張錫純應(yīng)用玄參鉤沉*

石家莊市婦幼保健院

呂佳佳 許少華△ 王澤超△ 蘆劍峰 張 怡△△ 侯仙明△△(石家莊 050093)

提要 玄參味甘微寒，具有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)等作用，常被用于治療熱入營血引起的溫毒發(fā)斑、津傷便秘、癰腫瘡毒等病癥，臨床應(yīng)用廣泛。近代醫(yī)家張錫純在繼承前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，通過多年臨床實踐，對玄參的應(yīng)用提出了一些新觀點、新認(rèn)識，如將玄參用于治療產(chǎn)后溫病、溫病后期虛勞、內(nèi)中風(fēng)、目瞳散大等病癥，并通過合理配伍，增強(qiáng)其止嗽、散結(jié)、除熱之功。另外，張錫純在應(yīng)用玄參發(fā)汗治療三陽合病之燥熱時，明確指出了其作汗的機(jī)制是通過滋培真陰，調(diào)其燥熱，陰應(yīng)陽升而得，非其本具發(fā)汗之用。張錫純應(yīng)用玄參的獨特經(jīng)驗打破了常規(guī)思路，在傳承的基礎(chǔ)上進(jìn)行了大膽創(chuàng)新，值得深入探索，以利于臨床實踐。

張錫純是中西醫(yī)匯通學(xué)派之先驅(qū)者，精心于醫(yī)，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，其代表著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》詳細(xì)記載了診療病人過程中的理、法、方、藥的應(yīng)用思路。他謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典理論，在“貴舉古人之規(guī)矩”的基礎(chǔ)上，又能做到“準(zhǔn)繩而擴(kuò)充之，變化之，引伸觸長之”[1]，尤其在用藥方面形成了諸多特色性認(rèn)識。通過認(rèn)真研讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，發(fā)現(xiàn)其對玄參臨床應(yīng)用見解獨到，且查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)鮮有專篇論述張錫純應(yīng)用玄參經(jīng)驗的文章，故作此文，以期拋磚引玉。

1 性味遵古但不泥古

張錫純對中藥性味的認(rèn)識，多遵《神農(nóng)本草經(jīng)》，在此基礎(chǔ)上據(jù)臨床經(jīng)驗靈活發(fā)揮，玄參即是明例?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載玄參：“味苦，微寒，主腹中寒熱積聚，女子產(chǎn)乳余疾，補腎氣，令人明目?！焙笫辣静輰π⒌男晕兑嗵岢隽酥T多認(rèn)識，如《本草正義》認(rèn)為其“味苦、甘、微咸，氣寒”，《藥品化義》認(rèn)為其“味微苦、微咸、略甘，性涼”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·玄參解》中指出玄參“色黑，味甘微苦，性涼多液”。說明張錫純未全盤繼承《神農(nóng)本草經(jīng)》的認(rèn)識，只認(rèn)同《神農(nóng)本草經(jīng)》玄參微寒之說。對玄參之味則結(jié)合后世諸家之言及個人的臨床體會，提出玄參味甘微苦的認(rèn)識，有效地指導(dǎo)了臨床實踐。

2 臨證發(fā)揮多有創(chuàng)新

歷代醫(yī)家對玄參論述頗多，如《名醫(yī)別錄》：“主暴中風(fēng)，傷寒身熱，支滿狂邪，忽忽不知人，溫瘧灑灑，血瘕下寒血，除胸中氣，下水，止煩渴，散頸下核、癰腫、心腹痛、堅癥，定五藏?！盵2]《日華子諸家本草》：“治頭風(fēng)熱毒游風(fēng)，補虛勞損，心驚煩躁，劣乏骨蒸，傳尸邪氣，止健忘，消腫毒?！盵3]張錫純在認(rèn)真研習(xí)前人用藥經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認(rèn)為玄參具有清補腎經(jīng)、清肺家燥熱、益水明目等多種功效，廣泛用于治療肺病結(jié)核、喘促咳嗽、虛勞發(fā)熱、產(chǎn)后溫病、目瞳散大昏耗、類中風(fēng)、瘰疬、陰虛水腫、心虛不寐等，尤其提出玄參“最宜于肺病結(jié)核、肺熱咳嗽”等許多創(chuàng)見。

