血管內(nèi)治療對于股動脈穿刺至最后清醒時(shí)間超24h急性大血管閉塞的療效研究

李衛(wèi)玲 江毅卿 王恩 洪衛(wèi)軍

急性腦梗死（acute ischemic stroke，AIS）致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率均較高，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，對其進(jìn)行有效治療至關(guān)重要。2015 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布的MR CLEAN、SWIFT-PRIME、EXTAND-IA、REVASCA-T、ESCAPE 5 項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果已證實(shí)血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT）對于股動脈穿刺至最后清醒時(shí)間（time last known well，TLKW）在6 h 內(nèi)的前循環(huán)急性大血管閉塞（large vessel occlusion, LVO）療效有益[1-5]，現(xiàn)已被中外指南予以Ⅰ級推薦。2018 年發(fā)布的DAWN 研究及DEFUSE-3 研究將EVT 時(shí)間窗擴(kuò)大至6～24 h，同時(shí)也開啟了“時(shí)間窗”到“組織窗”的治療理念[6-7]。但是，目前對于股動脈穿刺至TLKW 超24 h 的急性LVO 除標(biāo)準(zhǔn)藥物治療外尚無其他有效的干預(yù)手段。本研究探討EVT 對于股動脈穿刺至TLKW 超24 h 的急性LVO 患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年1 月至2021 年7 月浙江省臺州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治行EVT 的24 例股動脈穿刺至TLKW 超24 h 影像失匹配的急性LVO 患者為觀察組，其中男19 例，女5 例，年齡45～84（64.88±9.36）歲；其中橋接靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）1例。選擇同期股動脈穿刺至TLKW 在6 h 的162 例急性LVO 患者為對照組，其中男101 例，女61 例，年齡33～94（68.92±11.74）歲，橋接IVT 101 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）頭顱CT 或MRI 證實(shí)為AIS 并伴有明顯神經(jīng)功能障礙；（3）觀察組符合DEFUSE-3 研究標(biāo)準(zhǔn)，即梗死核心區(qū)體積（VCBF＜30%）＜70 ml、達(dá)峰時(shí)間＞6 s的低灌注區(qū)體積（VTmax＞6 s）與VCBF＜30%比值＞1.8 且不匹配區(qū)域＞15 ml[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT 平掃提示存在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)其他疾??；（2）頭顱CT或MRI證實(shí)存在大面積腦梗死（梗死區(qū)域＞2/3腦橋或中腦體積，或＞1/3 大腦中動脈供血區(qū)）；（3）根據(jù)臨床急性卒中Org10172 治療試驗(yàn)（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）病因?qū)W分型為其他病因或不明原因型；（4）妊娠期；（5）預(yù)期生存期＜90 d；（6）存在肝、腎、心、肺等重要器官嚴(yán)重功能障礙；（7）對比劑過敏；（8）既往改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥3 分；（9）術(shù)后3 個(gè)月失訪。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：K20201013）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的一般資料，包括收縮壓和舒張壓，術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、既往用藥史（抗血小板聚集藥物、抗凝藥物），前循環(huán)LVO，發(fā)病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心房顫動、吸煙史及飲酒史）。

1.2.2 EVT 診治流程 兩組患者均予以局部麻醉或全身麻醉，未接受IVT 治療者行肝素化，已接受IVT 治療者不使用肝素。先行數(shù)字減影血管造影檢查明確閉塞部位，然后利用同軸技術(shù)在0.035 in×260 cm 泥鰍導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）引導(dǎo)下，將132 cm Catalyst 6中間導(dǎo)管（美國史賽克公司）帶8F 90 cm 導(dǎo)引導(dǎo)管（美國波士頓科學(xué)公司）盡可能置于接近閉塞處，使用Synchro2 0.014 in×200 cm 微導(dǎo)絲（美國史賽克公司）配合0.021 in×153 cm Rebar18 微導(dǎo)管（愛爾蘭美敦力公司）穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置，將Solitaire AB 支架（4 mm×20 mm 或6 mm×30 mm，愛爾蘭美敦力公司）通過Rebar18 微導(dǎo)管送入并釋放，讓支架充分貼壁5 min，助手用50 ml 針筒負(fù)壓回抽，同時(shí)后撤支架拉栓。如血管再通不滿意則重復(fù)上述步驟直至成功。如果反復(fù)拉栓4 次后血管仍閉塞或者狹窄較重致血流不能維持，則在狹窄段采用Neuro LPS 顱內(nèi)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（規(guī)格：2.0 mm×15 mm 或2.5 mm×15 mm，天津賽諾公司）擴(kuò)張；如擴(kuò)張后血流仍不能維持，把Solitaire AB 支架釋放解脫在狹窄段，并使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（規(guī)格：100 ml/支，石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183440）0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入24 h。記錄兩組患者股動脈穿刺至血管再通時(shí)間。術(shù)后兩組患者在重癥監(jiān)護(hù)室觀察，患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通神經(jīng)內(nèi)科病房。

