經(jīng)冠狀靜脈標(biāo)測(cè)與消融心外膜特發(fā)性室性心律失常的研究進(jìn)展

林加鋒 李進(jìn) 陳延茹

特發(fā)性室性心律失常（idiopathic ventricular arrhythmias，IVAs）是最常見(jiàn)的心律失常之一，多數(shù)患者無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病[1]，IVAs 包括特發(fā)性室性期前收縮（premature ventricular contractions,PVCs）和特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（idiopathic ventricular tachycardias, IVTs）。近年來(lái)，經(jīng)心內(nèi)膜途徑射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療IVAs 逐年增加，推薦級(jí)別越來(lái)越高[2]。既往認(rèn)為冠狀靜脈系統(tǒng)（coronary venous system, CVS）及其鄰近部位起源的IVAs 少見(jiàn)，但近年研究顯示該部位起源的IVAs 已達(dá)9%～15%[3-4]。部分IVAs 經(jīng)心內(nèi)膜消融無(wú)效，而經(jīng)心外膜消融獲得成功[5]，并已證實(shí)冠狀靜脈是標(biāo)測(cè)與消融心外膜（毗鄰CVS）起源IVAs 的有效替代途徑[5-6]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道經(jīng)CVS 成功消融IVAs，其中筆者團(tuán)隊(duì)做了系列研究，對(duì)CVS 及其毗鄰部位起源的IVAs 心電圖特征進(jìn)行了系統(tǒng)性分析[7-12]。本文擬對(duì)CVS 的解剖、毗鄰結(jié)構(gòu)、心電圖特征及消融治療進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在指導(dǎo)術(shù)者更好地理解和運(yùn)用此技術(shù)，提高其安全性及有效性，推進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)的健康發(fā)展。

1 適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證與禁忌證參照“2020 室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”標(biāo)準(zhǔn)[13]。此外，（1）對(duì)比劑過(guò)敏；（2）冠狀靜脈畸形、缺如、閉塞等亦列為禁忌證。

2 冠狀靜脈解剖

CVS 解剖復(fù)雜，走形曲折，分支眾多，變異度較大，可行冠狀靜脈造影術(shù)（coronary vein angiography, CVG）明確其解剖特征[14]，通常包含以下主要分支[15]：（1）冠狀靜脈竇（coronary sinus, CS）；（2）心大靜脈（great cardiac vein，GCV）及其分支；（3）心中靜脈（middle cardiac vein, MCV）；（4）心小靜脈（small cardiac vein, SCV）；（5）心前靜脈；（6）心最小靜脈[16]。冠狀靜脈大部分匯集成數(shù)條靜脈，注入CS，開(kāi)口于右心房，部分細(xì)小的靜脈直接開(kāi)口于各心腔。CS 位于冠狀溝的后部，長(zhǎng)約3～5 cm。CS 的主要屬支有：GCV 為CS 的延伸，位于冠狀溝，其遠(yuǎn)端位于鄰近二尖瓣環(huán)前間隔心外膜，經(jīng)冠狀溝向左，再繞過(guò)心左緣至心后面注入CS 的左端，GCV 遠(yuǎn)端（distal great cardiac vein, DGCV）分為2 個(gè)分支，其中一支向前下行走于前室間溝與冠狀動(dòng)脈左前降支（left anterior descending artery,LAD）伴行者為前室間靜脈（anterior interventricular vein, AIV），另一支為起源于DGCV 與AIV 交點(diǎn)，為冠狀靜脈延伸繼續(xù)向右行走于右心室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）與左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）間隔之間者為左心室頂部穿間隔靜脈（Summit-CV），GCV 由后向前又分出3 個(gè)分支，分別為后側(cè)靜脈（posterior lateral vein, PLV）、側(cè)靜脈（lateral vein，LV）及前側(cè)靜脈（anterolateral vein, ALV），并將GCV 分為近、中、遠(yuǎn)3 段，DGCV 又分為DGCV2（與AIV 交界處）和DGCV1（其余部位）。MCV 位于后室間溝，向上注入CS 右端，毗鄰右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery,RCA）。SCV 行于右冠狀溝內(nèi)，繞過(guò)心右緣向左注入CS 右端。左心房斜靜脈（marshall vein, MV）在左心房后面斜行向下，注入CS 左側(cè)端。另外，還有心前靜脈2～3 支，起于右心室前壁，越過(guò)冠狀溝，直接開(kāi)口于右心房。數(shù)目甚多的心最小靜脈從心肌層直接注入各心腔（圖1）。