2.1 有故無殞，治產(chǎn)后溫病 張錫純認(rèn)為玄參味甘而微苦，性微寒，乃甘涼滋陰之品，而非大苦大寒之藥。雖產(chǎn)后忌用寒涼，但張錫純遵《神農(nóng)本草經(jīng)》玄參可治“女子產(chǎn)乳余疾”之訓(xùn)，本著“勿忘于產(chǎn)后，不拘于產(chǎn)后”的態(tài)度，將玄參用于產(chǎn)后溫病。正如《素問·六元正紀(jì)大論》中所言“有故無殞，亦無殞也”。對于產(chǎn)后溫病之輕者，常?！皢斡眯⒁粌苫蛑炼伞保Ч_切。“治產(chǎn)后外感實熱，其重者用白虎加人參湯，以玄參代方中知母”。

2.2 解毒散結(jié)，治癭瘤瘰疬 《藥性論》言玄參“能治暴結(jié)熱……散瘤癭瘰疬”[4]，《名醫(yī)別錄》謂其“散頸下核”，《開寶本草》謂其“主鼠瘺”?！侗静菥V目》指出“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病，法宜壯水以制火，故玄參與地黃同功，其消瘰疬亦是散火”[5]。諸家本草多認(rèn)為玄參為咸微寒之品，其微寒之性具有“壯水之主，以制陽光”的作用，故可滋陰散火以解熱毒，咸味“能下，能軟”故可消瘤祛結(jié)。張錫純承習(xí)前人經(jīng)驗，在自擬方消瘰丸中加入玄參，用以消除瘰疬，但其認(rèn)為玄參除瘰之功非是咸軟所致，而是利用玄參清肅肺金之性，達(dá)到除堅消瘰的作用。張錫純繼承《神農(nóng)本草經(jīng)》對玄參的認(rèn)識，未提其有咸味，可排除軟堅散結(jié)的機(jī)制。其重點強(qiáng)調(diào)了玄參既長于滋陰，又善于清肺、腎、陽明之熱，故可推測張錫純認(rèn)為玄參治瘰之功主要是通過滋陰散火解毒來實現(xiàn)，與《本草綱目》認(rèn)識相似。由此可知，玄參主要適合治療熱邪為患的瘰疬。

2.3 清肅肺氣，治內(nèi)中風(fēng)證 張錫純通過創(chuàng)新性中西互參，在病名、脈象上進(jìn)行匯通，認(rèn)為內(nèi)中風(fēng)證即西人所謂腦充血證?！捌涿}弦長有力(即西醫(yī)所謂血壓過高)，或上盛下虛”，出現(xiàn)“頭目時常眩暈，或腦中時常作疼發(fā)熱……甚或眩暈，至于顛仆”等癥狀，此正對應(yīng)于《素問·調(diào)經(jīng)論》所謂：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復(fù)反則生，不反則死?！睆堝a純認(rèn)為本證以肝腎陰虛為本，肝陽上亢，氣血逆亂為標(biāo)，故自擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯以治之。方中玄參具有清肅肺氣鎮(zhèn)制肝木的作用。與張潔古“玄參乃樞機(jī)之劑，管領(lǐng)諸氣上下，肅清而不濁”的認(rèn)識相近?！侗静菡x》認(rèn)為玄參“味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀”，而張錫純在自擬方養(yǎng)腦利肢湯、起痿湯等治療腦部充血以致肢體痿廢病癥中均應(yīng)用到玄參，但均未提及玄參具有散瘀作用。對于張錫純是否贊同玄參具有通血瘀的作用，還是并未意識到其通血瘀的作用，還有待進(jìn)一步研究。

2.4 滋陰益精，治腎虛目暗 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂玄參“令人目明”，張錫純承習(xí)此說，并指出其機(jī)理在于“肝開竅于目，玄參能益水以滋肝木，故能明目，且目之所以能視者，在瞳子中神水充足，神水固腎之精華外現(xiàn)者也”。玄參性涼多液，為清補腎經(jīng)之藥，故為補瞳子中神水之妙品。其自擬方益瞳丸中重用玄參治療目瞳散大昏耗等癥，充分展示了滋水涵木法的應(yīng)用效果。此外，張錫純在“答劉希文問七傷”中還指出目暗的另一原因，即“肝傷血少”，此型目暗則非玄參所治范疇。

