“活血化濁通竅利咽法”干預(yù)缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床評價研究*

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

趙見文 田軍彪△ 張顏偉 孫亞萍△△ 張惠利△△△ 劉學(xué)飛△ 王立春 王文剛△△△ 單 婷(滄州 061001)

提要 目的：探究“活血化濁通竅利咽法”對缺血性腦卒中吞咽障礙的治療作用。方法：將60例缺血性腦卒中吞咽障礙(濁瘀毒損型)受試者進行隨機分組(觀察組31例與對照組29例)。對照組給予基礎(chǔ)治療以及常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)“活血化濁通竅利咽法”給予中藥進行干預(yù)，干預(yù)周期均為3 w。通過比較2組受試者干預(yù)前后洼田飲水試驗評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)評分及中醫(yī)證候綜合積分，進行療效評價及安全性評估。結(jié)果：觀察組與對照組干預(yù)后的洼田飲水試驗評分、SSA評分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且觀察組上述評分低于對照組(P<0.05)。2組受試者干預(yù)后的中醫(yī)證候綜合積分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且觀察組該積分低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：活血化濁通竅利咽法對缺血性腦卒中吞咽障礙具有明顯改善作用，能夠降低受試者的中醫(yī)證候評分，且該方法安全性較好，無不良反應(yīng)發(fā)生。

缺血性腦卒中是指由各種病因或危險因素引發(fā)腦血流循環(huán)受阻，局部或廣泛性腦神經(jīng)元缺血缺氧性壞死，繼而表現(xiàn)有相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一大類疾病，位列中醫(yī)學(xué)四大難證(風(fēng)、癆、臌、膈)之首[1-2]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、口舌、軟腭、咽喉、食管等器官發(fā)生結(jié)構(gòu)性損害或功能障礙，使得食物不能安全有效地輸送至消化道，從而出現(xiàn)進食困難或飲水嗆咳的臨床癥狀[3]。吞咽障礙是缺血性腦卒中最為常見且較為難治的神經(jīng)癥狀之一，與患者病程中吸入性肺炎以及營養(yǎng)不良的發(fā)生存在密切相關(guān)性，嚴(yán)重影響著患者疾病的恢復(fù)與生活質(zhì)量的提高[4]。盡管用于缺血性腦卒中吞咽障礙的干預(yù)方法頗多，但其臨床療效仍有待觀察，且缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究的支持。目前中醫(yī)中藥療法在缺血性腦卒中吞咽障礙的治療中顯示出獨特優(yōu)勢，毒副作用較少，遠(yuǎn)期療效滿意，患者痛苦小、接受度高，具有良好的應(yīng)用前景，值得臨床研究者深入探索。課題組通過對缺血性腦卒中病因病機的認(rèn)識，結(jié)合有關(guān)吞咽障礙的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，在臨床中基于“活血化濁通竅利咽法”進行中藥干預(yù)研究，觀察該方法干預(yù)缺血性腦卒中吞咽障礙的效果，以期為臨床實踐治療此病提供一定啟示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年10月至2022年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、河北省中醫(yī)院及秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例缺血性腦卒中吞咽障礙患者(濁瘀毒損型)作為研究對象，并進行隨機分組。其中觀察組31例，男17例，女14例；年齡50～75歲，平均(65.2±2.7)歲；病程9～26 d，平均(12.9±4.1)d。對照組29例，男15例，女14例；年齡52～74歲，平均(64.9±2.3)歲；病程8～24 d，平均(13.2±3.8)d。2組受試者的性別結(jié)構(gòu)、年齡分布以及病程等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有良好的相似性。