圖1 CVS 各主要分支X 線影像、實(shí)體解剖及其示意圖（A、B：CVS 各主要分支X 線影像；C：CVS 實(shí)體解剖；D：CVS 示意圖）

冠狀靜脈一般無(wú)瓣膜，僅在大支血管匯入處偶見(jiàn)成對(duì)的瓣膜。Thebesian 瓣常位于右心房后壁，覆蓋于冠狀竇口的上或下部，其面積較小，但有26.7%～30.7%面積較大，可遮蓋CS 口，約6%與下腔靜脈瓣融合，部分呈條索或網(wǎng)格狀（各5.3%），這些均增加了導(dǎo)管自右心房進(jìn)入CS 的操作難度[17-18]。Vieussens 瓣常見(jiàn)于MV 口部，位于心臟左緣，為CS 與GCV 交點(diǎn)，為光滑、纖細(xì)的嵴狀結(jié)構(gòu)，約15%較為粗大，可阻礙導(dǎo)管深入[19]，此處操作不當(dāng)可引起冠狀靜脈破裂甚至心包壓塞，需外科修復(fù)[20]。

CVS 位于心外膜，毗鄰結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，主要包括：LAD、冠狀動(dòng)脈左旋支等、主動(dòng)脈瓣-二尖瓣連接處（aorto-mitral continuity, AMC）、RVOT、心外膜脂肪墊等[21]。研究顯示，CVS 成功消融的心外膜IVAs 最早激動(dòng)靶點(diǎn)與各毗鄰結(jié)構(gòu)的距離較近：與冠狀動(dòng)脈、心包及左心室心內(nèi)膜的平均距離分別為（8.1±3.6）、（9.7±3.7）及（7.7±2.7）mm[3，22]。故術(shù)前必須明確消融靶點(diǎn)與毗鄰解剖，尤其與冠狀動(dòng)脈的距離，避免并發(fā)癥[22-24]。此外，左心室Summit 區(qū)（left ventricular summit，LVS）[25]是一個(gè)新的解剖學(xué)概念，其在左心室心外膜呈三角形，內(nèi)緣為L(zhǎng)AD，外緣為左旋支，三角形底部為前降支第一穿間隔支與左旋支的連線，DGCV 和AIV 橫跨其間，將LVS 分為上下兩部分。上方區(qū)域毗鄰冠狀動(dòng)脈，常被心外膜脂肪組織覆蓋，消融導(dǎo)管操作嚴(yán)重受限，故為“消融不可及區(qū)”；下方區(qū)域行心外膜導(dǎo)管消融相對(duì)容易，為“消融可及區(qū)”。

3 CVS 起源IVAs 的心電圖特征

3.1 CVS 起源IVAs 的心電圖特征概述 已有研究提出了心外膜起源IVAs 的心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)。Ito 等[26]提出QaVL/QaVR＞1.4 及V1的S 波≥1.2 mV 有助于心外膜IVAs的判斷。Berruezo 等[27]指出假性δ 波時(shí)間＞34 ms，類(lèi)本位曲折時(shí)間（intrinsicoid deflection time，IDT）＞85 ms，RS 波時(shí)間（胸導(dǎo)聯(lián)最早R 波起始點(diǎn)至第1 個(gè)S 波最低點(diǎn)的時(shí)間）＞121 ms 高度提示心外膜起源，但Li 等[11]指出假性δ 波時(shí)間在GCV/AIV、RVOT、左心室內(nèi)膜、主動(dòng)脈竇起源的IVAs 之間無(wú)顯著差異。Daniels 等[28]證實(shí)最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)（maximum deflection index，MDI，MDI=IDT/QRS 波時(shí)間）＞0.55 可鑒別心外膜和主動(dòng)脈竇起源的IVAs。然而，Yamada 等[29]研究了起源于左冠狀竇、AMC 及心外膜（DGCV/AIV）的IVAs，發(fā)現(xiàn)MDI 在鑒別起源于主動(dòng)脈竇和心外膜IVAs 的可信度低，可能與優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路、心肌內(nèi)部激動(dòng)及樣本選擇及誤差等因素有關(guān)。

