該怎么解決？”

2.1.2 心理負(fù)荷沉重 CCU 護(hù)士的主要責(zé)任之一就是保護(hù)患者安全,由于口渴難忍導(dǎo)致病情危重且意識(shí)又清醒的心衰患者可發(fā)生自行爬越床欄尋水的行為，極易誘發(fā)墜床、管道脫落等不良事件，因此護(hù)士會(huì)承受巨大的心理壓力。N3：“有患者當(dāng)時(shí)心衰特別厲害，端坐在床上仍大口大口地喘著粗氣，全身都是大顆的汗珠往下滴落，無創(chuàng)呼吸機(jī)支持效果也不顯著。但就是這樣病情危重的患者，因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒給他水喝，他就把身上的留置針給拔光了。我擔(dān)心他把其他管道也給拔了?！盢8：“壓力很大，患者每時(shí)每刻都在要水喝,根本沒有消停過,你沒法去干別的事情?！盢9：“照護(hù)這種患者需要花費(fèi)更多的心思啊，甚至比體外循環(huán)心臟術(shù)后的危重患者都要費(fèi)神。因?yàn)樗峭耆逍训挠兄饔^思維，你想象不到他渴到忍受不住會(huì)做出什么事情來，比如把床上降溫的冰袋拿過來舔或者干脆把冰袋咬破把里面的水往嘴里倒?！?/p>

2.1.3 精神焦慮緊張 心衰患者口渴到一定程度時(shí)，他會(huì)對(duì)自己生存的意義產(chǎn)生懷疑，甚至產(chǎn)生放棄生命的念頭。為了確?；颊甙踩?，CCU 護(hù)士必須隨時(shí)準(zhǔn)備面對(duì)各種可能的突發(fā)事件，時(shí)時(shí)刻刻不能放眼，精神必須一直處于緊繃狀態(tài)。N1：“最大的擔(dān)心就是他的安全啊,深怕一不注意,他會(huì)想不開,傷害到他自己，那我責(zé)任就大了?！盢4：“我連晚上做噩夢(mèng)都?jí)舻交颊咴谙蛭乙?，他不聽勸，一生氣就把主?dòng)脈球囊反搏管道給拔了，流了一大攤血……嚇醒后那一夜再也沒睡著?！盢11：“但是你不給水喝，他真的會(huì)亂來，你不可能每一秒都盯著他，他動(dòng)作可快啦，你都覺得不可思議，他是下半身截癱的患者，平時(shí)翻身都要好幾個(gè)人幫忙，怎么伸手拿水杯的動(dòng)作會(huì)那么利索?！?/p>

2.1.4 無奈與無助感 N7：“91 歲的阿婆顫顫巍巍地一直在你耳邊不停地討要水喝，你給她，感覺自己是在害她，不給她又覺得這么一大把年紀(jì)了，連喝水這么簡(jiǎn)單的心愿都不能得到滿足，實(shí)在很可憐?！盢10：“阿公用極其渴望的眼神，巴巴地一直盯著我的一舉一動(dòng)，不就是希望我能給他一口水嘛?！盢12：“像這樣高齡的患者，生命也即將進(jìn)入終末期了，生活的質(zhì)量和意義到底在哪里呢？”

2.2 言行暴力傷害 心衰口渴患者性格變得容易激動(dòng)且言行具有攻擊性，攻擊的對(duì)象往往是其主管護(hù)士，所以臨床上CCU 護(hù)士在照顧心衰重度口渴患者時(shí)，其職場(chǎng)身心安全會(huì)受到一定程度上的威脅。N2：“像她連翻身這么個(gè)動(dòng)作都需要在2 個(gè)人協(xié)助下才能完成，可她卻使出全部的力氣，顫抖著手寫下那四個(gè)咒罵我的字眼，看到那幾個(gè)字，我當(dāng)時(shí)身體都哆嗦了一下。我真不知道自己到底哪里護(hù)理的不好了，不就是“管她”少喝點(diǎn)水嘛，卻要遭受這樣的怨氣?！盢6：“真沒想到他會(huì)激動(dòng)地拿起那杯熱水朝我潑過來，幸虧當(dāng)時(shí)離他有點(diǎn)距離，才沒被燙到。”N10：“我是為了她的病情好，才掂斤稱兩地給他控制好喝水量，不曾想他會(huì)用手指頭指著我的腦門不停地罵，用這么惡毒的語言對(duì)我和我的家人進(jìn)行人身攻擊，感覺自己很受傷，這個(gè)職業(yè)很沒有尊嚴(yán)。”N11：“患者向我要水喝，我不敢給或者給的水不能滿足她需求的時(shí)候，感覺那個(gè)時(shí)候她看我的眼神，仿佛我們之間有深仇大恨?！?/p>

2.3 護(hù)理過程中產(chǎn)生多重博弈關(guān)系體驗(yàn)

