重復經(jīng)顱磁刺激輔助治療對腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

徐丹妮 金敏敏 王中莉 姚云海 顧旭東 傅建明

腦卒中患者經(jīng)常發(fā)生吞咽障礙，發(fā)生率約為51%～73%，這種中樞性吞咽障礙，可能導致誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等嚴重后果。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可使脈沖磁場作用于大腦皮層，此時會在相應大腦皮層區(qū)域產(chǎn)生局部微小的感應電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動[1]。作為一種非侵入式的輔助治療手段，rTMS 可用于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能[2-3]。本研究觀察rTMS 治療腦卒中患者吞咽障礙的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年1 月至2021 年12 月嘉興市第二醫(yī)院康復醫(yī)學中心收治的腦卒中后伴吞咽功能障礙患者40 例，男29 例，女11 例，年齡32～80（61.13±11.44）歲。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20 例。納入標準：腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的標準[4]；生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能配合治療與評定療效；均為首次發(fā)?。徊〕?～6 個月；年齡20～80 歲；用于評價吞咽功能分級的洼田飲水試驗結(jié)果為異常（Ⅲ～Ⅴ級）。排除標準：非首次發(fā)病的腦卒中及腦干病變；無法配合治療和評估；有癲癇發(fā)作史；心臟起搏器植入或顱內(nèi)金屬材料植入。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：JXEY-2021SZ044）。兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 精準化吞咽治療 兩組患者均采用精準化吞咽治療，根據(jù)兩組患者的吞咽障礙特點，選擇相應的治療方式，給兩組患者制定精準化吞咽治療方案，包括間接訓練和直接訓練[5]。間接訓練包括：（1）口腔感覺訓練，采用冰棉棒刺激舌根部、軟腭、腭舌弓和患側(cè)頰部。（2）口腔運動訓練，包括雙唇、舌、下頜、頰部、軟腭的運動訓練，提高進食的有效性。（3）氣道保護手法訓練，包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法和門德爾松手法，提高進食的安全性。（4）頭頸部姿勢控制訓練，放松頭頸部肌肉，做旋轉(zhuǎn)、低頭、后伸、側(cè)頭運動訓練。（5）聲門閉鎖訓練，采用“推撐法”做屏氣發(fā)聲訓練。（6）儀器治療，應用美國VITALSTIM 電刺激儀[6]，電流刺激強度為1.5～5.5 mA。兩組患者在接受間接訓練的基礎上，自主咳嗽、吞咽器官的感覺及靈活性均有所改善之后，可進入到直接訓練。直接訓練即攝食訓練。精準化吞咽治療時間為30 min/次，1 次/d，6 次/周。

1.2.2 rTMS 治療 采用英國MAGSTIM 有限公司的經(jīng)顱磁刺激儀，對觀察組患者行患側(cè)高頻rTMS 治療。采用8 字形線圈，功能區(qū)定位選擇中央前溝的運動前區(qū)（M1 區(qū)），頂中央旁開6 cm。觀察組患者取舒適坐位或仰臥位，在手部肌肉放松的情況下，采用表面電極記錄利手靶肌群，使用10 次單脈沖的模式刺激大腦利手側(cè)拇指運動皮層區(qū)，在10 次刺激中至少有5 次能誘發(fā)拇指外展肌運動（運動誘發(fā)電位達到50 μV 以上）的最低刺激強度量，即為患者大腦皮層運動閾值（motion threshold, MT）。選擇治療頻率為5 Hz，脈沖刺激強度為80%MT，刺激時間為2 s，間歇5 s，持續(xù)100 次的治療模式，治療時間10 min，1 次/d，6 次/周。

1.2.3 吞咽造影檢查 兩組患者治療前和治療1 個月后均實施改良式鋇劑吞咽攝影檢查（modified barium swallowing study, MBSS）[7]，采用標準吞咽造影準備，檢查體位為側(cè)位像和前后位像，食物性狀為稀流質(zhì)、花蜜樣濃流質(zhì)、蜂蜜樣糊狀、布丁樣食物和固體食物，分別在X 線透視下觀察兩組患者口腔期、咽期、食管期的吞咽進食過程，根據(jù)吞咽造影檢查的影像資料，作后續(xù)量表評估。

1.2.4 Rosenbek 滲漏-誤吸等級評定 根據(jù)吞咽造影檢查的影像，兩組患者治療前和治療1 個月后均采用Rosenbek 滲漏-誤吸等級量表對兩組患者的吞咽功能進行定性評估。分級：1 級，無滲漏或誤吸；2～4 級，有滲漏；5～8 級，有誤吸。分級越高吞咽障礙程度越重。