筆者對(duì)171 例CVS 消融成功的患者進(jìn)行研究，將患者分為兩組：（1）鄰近二尖瓣環(huán)心外膜組169 例（98.83%），其中鄰近二尖瓣環(huán)前壁心外膜（DGCV 移行區(qū)）156 例（92.31%）占絕大多數(shù)，在DGCV1、DGCV2、前室間靜脈近段（pAIV）及Summit-CV 標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位并消融成功分別為90.00%（27/30）、90.14%（64/71）、77.78%（28/36）及78.95%（15/19）；鄰近二尖瓣環(huán)后壁心外膜8 例（占4.73%），在CS、MCV 及PLV 近段分別為100.00%（1/1）、80.00%（4/5）及50.00%（1/2）；鄰近二尖瓣環(huán)側(cè)壁心外膜5 例（2.96%），在GCV 近中段及PLV 近段分別為50.00%（1/2）及66.67%（2/3）。（2）遠(yuǎn)離二尖瓣環(huán)組2 例（1.17%），其中在前室間靜脈中段及后側(cè)靜脈中段消融成功各1 例。

CVS 不同部位的心電圖特征及其演變有一定的規(guī)律（圖2）：（1）鄰近二尖瓣環(huán)組主要分布于DGCV 移行區(qū)、GCV 近中段、CS 及其他分支近段，由pAIV（Summit-CV）→DGCV2→DGCV1→GCV→CS，即從鄰近二尖瓣環(huán)心外膜的前間隔→前壁→前側(cè)壁→側(cè)壁→后壁，其心電圖特征及變化趨勢(shì)如下：①pAIV 及Summit-CV 在V192.73%（51/55）有S 波呈Rs、RS 或rS型，7.27%（4/55）無(wú)S 波呈R 型；其他部位則相反，91.23%（104/114）無(wú)S 波呈R 型，8.77%（10/114）有S 波呈Rs 型（P＜0.01）；②V5～V6在鄰近二尖瓣環(huán)后壁、側(cè)壁及DGCV1以近（包括DGCV1）的前側(cè)壁區(qū)域81.40%（35/43）呈Rs 型，18.60%（8/43）呈R 型，而DGCV2、Summit-CV 及pAIV92.06%（116/126）呈R 型，7.94%（10/126）呈Rs 型（P＜0.01）；③下壁導(dǎo)聯(lián)R 波高度遞減而S 波深度遞增，由R→Rs（rs）→QS 型；而aVR 與aVL則相反，由QS（其深度遞減）變?yōu)镽 型；④Ⅰ由rs→qs→rs→R 型，Summit-CV 及鄰近二尖瓣環(huán)后側(cè)壁74.07%（20/27）以正向波為主呈R、Rs 及r 型，25.93%（7/27）以負(fù)向波為主呈rS、rs、qr、qs 或QS 型，其他區(qū)域則相反，97.18%（138/142）以負(fù)向波為主呈rS、rs、qr、qs 或QS 型，僅2.82%（4/142）以正向波為主呈R、Rs 及r 型（P＜0.01）；（2）遠(yuǎn)離二尖瓣環(huán)組僅2 例，其中mAIV 1例，心電圖特征與pAIV 類(lèi)似，但Ⅰ的QS 波更深，V1～V2呈QS 型是其特征；另1 例在mPLV 消融成功者下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS 型，Ⅰ呈rs 型，aVR 與aVL 呈R 型，V1呈R型，在V5～V6呈Rs 及rS 型。