1.2 病例選擇

1.2.1 疾病診斷與癥狀評估：(1)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]擬定。①急性發(fā)??；②局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀(偏側(cè)顏面部或肢體麻木、無力，言語障礙等)，或存在全面性神經(jīng)功能缺損(如意識障礙等)；③頭CT或MRI檢查提示相應(yīng)責(zé)任病灶，或上述癥狀/體征維持1 d以上；④排除非血管性疾病所致；⑤通過影像學(xué)檢查除外顱內(nèi)出血。(2)卒中后吞咽障礙篩查與評估：參照《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)》(卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組發(fā)布)制定[6]：吞咽障礙是指肌體吞咽過程中出現(xiàn)的功能異常。卒中患者的吞咽障礙是指在不產(chǎn)生誤吸的前提下不能安全地將食物或液體從口腔輸送至消化道，也包括口準(zhǔn)備階段的異常。缺血性腦卒中患者在進食或飲水前需進行吞咽功能篩查，存在結(jié)果異常者，再由本課題組人員作進一步系統(tǒng)評估。(3)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中有關(guān)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實踐擬定中醫(yī)“濁瘀毒損”型診斷標(biāo)準(zhǔn)，證見：咽嗌不利，有痰或咳，頭目昏重，身困體乏，視物不清，納呆欲嘔，煩渴不眠，口舌黏澀，大便稀溏或不通，小便淡黃或赤甚，舌黯紅或伴瘀點、苔黃膩，脈弦滑或弦澀等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為45～75周歲；(2)同時滿足上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)吞咽障礙病程在缺血性腦卒中發(fā)病1 w后至1個月以內(nèi)；(4)使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)進行檢測，得分在30分以上的中重度吞咽障礙；(5)受試者無意識不清及認(rèn)知障礙，精神及情感反應(yīng)正常，可以配合相關(guān)檢查及治療；(6)受試者簽署知情同意書，自愿接受治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者合并有較為嚴(yán)重的心臟疾病、嚴(yán)重的肝腎功能異常等，存在呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、傳染病等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(2)存在意識障礙、認(rèn)知功能下降、精神心理異常、嚴(yán)重失語等無法配合完成疾病評估與治療的受試者；(3)此次發(fā)病前受試者存在有食管腫瘤、頭頸部腫瘤或食管方面其他疾患影響吞咽功能；(4)既往曾患腦卒中且遺留有明顯吞咽異常者；(5)近3個月內(nèi)有手術(shù)、胃腸道出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者；(6)婦女處于妊娠期或者哺乳期；(7)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟幋嬖谶^敏者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組：對照組基礎(chǔ)干預(yù)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]實施。針對吞咽障礙參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[9]與《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)》[6]進行常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：包括代償性訓(xùn)練如舌、唇主動活動；吞咽肌運動；呼吸保護手法；攝食吞咽訓(xùn)練：按膠凍樣食物、糊狀食物、固體狀食物逐步過渡。咽反射差者可配合咽部溫度刺激。以上康復(fù)訓(xùn)練均由專業(yè)康復(fù)治療師進行操作，可根據(jù)受試者情況選擇康復(fù)項目。干預(yù)周期為3 w。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)干預(yù)以及常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的同時，給予根據(jù)“活血化濁通竅利咽法”擬定的中藥湯劑進行干預(yù)治療，方藥組成為：川芎12 g，地龍6 g，桃仁10 g，石菖蒲、天竺黃各12 g，膽南星9 g，當(dāng)歸10 g，赤芍9 g，茯苓10 g，澤瀉、玄參各9 g，郁金10 g，桔梗、枳殼各9 g。分早、晚 2次經(jīng)口或鼻飼溫服。治療周期為3 w。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 洼田飲水試驗評分：日本學(xué)者洼田俊夫發(fā)明使用的飲水試驗評分是簡便易行的吞咽障礙評定方法[10]。觀察受試者端坐體位時飲用30 mL溫開水所需的時間及期間出現(xiàn)嗆咳的狀況，共分為1～5級，在本研究中分別記為1分、2分、3分、4分、5分，分?jǐn)?shù)越低，提示吞咽功能越好。