1.2.3 療效結(jié)局及安全結(jié)局比較 采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級評價(jià)兩組患者血管再通情況，將分級為2b/3 級定義為血管成功再通。采用mRS 評分評價(jià)兩組患者預(yù)后情況，將90 d mRS 評分0～2 分定義為預(yù)后良好。血管再通及預(yù)后情況作為療效結(jié)局。采用術(shù)后72 h 癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和90 d 死亡率評價(jià)安全結(jié)局。sICH 定義為介入術(shù)后72 h 內(nèi)頭顱CT 平掃證實(shí)顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)出血且HIHSS 評分增加≥4 分[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組術(shù)前NIHSS 評分、前循環(huán)LVO、心房顫動發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者股動脈穿刺至血管再通時(shí)間比較 觀察組股動脈穿刺至血管再通時(shí)間為75.0（51.0，100.0）min，對照組為69.5（45.0，101.0）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.677，P＞0.05）。

2.3 兩組患者療效結(jié)局和安全結(jié)局比較 兩組患者EVT 后成功再通mTICI 分級2b/3 級及90 d mRS 評分0～2 分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者EVT 后sICH 及90 d 死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效結(jié)局和安全結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死患者梗死核心區(qū)發(fā)展速度因人而異[9]，DAWN 研究及DEFUSE-3 研究顯示側(cè)支循環(huán)的差異對缺血半暗帶的大小起到了至關(guān)重要的作用[6-7]。一項(xiàng)意大利血管內(nèi)卒中治療登記資料顯示，股動脈穿刺至最后清醒時(shí)間在6～24 h 與股動脈穿刺至最后清醒時(shí)間在6 h 內(nèi)前循環(huán)LVO 患者行EVT 比較，兩組患者矯正年齡、性別、梗死部位以及心房顫動等病史后90 d mRS 評分0～2 分者占比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.58，95%CI：0.43～0.77）[10]。因此，時(shí)間窗的長短并不能決定患者的臨床結(jié)局。由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，EVT 給LVO 患者帶來了福音，降低了其致殘率及死亡率。然而，24 h 的時(shí)間窗成為了該技術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大受益人群的絆腳石。一項(xiàng)55 例MR-DWI 與灌注情況的持續(xù)影像隨訪研究發(fā)現(xiàn)近20%的患者在出現(xiàn)癥狀38 h 時(shí)仍存在影像不匹配情況，這些患者梗死區(qū)逐漸擴(kuò)大，最終臨床結(jié)局較差[11]，這也為超24 h 后再灌注治療提供了理論依據(jù)。

近期一項(xiàng)病例報(bào)告顯示，對1 例股動脈穿刺至TLKW 超60 h 但仍存在缺血半暗帶的年輕女性前循環(huán)LVO 患者進(jìn)行了EVT，術(shù)后該患者臨床預(yù)后良好[12]。此外，一項(xiàng)來自美國Baylor College 病例報(bào)告顯示，對1 例進(jìn)展性AIS 超過6 d 的病例進(jìn)行了成功的機(jī)械取栓，術(shù)后患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥及出血轉(zhuǎn)化[13]。2020 年一項(xiàng)對8 032 例因腦梗死或短暫性腦缺血入院的回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn)，150 例因頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的AIS 患者中，存在符合標(biāo)準(zhǔn)缺血半暗帶的患者采用EVT 治療較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組更能獲益，其中包括股動脈穿刺至TLKW 在16～240 h 的患者[14]，值得臨床重新審視治療時(shí)間窗的概念。

本研究觀察組心房顫動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為可能心房顫動引起腦栓塞梗死核心區(qū)發(fā)展速度快，短時(shí)間內(nèi)缺血半暗帶即消失，臨床病情進(jìn)展迅速惡化，這類患者可能不適合超長時(shí)間后再灌注治療。因此，非心房顫動引起的急性LVO 患者，可能存在大血管慢性狹窄導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立，一定時(shí)間內(nèi)血流量尚可維持，使影像失匹配持續(xù)時(shí)間延長，行EVT 治療的時(shí)間范圍更大，但這需要大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。本研究兩組患者EVT 后90 d mRS 評分0～2 分的占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也與機(jī)械取栓臨床研究薈萃分析結(jié)果mRS評分0～2 分者占46%基本相符[15]，并且本研究超24 h再灌注治療并未帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者EVT 后sICH 發(fā)生率及90 d 死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，24 h 的時(shí)間限度不能成為EVT 終點(diǎn)，EVT 對于股動脈穿刺至TLKW 超24 h 影像失匹配的急性LVO 患者可能有益。本研究由于是單中心、樣本量較少，所得出的結(jié)論有一定的局限性。此外，本研究采用DEFUSE-3 研究標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，是否有其他標(biāo)準(zhǔn)更適合選擇患者來減少不必要的EVT，提高預(yù)后良好率，也需進(jìn)一步研究。