重癥顱腦損傷神經(jīng)外科治療后硬膜下積液并發(fā)癥的特點(diǎn)與影響因素分析

唐艾琳, 劉 佳, 張 智, 高瑞庭, 沈丹浥, 鄒東波

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科ICU, 四川 成都 610000)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)患者受傷程度重,傷后意識障礙程度深,致殘致死率高,常需急診手術(shù)治療。主要的手術(shù)治療方法是顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),通過清除血腫和失活腦組織及去除骨瓣擴(kuò)大顱內(nèi)空間,達(dá)到降低顱內(nèi)壓、控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后的目的[1]。但是部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)腦積水、硬膜下積液、骨窗腦組織疝等并發(fā)癥,影響手術(shù)效果,甚至導(dǎo)致病情惡化而需再次手術(shù)。硬膜下積液是其中最常見的并發(fā)癥,也是臨床研究的重點(diǎn),但sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的原因尚不明確,這給臨床防治帶來了一定的困難[2]。因此,我們對sTBI術(shù)后發(fā)生硬膜下積液患者的臨床影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,以探究sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的特點(diǎn)和影響因素,為臨床防治提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月至2022年1月在我院治療的sTBI患者132例,其中男性79例,女性53例;年齡≥60歲患者67例,<60歲65例;體質(zhì)量指數(shù)<24kg/m2患者83例,≥24kg/m2患者49例。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[3]中的標(biāo)準(zhǔn):格拉斯評分3～8分,深昏迷,昏迷在12h以上,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;②年齡≥18歲;③患者家屬知情同意;④所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)證,即患者出現(xiàn)意識障礙,且顱內(nèi)壓增高無法緩解。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有顱腦手術(shù)史者;②中途放棄治療者;③有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等其他顱腦疾病;④合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、甲狀腺疾病等其他嚴(yán)重疾病;⑤有手術(shù)禁忌癥者。

1.2手術(shù)方法:患者入院后行顱腦CT檢查,明確顱腦損傷情況。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療?；颊呷楹笕⊙雠P位,標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣開顱,切開硬膜后清除血腫和失活腦組織,止血確切后擴(kuò)大修補(bǔ)縫合硬膜,逐層縫合頭皮。術(shù)后入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室,常規(guī)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、脫水降顱壓、基礎(chǔ)支持治療。

1.3硬膜下積液治療方法:132例sTBI患者中,有41例術(shù)后發(fā)生硬膜下積液,其中20例采用保守治療后積液消失。21例患者接受手術(shù)治療,其中硬膜下積液穿刺引流術(shù)11例,顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)6例,腦室腹腔分流術(shù)+顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)4例,所有患者術(shù)后硬膜下積液均消失。

1.4觀察指標(biāo)及檢查方法:由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)生對患者的顱腦CT結(jié)果共同進(jìn)行分析,判斷術(shù)前顱腦損傷情況和術(shù)后硬膜下積液情況,記錄術(shù)前有無腦挫裂傷、有無腦室出血、有無硬膜外血腫和中線移位程度情況,記錄硬膜下積液的分布部位和積液量。手術(shù)情況由研究者從手術(shù)記錄中調(diào)取,包括格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、蛛網(wǎng)膜撕裂情況、皮層切開情況、去骨瓣側(cè)別、骨瓣邊緣距中線距離、骨瓣最長徑、骨瓣最高徑。采集患者外周靜脈血5mL,經(jīng)3000轉(zhuǎn)離心分離后,取血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(羅氏Modular)測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、S100b蛋白、細(xì)胞因子IL-1β、細(xì)胞因子IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。

2 結(jié) 果

2.1硬膜下積液發(fā)生情況及特征分布:132例患者中,術(shù)后發(fā)生硬膜下積液41例,發(fā)生率為31.06%,其中無癥狀靜止型28例,進(jìn)展型10例,癥狀型3例。硬膜下積液分布以額、顳為主,積液量在30mL以下者19例,在30mL及以上者22例。特征情況見表1。

表1 硬膜下積液發(fā)生情況及特征分布

2.2術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生硬膜下積液患者臨床資料比較:術(shù)后發(fā)生硬膜下積液患者年齡≥60歲、有腦室出血、皮層切開、中線移位距離>5cm、骨瓣邊緣距中線距離>2cm比例高于未發(fā)生硬膜下積液患者(P<0.05);在性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病等比較中,術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生硬膜下積液患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生硬膜下積液患者臨床資料比較