1.4.2 SSA評分：SSA可以有效評估受試者的吞咽功能及誤吸情況，為信度及效度較好的吞咽障礙評價工具[11]。SSA由3部分組成。量表總分為18～46分。

1.4.3 中醫(yī)證候綜合積分：對“濁瘀毒損”型缺血性腦卒中吞咽障礙的常見證候進行綜合評價，包括咽嗌不利、有痰或咳、頭目昏重、身困體乏、視物不清、納呆欲嘔、煩渴不眠、口舌黏澀、二便及舌脈等。按照證候的輕重表現(xiàn)差異分別記為0分、1分、2分、3分。

1.4.4 安全性指標(biāo)：包括血尿便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組受試者洼田飲水試驗評分、SSA評分情況對比 觀察組受試者在干預(yù)前洼田飲水試驗評分、SSA評分，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組與對照組的洼田飲水試驗評分、SSA評分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組上述評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 2組受試者干預(yù)前后洼田飲水試驗評分情況比較 分)

表2 2組受試者治療前后SSA評分情況比較 分)

2.2 干預(yù)前后2組受試者中醫(yī)證候綜合積分情況比較 觀察組受試者在干預(yù)前中醫(yī)證候綜合積分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組受試者干預(yù)后的中醫(yī)證候綜合積分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且觀察組該積分低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組受試者治療前后中醫(yī)證候綜合積分情況比較 分)

2.3 安全性指標(biāo) 干預(yù)過程中及干預(yù)后，2組受試者血尿便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等安全性指標(biāo)良好，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

缺血性腦卒中吞咽障礙可由真性球麻痹或假性球麻痹所導(dǎo)致，是關(guān)乎患者疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。缺血性腦卒中吞咽障礙為復(fù)合病名，古籍中雖沒有針對該病名的具體記載，但中醫(yī)學(xué)對其有關(guān)癥狀的認(rèn)識，可上迄歧黃《內(nèi)經(jīng)》，下至金元明清，根據(jù)臨床表現(xiàn)可隸屬于中醫(yī)學(xué)的“喉痹”“喑痱”“咽嗌不利”“噎嗝”等疾病范疇。《素問·陰陽別論》曰：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹?！彼宕苍接性疲骸昂肀哉撸砝锬[塞痹痛，水漿不得入也?！鼻宄蚪瘀椩唬骸昂肀?，痹者，閉也，必腫甚，咽喉閉塞。”《千金方》曰：“風(fēng)懿者，奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，病在臟腑?！敝赋瞿X卒中后邪入臟腑而致吞咽障礙?！毒霸廊珪穼ζ洳C描述為“必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成……而惟中衰耗傷者多有之”。李用粹《證治匯補》針對噎嗝云：“有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖分五種，總歸七情之變。”據(jù)此主倡“化痰行瘀”之治法?，F(xiàn)代有醫(yī)家認(rèn)為缺血性腦卒中吞咽障礙的病因病機為肝腎虧虛，氣血不足，風(fēng)、火、痰、瘀等傷及心肝脾腎，痰濁、瘀血阻滯輕竅以及與舌相連的脈絡(luò)，導(dǎo)致舌本不利，出現(xiàn)吞咽機能障礙[12-13]。鑒于中醫(yī)學(xué)對缺血性腦卒中吞咽障礙病因病機的認(rèn)識，通過查閱文獻尋找以往有關(guān)中醫(yī)中藥治療吞咽障礙的實驗方案，其理法方藥或可借鑒參考，為本課題的實施提供了探索思路和有益經(jīng)驗。