2.3.1 護(hù)患靜態(tài)博弈 護(hù)患靜態(tài)博弈是指護(hù)患同時(shí)采取行動(dòng)，或者盡管采取行動(dòng)有先后順序，但患者并不清楚護(hù)士采取什么行動(dòng)[5]。入住CCU 的心衰患者普遍病情危重，在治療上利尿劑等藥物的使用以及對(duì)其液體入量有更為嚴(yán)格限制要求，使其因口渴難忍對(duì)周圍的醫(yī)務(wù)人員限水的行為極其抵觸，大多表現(xiàn)出不理解或不配合，阻礙預(yù)期良性治療結(jié)局的產(chǎn)生。N1：“我覺得口渴患者，多數(shù)不能理解醫(yī)生或護(hù)士要求控制喝水的做法?！盢8：“有時(shí)候不配合，他會(huì)很生氣地把無創(chuàng)呼吸機(jī)的面罩一股腦兒的從頭上扯下來甩在床上，氣呼呼地告訴你‘我不治了，不活了’?！盢9：“患者渴得嘴唇都起皮了，靠單純的棉簽蘸溫開水或者噴霧噴水濕化口唇部，效果往往不是很明顯，患者反而會(huì)更加煩躁，會(huì)不斷地呻吟，不停地向我討要水喝?！?/p>

2.3.2 護(hù)屬非合作博弈 合作博弈是指參與人之間相互作用時(shí)能達(dá)成有約束力的協(xié)議[6]。護(hù)士在幫助患者配合醫(yī)生進(jìn)行各種治療的過程中，并未與家屬達(dá)成約束性協(xié)議，所以護(hù)屬之間的關(guān)系屬于非合作博弈。家屬的理解配合，是CCU 護(hù)士護(hù)理心衰口渴患者的有力支持。當(dāng)家屬聽到自己的家人在CCU 里面水都不讓喝、飯都吃不飽時(shí)，他們大部分表示不能理解限水的治療方案，內(nèi)心通常會(huì)對(duì)此生出憤懣和不滿。N2：“有的家屬非常不信任我們限水的治療措施，總感覺患者住在CCU 里面，自己又看不到，會(huì)受到不好的對(duì)待，或者被照顧不周全。”N3：“有些家屬會(huì)采用商量的語氣對(duì)我說，護(hù)士你就幫幫忙，給他少喝一點(diǎn)點(diǎn)，或者打打濕也可以?！盢5：“家屬探視的時(shí)候，看到患者瘦了，他會(huì)立馬覺得是因?yàn)樽≡浩陂g沒被照顧好。再加上患者如果一抱怨，家屬就更深信不疑了?！盢10：“有時(shí)候夜里患者實(shí)在吵得厲害，擔(dān)心會(huì)影響到隔壁床患者休息，就讓家屬進(jìn)來安慰，家屬來了，趁我們不注意的時(shí)候會(huì)偷偷拿水給患者喝，這讓我們更不放心?！?/p>

2.3.3 醫(yī)護(hù)不完全信息博弈 不完全信息博弈是指有一方參與人對(duì)其他參與人的特征、戰(zhàn)略等未達(dá)到精確的了解[7]。對(duì)于心衰口渴的患者，在醫(yī)生和護(hù)士為其治療的協(xié)作過程中，雙方并不是完全掌握彼此的工作程序，從而形成不完全信息博弈。護(hù)士會(huì)從患者的安全和舒適度為出發(fā)點(diǎn)著手護(hù)理相關(guān)方面的工作，而醫(yī)生則更多從患者的病情病程為出發(fā)點(diǎn)著手治療相關(guān)方面的工作，有時(shí)思路不能達(dá)成一致，特別是醫(yī)生把護(hù)士給水行為視為對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)掌握不扎實(shí)和對(duì)病情的了解程度不夠，無形中增加了護(hù)理工作的壓力。N4：“我1 h 也就給他2 ml 的水，讓他過過嘴癮，也不會(huì)這么一直鬧，我才有時(shí)間空出來做基礎(chǔ)護(hù)理和管理隔壁床的患者?！盢6：“醫(yī)生查房的時(shí)候是千叮嚀萬囑咐，這個(gè)患者一定不能吃多喝多，要控制好入量，而患者又持續(xù)不斷地向我討要水喝，我怎么解釋宣教，都沒什么效果，我真不知道該怎么辦了！”N7:“醫(yī)生他們不一直守在患者床旁，他們不能體會(huì)到我們的壓力和患者口渴的痛苦感受?！盢12：“我們的醫(yī)生是深怕我們一個(gè)不小心給患者喝多了，他們前面的治療就白努力了。”