2.5 涼潤滋陰，治當(dāng)汗之癥 清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中概括總結(jié)出“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法[6]。其中汗法，即通過開泄腠理、調(diào)暢營衛(wèi)、宣發(fā)肺氣，使在表的外感六淫之邪隨汗而解的一類治法，有辛溫、辛涼之分[7]。張錫純則不囿于汗法乃解表法之說，遵《素問·陰陽別論》“陽加于陰謂之汗”之旨將汗法廣泛用于治療外感內(nèi)傷諸須當(dāng)汗之癥。既然汗法需要陰陽兩方力量的共同作用，玄參性涼多液的優(yōu)勢在此類病癥的治療中則突顯無疑。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·少陽篇三陽合病之治法》中以三陽合病之虛實證2個病案中展示了汗法的不同應(yīng)用思路，玄參在其中發(fā)揮的作用成為體現(xiàn)2個不同思路的代表性藥物。在三陽合病之實證案中，病者陽明之積熱團(tuán)結(jié)不散，故用玄參等涼潤善清陽明之品調(diào)劑燥熱，涼熱化合，尤如“大地燠蒸，必有大雨”，故藥后汗出病解。對于三陽合病之虛證案，患者脈數(shù)無根，乃真陰大虧之象，故欲作汗解，必須滋培其真陰，方能與陽氣化合而為汗。故用玄參等大補真陰之品，滋其汗源，3劑后得汗而解。上述兩案首先證實了“三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已”(《素問·熱論》)的正確性。其次，展示了“陽加于陰謂之汗”中陰陽含義的靈活指代性。陰陽既可指代人的生理、病理的狀態(tài)，又可指代藥物的性味差別。為后世靈活應(yīng)用陰陽理論提供了典型案例。

3 常用配伍，靈活機(jī)變

3.1 配伍山藥、牛蒡子，養(yǎng)肺止嗽 張錫純認(rèn)為山藥、玄參并用，大能止嗽定喘，為養(yǎng)肺止嗽之要品。從法象角度結(jié)合自身臨床經(jīng)驗認(rèn)為牛蒡子體滑氣香，能潤肺又能利肺，與山藥、玄參并用，可起佐助之功。運用于資生湯、十全育真湯、醴泉飲、滋培湯、加味越婢加半夏湯等自擬方中取得了良好效果。

3.2 配伍貝母，消堅散結(jié) 張錫純認(rèn)為貝母善于療郁結(jié)，利痰涎，而玄參在《名醫(yī)別錄》《開寶本草》等本草著作中明確其能散頸下核、主治鼠瘺，因此二者均具有消堅散結(jié)的作用，故張錫純在自擬消瘰丸方中將二者配伍應(yīng)用。此方因療效可靠故受到了后世醫(yī)家的推崇。

3.3 配伍石膏，解除邪熱 玄參配石膏可謂張錫純在治療產(chǎn)后溫病方面的創(chuàng)見。對于產(chǎn)后溫病之劇者，“既有外感實熱，又不得不以涼藥清之”的情況，則玄參與石膏同用，既可解陽明之邪熱又無傷身致殞之患[8]；若是產(chǎn)后寒溫之實熱，“用白虎加人參湯，恒以玄參代知母。以其味甘勝于苦，不至寒涼傷脾胃”。張錫純敢于將玄參、石膏放膽用之治療產(chǎn)后外感實熱，在于《神農(nóng)本草經(jīng)》明載二者可治產(chǎn)乳。說明其臨床用藥謹(jǐn)遵經(jīng)旨。

3.4 配伍黨參，善退虛熱 在溫病兼衄血便血案中，張錫純提出玄參、潞黨參并用，善退陰虛作熱，在玄參解中明確提出：“外感大熱已退，其人真陰虧損，舌干無津，胃液消耗，口苦懶食者，愚恒用玄參兩許，加潞黨參二三錢，連服數(shù)劑自愈?！贝藢崗堝a純的又一創(chuàng)見。張錫純認(rèn)為重用玄參可達(dá)滋真陰兼能清外感余熱之效，以黨參輔之可增強(qiáng)其除熱之力，其理與白虎加人參之義相同，故兩藥配伍用于退虛熱，莫不隨手奏效。