圖2 鄰近冠狀靜脈不同部位起源PVCs 體表心電圖特征

3.2 CVS 不同部位IVAs 心電圖特征的差異 為進(jìn)一步明確CVS 不同部位IVAs 心電圖特征的差異，筆者對(duì)5 例消融導(dǎo)管能到達(dá)冠狀靜脈主支及mAIV、后側(cè)靜脈中遠(yuǎn)段（m-dPLV）的患者行CVS 不同部位起搏研究，其12 導(dǎo)聯(lián)心電圖特征見(jiàn)圖3。

圖3 CVS 不同部位起搏的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖特征

上述不同部位的心電圖演變有以下規(guī)律：（1）由pAIV→p-mAIV→mAIV，Ⅰ的S 波深度遞增，右胸導(dǎo)聯(lián)的R 波高度遞減，由Rs 變?yōu)镼S 型，其中在pAIV 及pmAIV 可表現(xiàn)為RV1＞RV2（圖3a-c）；（2）由Summit-CV→DGCV2→DGCV1，Ⅰ的S 波深度遞增，r 波高度遞減，V1～V2由Rs 變?yōu)镽 型（s 波消失），在DGCV1V5～V6由R 型變?yōu)镽s 型（圖3d-f）；（3）由MA2→MA3→MA4→pMCV（相當(dāng)于MA6），Ⅰ由rS 變?yōu)镽 型，下壁導(dǎo)聯(lián)由R型（高度較AIV、Summit-CV 及DGCV 低）變?yōu)镼S 型，V5～V6亦有s 波呈Rs 型，V1～V2亦呈R 或Rs 型（圖3gj）；（4）由p-mPLV→mPLV→m-dPLV，I 的S 波深度遞增，由r 變?yōu)閞s 或QS 型，V5～V6的R 波高度遞減，S 波深度遞增，由Rs 變?yōu)镽S 甚至QS 型（圖3k-m）。

3.2.1 CS 近端/MCV 起源（basal crul area）IVAs 的心電圖特征 MCV 或CS 近端IVAs，因其位于心底部且相對(duì)偏右，故下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS 波；SⅡ＞SⅢ，Ⅰ、aVL 呈R 或Rs 型。V1正向，V5～V6呈R 或Rs 型（圖2-4）[30-32]。

3.2.2 DGCV 起源IVAs 的心電圖特征 因DGCV 位于房室溝較高的位置且偏左，除極向量更多指向Ⅲ，故下壁導(dǎo)聯(lián)呈高大的R 波；RⅢ＞RⅡ，aVL 和aVR 呈QS 型（QSaVL＞QSaVR）；Ⅰ呈rS 或qs 形；除極的初始向量指向V1并呈R 波。與DGCV2比較，DGCV1更靠左側(cè)，向左除極的向量變小，故前者V4～V6呈Rs 型而后者呈R 型（圖2-4）。既往研究顯示V1R 波時(shí)間＞75 ms 為該部位起源的可能[3]。此外，RⅢ升降支雙切跡（“尖頂軍盔”征）為預(yù)測(cè)該部位起源的高度特異性指標(biāo)[12]。Li 等[33]提出Ⅰ呈“w”型提示IVAs 起源于DGCV，其機(jī)制可能是該部位在左心室側(cè)上壁，心外膜異位激動(dòng)產(chǎn)生后向心內(nèi)膜傳導(dǎo)，整體激動(dòng)順序自上而下，自左向右，導(dǎo)致QRS 波頓挫明顯。