2.3術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生硬膜下積液患者血清指標(biāo)比較:術(shù)后發(fā)生硬膜下積液患者血清MMP-9和MMP-2水平高于未發(fā)生硬膜下積液患者(P<0.05);術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生硬膜下積液患者血清NSE、S100b、IL-1β、IL-6、CRP和PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的多因素分析:將年齡(≥60歲賦值1,<60歲賦值0)、腦室出血(有賦值1,無賦值0)、皮層切開(有賦值1,否賦值0);中線移位距離(>5mm賦值1,≤5mm賦值0)、骨瓣邊緣距中線距離(>2 cm賦值1,≤2 cm賦值0)、MMP-9(>100 ng/mL賦值1,≤100 ng/mL賦值0);MMP-2(>60ng/mL賦值1,≤60ng/mL賦值0)等資料作為自變量,是否發(fā)生硬膜下積液作為因變量(有賦值1,無賦值0)進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:皮層切開、中線移位距離和骨瓣邊緣距中線距離是患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

sTBI多見于車禍傷、高處墜落傷,由于廣泛的腦組織挫裂傷和腦出血,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,多需要手術(shù)減壓[4]。去骨瓣減壓術(shù)是最常用的手術(shù)方法,在清除血腫和失活腦組織后,通過擴(kuò)大硬膜修補(bǔ)和去除骨瓣的方式擴(kuò)大顱腔容積,降低顱內(nèi)壓[5]。去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用顯著改善了sTBI患者的預(yù)后,但是也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后有可能出現(xiàn)硬膜下積液、腦積水、切口疝等并發(fā)癥,其中最常見的是硬膜下積液[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率在21%至50%之間,高于未行手術(shù)治療的患者[6]。本研究納入的132例接受去骨瓣減壓術(shù)治療的sTBI患者中,有41例術(shù)后發(fā)生硬膜下積液,發(fā)生率為31.06%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。此外,本研究中41例患者的硬膜下積液分布以額、顳為主,且積液量在30mL以下者占46.34%,均與既往研究結(jié)果相近[7]。

sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的機(jī)制尚不明確,本研究對術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生硬膜下積液患者的臨床資料進(jìn)行比較,結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生硬膜下積液患者年齡≥60歲、有腦室出血、皮層切開、中線移位距離>5cm、骨瓣邊緣距中線距離>2cm的比例高于未發(fā)生硬膜下積液患者,提示這些因素與sTBI患者術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生有關(guān)。這些因素可反映sTBI患者的病情嚴(yán)重程度,楊昌立等[8]和侯小山等[9]的研究結(jié)果也分別證實(shí)了皮層切開、中線移位距離是sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的危險(xiǎn)因素。為全面探究sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的影響因素,本研究還比較了兩組患者的血清學(xué)指標(biāo),結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生硬膜下積液患者血清MMP-9和MMP-2水平高于未發(fā)生硬膜下積液患者。MMP-9和MMP-2都是基質(zhì)金屬蛋白酶家族的成員,大量研究結(jié)果顯示二者與顱腦損傷關(guān)系密切,二者均可降解腦血管周圍的細(xì)胞外基質(zhì),破壞血腦屏障,引起血管源性水腫,二者對于評估sTBI患者預(yù)后的價(jià)值也得到了多項(xiàng)研究的證實(shí)[10,11]。由此可見,MMP-9和MMP-2水平可反映sTBI患者的病情嚴(yán)重程度,且在作用機(jī)制上與參與腦血管的損傷,可以解釋二者與sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的關(guān)系。

本研究進(jìn)一步對兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示皮層切開、中線移位距離和骨瓣邊緣距中線距離是sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的影響因素。中線移位距離可以反映患者的病情嚴(yán)重程度,中線移位距離越大說明顱內(nèi)血腫造成的占位效應(yīng)越明顯腦組織受擠壓而移位的程度越嚴(yán)重,同時(shí)腦組織大幅度的移位也容易造成蛛網(wǎng)膜的撕裂[8,9]。蛛網(wǎng)膜撕裂后,腦脊液即可流入硬膜下間隙,從而形成硬膜下積液。需皮層切開者同樣也是病情較重的患者,而且皮層切開也會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂[8,9]。有研究報(bào)道,骨瓣邊緣距中線的距離是sTBI患者術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素,并推測其機(jī)制為通過影響心室舒張期的靜脈流出量而影響細(xì)胞外液量及腦組織和腦室的體積[12]。但骨瓣邊緣距中線距離與sTBI患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的內(nèi)在關(guān)聯(lián)尚不清楚,有待進(jìn)一步的深入研究。

值得注意的是,本研究為回顧性研究,存在一定的選擇偏倚,硬膜下積液的發(fā)生率和積液量的數(shù)據(jù)并不足以說明sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的流行病學(xué)特征,且其他研究結(jié)果也需大樣本的前瞻性研究予以明確。

綜上所述,sTBI患者去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率仍較高,其發(fā)生受中線移位距離、皮層切開、骨瓣距中線距離的影響,臨床應(yīng)加以重視。