3.5 配伍柏實、枸杞子，亦除虛熱 張錫純認(rèn)為“玄參與柏實、枸杞并用，以治肝腎虛而生熱視物不了了者，恒有捷效?！贝藢崬橐姷闹?。玄參味甘微苦性涼，益水明目；柏實甘、平，平肝潤腎而聰耳目；枸杞子甘、平，滋補肝腎、益精明目。3藥合以補肝腎為功，最有助于視物，且玄參為引領(lǐng)則性偏于涼，有益于除虛熱，故最效于治療虛熱所致的視物不了了。

4 劑量講究，劑型靈活

張錫純自擬方共有179首，運用玄參的方劑有以下19首(見表1)，其用量在三錢至三兩不等，以三錢出現(xiàn)頻次最高，共6次，如用于治療喘息的滋培湯；治肺病的清金益氣湯、清金解毒湯；治療咽喉證的消腫利咽湯等。在治療瘡科的消瘰丸中用量最多，達(dá)三兩。張錫純在治療較為急迫的肺系疾病時，發(fā)揮玄參清熱滋陰之效，用量較輕，為三至四錢；在治療婦科、中風(fēng)、陰虛勞熱等急慢性病時，用量較大，為四至八錢；在治療癭瘤瘰疬等慢性病時，用量最大，且用丸劑而非湯劑，正如李東垣說：“丸者緩也，舒緩而治之也?！笨删彾志玫陌l(fā)揮藥效。

表1 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》應(yīng)用玄參統(tǒng)計

5 驗案舉隅

一婦人，年四十許。臨產(chǎn)雙生，異常勞頓。惡心嘔吐，數(shù)日不能飲食，精神昏聵，形勢垂危，群醫(yī)辭不治。延為診視：其脈洪實，面有火色，舌苔厚而微黃。投以生赭石、玄參(《本經(jīng)》謂玄參主產(chǎn)乳)各一兩，一劑而嘔吐止，可進(jìn)飲食。

按：此乃產(chǎn)后溫病，病機(jī)為胃氣不降，氣陰虧虛。其惡心嘔吐，不能飲食，以體內(nèi)有熱，胃氣上逆，表現(xiàn)為面有火色，舌象黃厚的陽明熱實之狀。張錫純未囿于“產(chǎn)后之證，最忌寒涼”之說，以生赭石降胃氣、清胃熱，玄參甘涼滋陰、清營涼血。張錫純遵《神農(nóng)本草經(jīng)》之意，將玄參用于產(chǎn)后溫病，發(fā)揮“有故無殞，亦無殞”之功。正如其所言：“從來產(chǎn)后之證，最忌寒涼。而果系產(chǎn)后溫病，心中燥熱，舌苔黃厚，脈象洪實，寒涼亦在所不忌。然所用寒涼之藥，須審慎斟酌，不可漫然相投也。愚治產(chǎn)后溫證之輕者，其熱雖入陽明之府，而脈象不甚洪實，恒重用玄參一兩，或至二兩，輒能應(yīng)手奏效。”

6 結(jié)語

張錫純應(yīng)用玄參以顧護(hù)人體陰液為前提，大膽地應(yīng)用涼藥，又巧妙配伍，使產(chǎn)后溫病之邪祛而正氣不傷；指出滋陰亦可“發(fā)汗”，使三陽合病之陽熱得陰應(yīng)而自汗作解；針對不同疾病，用量考究，合理配伍，在治療產(chǎn)后溫?zé)岵?、肺結(jié)核、瘰疬、內(nèi)中風(fēng)、目瞳散大等疾病中發(fā)揮甘涼滋陰、解毒散結(jié)、滋水涵木、益精明目等作用。張錫純發(fā)神農(nóng)、仲景之未備，總結(jié)形成了特色性用藥思路與有效處方，擴(kuò)大了玄參使用范圍，為臨床應(yīng)用玄參提供了可靠經(jīng)驗。

玄參雖然臨床應(yīng)用廣泛，但也有禁忌，“十八反”明確指出玄參禁與藜蘆配伍；其苦泄滑腸而通便，因此脾胃有濕及脾虛便溏者忌服。