3.2.3 AIV 起源IVAs 的心電圖特征 pAIV 起源下壁導(dǎo)聯(lián)呈高振幅R 波，RⅢ＞RⅡ；Ⅰ呈qr 或rS 型為主；aVL、aVR 呈QS 型，QSaVL＞QSaVR，且其比值＞1.1[33]，由于AIV 移行于前室間溝內(nèi)，靠近V2，故其R 波振幅相對(duì)偏低，若RV1＞RV2，高度提示AIV 起源；V5～V6呈R 型；胸導(dǎo)聯(lián)常在V2～V3移行[11，35]。從pAIV→mAIV，即向前向下移動(dòng)，故下壁、胸導(dǎo)聯(lián)及Ⅰ的R 波振幅遞減，S 波振幅遞增，V1～V2呈QS 型（圖2-4）。

3.2.4 Summit-CV 起源的心電圖特征 因Summit-CV位于心臟上部相對(duì)偏右；下壁導(dǎo)聯(lián)呈R 波，RⅡ＞RⅢ[11]，aVL 和aVR 呈QS 型；因其毗鄰左心室前間壁，故Ⅰ為負(fù)向波為主，但在其中遠(yuǎn)段可呈正向R 波（圖4），V1呈r 波或rs 型，r/s 比值為0.67±0.33；移行區(qū)在V3之前；V5～V6呈R 型[35]。

圖4 CVS 各主要分支特征性心電圖

4 消融導(dǎo)管到位方法及消融

4.1 消融導(dǎo)管的標(biāo)測(cè)與消融 建議遵從以下心臟標(biāo)測(cè)順序：先在RVOT、LVOT 或左心室心內(nèi)膜進(jìn)行標(biāo)測(cè)，無(wú)理想靶點(diǎn)或試消融無(wú)效，最后經(jīng)CVS 不同區(qū)域進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融[17]，以確定IVAs 心室激動(dòng)的“最早”部位。在手術(shù)過(guò)程中，優(yōu)選在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（強(qiáng)生公司CARTO 或圣猶達(dá)NavX）下行詳細(xì)的激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)以捕捉最早激動(dòng)部位的心室肌[36-37]。結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)，根據(jù)IVAs“最早”激活時(shí)間選擇合適的消融靶點(diǎn)。

將CVS 視為IVAs 的起源時(shí)，需對(duì)CVS 行精細(xì)標(biāo)測(cè)。對(duì)于CVS 起源IVAs 的導(dǎo)管操作，可采用兩種方法即傳統(tǒng)方法和Swatz 鞘支撐法進(jìn)行[38]。此外，對(duì)可能Summit-CV 起源的IVAs，因其血管極細(xì)，可嘗試使用2F 微導(dǎo)管協(xié)助標(biāo)測(cè)[39]。

雙極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先的長(zhǎng)程多峰碎裂的心室前電位提示可能為潛在消融靶點(diǎn)[38，40]。對(duì)IVAs 是否起源于壁內(nèi)，可通過(guò)激動(dòng)標(biāo)測(cè)聯(lián)合CVS 內(nèi)冷鹽水灌注協(xié)助判斷，若自發(fā)IVAs 一過(guò)性消失，壁內(nèi)起源可能性大（靈敏度90%，特異度88%）[41]。因存在優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)[42]，起搏標(biāo)測(cè)可能受限，即使激動(dòng)標(biāo)測(cè)明顯提前或成功消融位點(diǎn)，起搏與自發(fā)IVAs 的形態(tài)也未必吻合。近年來(lái)，一些新的標(biāo)測(cè)技術(shù)逐漸興起，心磁圖聯(lián)合CT 的標(biāo)測(cè)方式具有非接觸、準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)，當(dāng)傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)難以鎖定靶點(diǎn)時(shí)可予嘗試[42]。少數(shù)可經(jīng)劍突下穿刺至心包腔進(jìn)行心外膜標(biāo)測(cè)[43]。