1.2.5 攝食吞咽功能評估 兩組患者治療前和治療1 個月后均采用標準化吞鋇造影功能障礙評價量表（modified barium swallow impairment profile, MBSImP）對攝食吞咽功能進行半定量評估，根據(jù)吞咽運動過程中的唇閉合、舌控制、食團準備/咀嚼、食團運送、口腔殘留、咽期吞咽啟動、軟腭抬升、喉上抬、咽收縮、食管上括約肌開放、舌根收縮和咽部殘留等變化進行評分，總分0～55 分，分值越高則說明吞咽功能越差[8]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Rosenbek 滲漏-誤吸等級評定比較 治療前，觀察組Rosenbek 滲漏-誤吸等級為（7.32±0.69）級，對照組為（7.48±0.82）級，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.752，P＞0.05）。治療1 個月后，兩組患者Rosenbek 滲漏-誤吸等級均較治療前改善，觀察組為（5.12±0.78）級，低于對照組的（6.28±1.02）級，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.510，P＜0.05）。

2.2 兩組患者攝食吞咽功能比較 治療前，兩組患者的唇閉合、舌控制、食團準備/咀嚼、食團運送、口腔殘留、咽期吞咽啟動、軟腭抬升、喉上抬、咽收縮、食管上括約肌開放、舌根收縮和咽部殘留的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療1 個月后，兩組患者治療后上述指標各項評分均低于治療前，且觀察組各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MBSImP各項評分比較（分）

3 討論

rTMS 的原理是法拉第電磁感應原理[9-11]，磁場產(chǎn)生強電流在線圈處，隨后磁場穿透顱骨進入大腦皮層，在相應的大腦皮層區(qū)域產(chǎn)生局部微小的感應電流，使大腦皮層的膜電位發(fā)生改變，促使相關(guān)生理效應發(fā)生，例如激發(fā)神經(jīng)介質(zhì)的釋放（如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺），使神經(jīng)介質(zhì)功能正?；瑥亩鸬街委熥饔谩?/p>

患側(cè)高頻rTMS 治療腦卒中后吞咽障礙的作用機制可能是：（1）應用脈沖磁場直接作用于大腦，會在刺激部位的大腦皮層產(chǎn)生相應的感應電流，使大腦神經(jīng)細胞去極化，同時大腦皮層的神經(jīng)網(wǎng)絡被激活，誘發(fā)的運動誘發(fā)電位會改變投射到吞咽肌肉的神經(jīng)興奮性，從而部分糾正大腦神經(jīng)調(diào)控的平衡性。（2）患側(cè)大腦的高頻rTMS 直接興奮吞咽特定皮層區(qū)域，間接作用于刺激皮層涉及的腦部網(wǎng)絡系統(tǒng)，并發(fā)出下行纖維到延髓吞咽中樞，激活延髓的吞咽運動神經(jīng)元，起到啟動吞咽并控制口咽階段的作用。（3）高頻模式具有興奮大腦皮層的作用，可以降低運動誘發(fā)電位閾值，升高波幅，從而促進局部的代謝功能[12-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Rosenbek 滲漏-誤吸等級低于對照組，提示進行患側(cè)大腦高頻rTMS 刺激結(jié)合精準化吞咽治療可減輕進食過程中的誤吸程度，提高進食的安全性。本研究中兩組患者攝食吞咽功能比較結(jié)果顯示，觀察組治療后唇閉合、舌控制、食團準備/咀嚼、食團運送、口腔殘留的評分均低于對照組，說明rTMS 提高了口腔期進食的有效性，觀察組治療后咽期吞咽啟動、軟腭抬升、喉上抬、咽收縮、食管上括約肌開放、舌根收縮和咽部殘留的評分均低于對照組，說明提高了咽期進食的有效性和安全性。MBSImP 還能直觀地觀察和記錄兩組患者吞咽生理功能的改變，可用于指導臨床治療，作為一個半定量分析量表，操作簡單，與完全量化評估相比，不需要特殊的儀器，成本低廉，易于臨床推廣應用。

綜上所述，腦卒中后伴有吞咽障礙的患者，采用患側(cè)高頻rTMS 結(jié)合精準化吞咽功能，可明顯改善吞咽的療效，特別是在進食的安全性和有效性方面。