3 討論

本研究中，護(hù)理心衰重度口渴患者的CCU 護(hù)士的護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是因疾病治療需要極其嚴(yán)格限制入量的患者，因其病情復(fù)雜危重，患者容易陷于焦慮、煩躁、緊張、恐懼等負(fù)性情緒中，言語暴力是較常見的事。一旦遇到易沖動(dòng)激惹型性格的患者，護(hù)士需要作出快速敏捷的處理與反應(yīng)，稍有忽視，就會(huì)給護(hù)理工作帶來意想不到的安全隱患。本研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)職業(yè)高壓，多數(shù)護(hù)士易產(chǎn)生身心緊張的反應(yīng)，工作滿意度降低，工作的低成就感與無價(jià)值感增強(qiáng)。如不及時(shí)調(diào)整身心狀態(tài)，就會(huì)出現(xiàn)工作熱情和激情減退，繼而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降，護(hù)士的離職率增加[8]。因此，護(hù)理管理者一方面應(yīng)該關(guān)注CCU 護(hù)士面臨的職業(yè)壓力源，通過專家會(huì)議小組、個(gè)體化訪談、情景實(shí)景化模擬等方式從源頭著手緩解其身心壓力；另一方面，可通過借鑒國際先進(jìn)的文化和理念，構(gòu)建符合我國國情的醫(yī)院文化，形成多元化多維度的情感支持體系，使CCU 各能級(jí)護(hù)士在就職過程中產(chǎn)生的不良情緒有所疏導(dǎo)。

心衰患者因飲水得不到滿足而易經(jīng)受口渴的頻繁干擾，使其口腔舒適度變差、精神負(fù)擔(dān)加重[9]，繼而影響CCU 護(hù)士對(duì)心衰重度口渴患者的護(hù)理信心。因此，CCU 護(hù)士應(yīng)不斷強(qiáng)化口渴相關(guān)知識(shí)，管理層面可通過搭建平臺(tái)輔助其不斷查閱文獻(xiàn)循證學(xué)習(xí)、探索并總結(jié)口渴事件的最佳處理方法。劉鑫等[10]建議護(hù)理人員在臨床實(shí)踐過程中不僅考慮患者的實(shí)際需求、自身意愿和應(yīng)用情景,同時(shí)結(jié)合循證證據(jù)指向性地選擇薄荷醇冰棒等排序最優(yōu)的非藥物干預(yù)方法,為患者制定最適合的個(gè)體化口渴癥狀管理策略，如易損期液體管理方案[11]、6周2 h 口渴管理策略[12]、集束化的口渴干預(yù)策略[13]等，使心衰患者口渴不適癥狀得到有效改善。此外，護(hù)理管理者還應(yīng)對(duì)CCU 護(hù)士開展工作坊模式的心衰患者口渴護(hù)理培訓(xùn)[14]，想方設(shè)法分析口渴護(hù)理促進(jìn)與阻礙因素，分享有效口渴管理經(jīng)驗(yàn)，提升口渴護(hù)理的能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)際工作中CCU 護(hù)士與患者及家屬、醫(yī)師間的互動(dòng)均對(duì)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生一定的影響，由于患者及其家屬對(duì)心衰重度口渴需要嚴(yán)格限制其進(jìn)水的醫(yī)學(xué)原理不了解，從而對(duì)護(hù)士的控水護(hù)理措施進(jìn)行責(zé)備或表示不滿，導(dǎo)致護(hù)士工作情緒低落，進(jìn)而產(chǎn)生職業(yè)挫敗感。本研究在訪談時(shí)也發(fā)現(xiàn)在醫(yī)護(hù)為心衰患者治療的過程中，雙方存在不完全信息博弈，并非完全掌握對(duì)方的工作程序，導(dǎo)致難以達(dá)到相互協(xié)作諒解的局面，而醫(yī)生處于醫(yī)療主導(dǎo)作用，地位高于護(hù)士，且未能意識(shí)到護(hù)士在醫(yī)療工作完成過程中的重要性[6]，導(dǎo)致護(hù)士無形中工作壓力加大，與周秋蓮等[15]研究結(jié)果一致?？诳实挠行Ч芾恚瑑H僅依靠CCU 護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要醫(yī)護(hù)患屬四方共同參與和支持。因此，管理者可通過組織多視角、醫(yī)患護(hù)屬多方參與的最佳口渴管理方案的制訂，包括口渴發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)有的藥物與非藥物干預(yù)措施等，加深對(duì)口渴的理解，增進(jìn)醫(yī)護(hù)患屬四方的情感凝聚力，防止個(gè)體間沖突的發(fā)生，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

綜上所述，本研究通過對(duì)12 名護(hù)理過心衰重度口渴患者的CCU 護(hù)士進(jìn)行深度訪談，提煉出職業(yè)幸福指數(shù)低、職場(chǎng)言行暴力傷害、護(hù)理過程中產(chǎn)生多重博弈關(guān)系體驗(yàn)。護(hù)理心衰重度口渴患者過程中，在重視護(hù)士的職業(yè)壓力、加強(qiáng)情感疏導(dǎo)的同時(shí)，要強(qiáng)化護(hù)士口渴護(hù)理的專業(yè)知識(shí)，并通過提高醫(yī)護(hù)患屬凝聚力，優(yōu)化口渴管理方案。