消融前均行冠狀動(dòng)脈造影明確靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系，放電過(guò)程中連續(xù)透視觀察消融導(dǎo)管位置，一旦移位，立即停止放電，消融成功后再次行冠狀動(dòng)脈造影了解其血運(yùn)狀況。此區(qū)域阻抗很高，常為200～300 Ω，故選擇鹽水灌注導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度43 ℃，預(yù)置能量25～35 W，阻抗300 Ω（如放電困難則關(guān)閉），鹽水流速30～60 ml/min，有效靶點(diǎn)定義為放電15 s 內(nèi)IVAs 終止，或放電中出現(xiàn)與自發(fā)IVAs 形態(tài)相同的頻發(fā)PVCs或短陣室性心動(dòng)過(guò)速并很快消失。有效靶點(diǎn)繼續(xù)放電60～90 s，消融后觀察30 min，以IVAs 消失，電刺激及異丙腎上腺素靜脈滴注等原先誘發(fā)IVAs 的方法不再誘發(fā)為消融終點(diǎn)。如試放電15 s 后IVAs 未終止則重新標(biāo)測(cè)。

4.2 消融操作的解剖學(xué)障礙 對(duì)于CVS 的消融，了解CVS 解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，除上文所述的Thebesian 瓣和Vieussens 瓣之外，還應(yīng)注意以下結(jié)構(gòu)：（1）GCV 沿二尖瓣外側(cè)部延伸至二尖瓣環(huán)前外側(cè)心外膜處的DGCV，彎曲的GCV 形態(tài)可能限制導(dǎo)管的前行。（2）DGCV 在左心室頂部的主動(dòng)脈瓣尖下方轉(zhuǎn)變?yōu)锳IV，AIV 與DGCV2的夾角具有很大的個(gè)體變異性。若其呈銳角則消融導(dǎo)管難以到達(dá)pAIV。（3）交通靜脈是指位于GCV和圓錐支之間非常細(xì)的靜脈，流向SCV，而Summit-CV是一種獨(dú)特的冠狀靜脈，位于DGCV 和AIV 之間過(guò)渡區(qū)遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈環(huán)和肺動(dòng)脈環(huán)之間，與LVS 的上部密切相關(guān)。（4）Summit-CV 的管壁很薄，限制了其詳細(xì)標(biāo)測(cè)和消融。總之，靜脈瓣膜的阻礙、GCV 的偏斜、DGCV 和AIV 之間的銳角、Summit-CV 薄的管壁都是阻礙DGCV-AIV IVAs 導(dǎo)管消融的潛在解剖因素。

4.3 典型病例 患者男性，77 歲。心悸、胸悶半年。心電圖示持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，RR 間期0.35 s（頻率171 次/min），其QRS 波群在下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS 型，在Ⅰ、aVR 及V1～V6呈R 或Rs 型，aVL 呈qr 型（圖5A，見(jiàn)插頁(yè)），考慮鄰近二尖瓣環(huán)后側(cè)壁室性心動(dòng)過(guò)速。結(jié)果在鄰近二尖瓣環(huán)后側(cè)壁標(biāo)測(cè)到“最早”V 波領(lǐng)先體表心電圖QRS 波-43ms（圖5B，見(jiàn)插頁(yè)），單極標(biāo)測(cè)呈QS 型，此處起搏與自發(fā)PVC 的QRS 波95.6%相似（圖5C，見(jiàn)插頁(yè)），拖帶標(biāo)測(cè)其起搏后間期=31 ms，預(yù)設(shè)溫度43 ℃，能量35 W，阻抗150 Ω，鹽水流速17 ml/min 試消融，反復(fù)多次持續(xù)放電約30 s，室性心動(dòng)過(guò)速的頻率從171 次/min 下降至159 次/min,但不能終止；此時(shí)考慮其對(duì)應(yīng)心外膜起源可能，故經(jīng)冠狀靜脈進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在pLV 標(biāo)測(cè)到“最早”V 波領(lǐng)先體表心電圖QRS 波達(dá)-58 ms，單極標(biāo)測(cè)呈QS 型（圖5D，見(jiàn)插頁(yè)），此處起搏未能奪獲心室，X 線影像及三維標(biāo)測(cè)提示在PLV（圖5E，見(jiàn)插頁(yè)），此處預(yù)設(shè)溫度43 ℃，能量30 W，阻抗300 Ω，鹽水流速60 ml/min 試消融約15 s 室性心動(dòng)過(guò)速終止（圖5F 及E 紅點(diǎn)，見(jiàn)插頁(yè)），鞏固放電90 s，觀察30 min再次電生理檢查未誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后隨訪1 年半無(wú)復(fù)發(fā)。