課題組根據(jù)腦系疾病病變特點及缺血性腦卒中病理生理基礎(chǔ)，結(jié)合大量臨床實踐經(jīng)驗，認(rèn)為“濁”與“瘀”是缺血性腦卒中發(fā)病的核心要素。濁，不清、不凈之義，與“濕”“痰”“飲”同屬一類，皆為脾運失健導(dǎo)致肌體出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，更具黏膩、膠塞、頑重之特點，且濁邪蘊結(jié)日久，易化熱為毒。瘀，血行不暢也，具有凝塞、郁滯之性，可影響精津布散及氣機活動?！皾帷迸c“瘀”既是肌體運行的致病因素，也是氣血功能失常的病理產(chǎn)物。王永炎院士[14]根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，提出中風(fēng)發(fā)病為“毒邪損傷腦絡(luò)”的新認(rèn)識，強調(diào)“毒邪”乃為“濁、瘀”所化生，可共同損害肌體影響腦功能。解雨彤等[15]認(rèn)為“痰濁”與“瘀血”為一源二流，同為津血代謝失常所成，濁可致瘀，瘀可致濁?！皾帷迸c“瘀”互為因果，相兼并蓄，敗壞臟腑或脈絡(luò)，形成“濁瘀毒損”之勢，在腦卒中病程進展中具有關(guān)鍵作用。筆者認(rèn)為“濁瘀毒損，關(guān)竅閉阻”是缺血性腦卒中吞咽障礙發(fā)生發(fā)展的主要病機。缺血性腦卒中吞咽障礙患者大多年邁力衰、將息失宜，復(fù)因中風(fēng)后久病體虛、機損頹敗，使得血運無力，絡(luò)滯不暢，壅塞為瘀。絡(luò)瘀既成，水津布散受阻，不循?；畹沓蓾?，濁瘀毒損，敗壞腦絡(luò)。腦處極頂，氣機斡旋，易郁多逆，濁瘀之邪隨逆亂氣機蒙蔽輕竅，致使神無所出，神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻，舌本咽喉開合失司，從而出現(xiàn)吞咽障礙。

“活血化濁通竅利咽法”是筆者根據(jù)缺血性腦卒中吞咽障礙“濁瘀毒損，關(guān)竅閉阻”的病理機制而制定的中醫(yī)治療大法。課題組根據(jù)該治法擬定中藥組方用于本研究，組方包括有川芎、地龍、桃仁、石菖蒲、天竺黃、膽南星、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、澤瀉、玄參、郁金、桔梗、枳殼。方中 “血中氣藥”川芎辛散溫通，上至輕竅，中于咽嗌，可開瘀行氣；地龍性善走竄，通經(jīng)活絡(luò)，伍以味苦性平之桃仁活血泄滯，共同暢達(dá)咽部氣血之凝澀；“血中圣藥”當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，氣輕而辛，故能行血，赤芍善走血分，通利血脈，兩藥相伍，行中有補，補中有動，功專養(yǎng)血活血；石菖蒲，能“補五臟、通九竅”，天竺黃，其性和緩，祛風(fēng)散濁，膽南星，味苦性涼，清熱化痰，三藥合用可辟穢化濁、醒神開竅；茯苓健脾益心、淡滲利竅，以絕痰濁滋生之源；澤瀉利水泄熱，使?jié)岫局半S便而出；玄參味苦性寒，瀉火解毒，亦可清咽利喉；郁金辛散苦泄，既可活血又能行氣，性寒兼有清心開竅之功；桔梗乃“利咽圣藥”，通關(guān)利竅，且能載藥上行，兼有使藥之用；枳殼辛行苦降，與郁金合用可行氣開郁，使氣行血行，又與桔梗相配，以防桔梗升散太過。全方以活血與化濁為主，行氣開郁并用，養(yǎng)血祛瘀同施，通達(dá)上下，直抵會厭，利咽通竅，故療效顯著。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予具有活血化濁通竅利咽功效的中藥湯劑，可以有效降低缺血性腦卒中吞咽障礙受試者的洼田飲水實驗評分、SSA評分以及中醫(yī)證候積分，改善受試者吞咽功能，治療效果顯著，且安全性較好，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。該研究的不足之處在于納入的樣本量偏少，因缺乏后續(xù)隨訪未能對其遠(yuǎn)期療效進行動態(tài)評價，有待于后續(xù)研究進一步完善。