圖5 典型病例經(jīng)后側(cè)靜脈標(biāo)測(cè)與消融左心室心外膜PVC 的心電圖（A：特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖；B：鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜后側(cè)壁“最早”激動(dòng)點(diǎn)標(biāo)測(cè)腔內(nèi)電圖；C：鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜“最早”激動(dòng)點(diǎn)起搏標(biāo)測(cè)結(jié)果；D：后側(cè)靜脈激動(dòng)標(biāo)測(cè)腔內(nèi)電圖；E：有效靶點(diǎn)三維標(biāo)測(cè)及X 線影像；F：有效靶點(diǎn)放電時(shí)的反應(yīng)）

5 有效靶點(diǎn)腔內(nèi)雙極電圖特征

筆者曾對(duì)243 例心室流出道心外膜不同區(qū)域IVAs的有效靶點(diǎn)腔內(nèi)雙極電圖進(jìn)行觀察。根據(jù)IVAs 時(shí)有效靶點(diǎn)或“最早”激動(dòng)點(diǎn)腔內(nèi)雙極電圖V 波特征、是否存在特殊電位及其時(shí)程和振幅，將其定義為以下幾種類(lèi)型。（1）初始短程碎裂電位：為V 波前的多峰（2～3波峰）短程碎裂電位，時(shí)程＜V 波時(shí)間的30%并與V 波初始融合；（2）初始高幅尖峰電位：為V 波起始部的高幅尖峰（單峰）電位；（3）長(zhǎng)程叢集和稀疏碎裂電位：為多峰碎裂電位，時(shí)程占V 波時(shí)間≥50%。波峰數(shù)目＞5個(gè)，最大間距＜2 mm 為叢集碎裂電位；波峰數(shù)目≤5個(gè)，最大間距≥2 mm 為稀疏碎裂電位；（4）前序尖峰電位：為V 波前的尖峰（單峰）電位，與V 波間有等電位線。上述特殊電位波幅≤2 mm 為低幅而＞2 mm 為高幅電位，可伴或不伴電位翻轉(zhuǎn)（竇性心律時(shí)特殊電位在V 波后部，PVC 時(shí)翻轉(zhuǎn)至V 波之前）。（5）其他：除V波外，未見(jiàn)其他特殊電位。結(jié)果發(fā)現(xiàn)心室流出道心外膜不同區(qū)域IVAs 有效靶點(diǎn)腔內(nèi)雙極電圖特殊電位的類(lèi)型有差異[38,40,43]。（1）DGCV 組表現(xiàn)為或高幅長(zhǎng)程叢集或稀疏碎裂電位，明顯高于PSC 組及ASC 組；（2）ASC組表現(xiàn)為初始短程碎裂電位，明顯高于DGCV 組及PSC 組；（3）PSC 組表現(xiàn)為初始高幅尖峰或多峰電位，明顯高于DGCV 組及ASC 組；（4）PSC 組伴電位翻轉(zhuǎn)，明顯高于ASC 組及DGCV 組。

DGCV 移行區(qū)有效靶點(diǎn)腔內(nèi)雙極電圖常見(jiàn)特征見(jiàn)圖6，表現(xiàn)為長(zhǎng)程高幅多峰叢集或稀疏碎裂電位。

圖6 DGCV 移行區(qū)有效靶點(diǎn)腔內(nèi)雙極電圖常見(jiàn)特征，表現(xiàn)為長(zhǎng)程高幅多峰叢集或稀疏碎裂電位

6 CVS 不同部位阻抗變化及高阻抗處理策略

因冠狀靜脈主支（從CS 至DGCV）管腔內(nèi)徑較大，血流速度較快，消融時(shí)一般不產(chǎn)生較高的阻抗。隨著冠狀靜脈向遠(yuǎn)端移行，管腔逐漸變小，血流速度逐漸變慢，普通電極導(dǎo)管放電后局部阻抗快速升高，難以達(dá)到額定功率[4]，無(wú)法經(jīng)心室肌透壁傳遞足夠的消融能量，進(jìn)而影響消融成功率。

6.1 CVS 阻抗變化特征 CVS 阻抗較高，其部位、初始阻抗、鹽水流速和消融儀不同等多種因素對(duì)消融術(shù)中的阻抗均有影響。試消融前（鹽水流速30～60 ml/min）阻抗均較初始（鹽水流速2 ml/min）明顯下降，且初始阻抗越高，降幅越大。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在使用同種消融儀而鹽水流速不同時(shí)，其阻抗降幅隨鹽水流速的增加而遞增；反之，鹽水流速相同而消融儀不同時(shí)，SES（Stockert ep shuttle，美國(guó)強(qiáng)生公司）的阻抗均高于T11 組（IBI-1500T11，美國(guó)雅培公司）。

6.2 CVS 高阻抗的對(duì)策 冠狀靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)行消融首選冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，其能更均勻冷卻消融電極，有效提高功率輸出并減少血栓形成。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，在心外膜使用4 mm 的冷鹽水灌注導(dǎo)管較普通導(dǎo)管能產(chǎn)生更深的心肌損傷[（6.7±1.7）mm 比（3.7±1.3）mm，P＜0.05][44]。采用溫控模式，能量設(shè)置為15～50 W，電極-心肌組織溫度范圍為43～48 ℃，鹽水流速為15～60 ml/min[4,12,45]。因高阻抗，筆者術(shù)中采用以下幾種分級(jí)處理策略：（1）重置消融儀上限阻抗為300 Ω；（2）加快鹽水流速至30～60 ml/min；（3）上述處理后若放電前阻抗仍＞300 Ω，或可降至300 Ω 以下，但放電后迅速攀升＞300 Ω，且難以持續(xù)放電，則關(guān)閉阻抗；（4）若仍因高阻抗放電困難，則將消融儀由SES 更換為T(mén)11，并重復(fù)上述各種方法行試消融；（5）鹽水由泵注改為手推，以加快其灌注流速；（6）若仍失敗，則最后上調(diào)消融儀上限溫度至45 ℃甚至更高（最高48 ℃）。

7 其他消融策略

近年來(lái)一項(xiàng)前瞻性多中心研究已證實(shí)半生理鹽水能在低流量灌注速度下成功消融IVAs，遠(yuǎn)期效果良好[46]。此外，對(duì)于單極消融效果不佳的難治性IVAs 可嘗試雙極消融[47-48]。

8 放電時(shí)注意事項(xiàng)

經(jīng)冠狀靜脈進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融IVAs 時(shí)應(yīng)注意：（1）CVS 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，管壁較薄且毗鄰冠狀動(dòng)脈，直接到位較困難，多數(shù)需要Swatz 鞘支撐及CVG 引導(dǎo)方可到位。（2）因消融導(dǎo)管的直徑與DGCV 及分支類(lèi)似，血流緩慢，阻抗很高，是影響有效放電及消融成功率重要因素。（3）試消融靶點(diǎn)的選擇與RVOT 起源IVAs 相似，除注意心室電位領(lǐng)先程度（一般≥30 ms）外，腔內(nèi)雙極電圖應(yīng)選擇小A 大V 波（A:V≤1，但DGCV 因其前方比鄰左心耳，靶點(diǎn)常呈大A 小V）。（4）因管壁較薄有導(dǎo)致冠狀靜脈破裂甚至心包壓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故導(dǎo)管操作宜輕柔。（5）Swatz 鞘需在消融導(dǎo)管的引導(dǎo)下移動(dòng)，以防冠狀靜脈穿孔及心包壓塞。（6）消融時(shí)應(yīng)注意患者是否有胸痛等癥狀或心電監(jiān)護(hù)提示ST 段抬高，需警惕冠狀動(dòng)脈損傷、痙攣或血栓栓塞。