Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓治療腰椎椎管狹窄癥的有效性及安全性

梁 旭, 吳建臨, 李雅君, 趙艷東, 王文革

(山西省臨汾市中心醫(yī)院骨科, 山西 臨汾 041000)

腰椎椎管狹窄癥是由多種因素造成的纖維組織增生、肥厚或骨質(zhì)增生引起的椎管或神經(jīng)根管矢狀徑縮短,進(jìn)而造成神經(jīng)根壓迫的疾病。本病多見于中老年人,發(fā)病率約為80%發(fā)生于40-60歲,且男性發(fā)病人數(shù)較女性多,體力勞動者多見[1]?；颊叱１憩F(xiàn)為長期腰腿疼痛、跛行及活動困難。腰椎椎管狹窄癥給患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響,該類患者若實(shí)施保守治療無效,可以進(jìn)行手術(shù)治療[2]。以往臨床常采取開放手術(shù),但是其可能會過度剝離椎旁肌,導(dǎo)致出血量大,術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的幾率較大[3]。脊柱微創(chuàng)技術(shù)具有出血量少及對脊柱穩(wěn)定小的優(yōu)點(diǎn)。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)既能達(dá)到開放手術(shù)的效果,也具有微創(chuàng)優(yōu)勢,在改善腰椎椎管狹窄癥癥狀方面具有重要作用[4]。然而有研究顯示,針對UBE技術(shù),短時間內(nèi)獲得的技能或知識的速率較慢。在術(shù)中有器械持握不穩(wěn)或視野不穩(wěn)定等情況的出現(xiàn)[5]。Delta大通道脊柱內(nèi)鏡操作較為簡單,視野廣闊,但其應(yīng)用于腰椎椎管狹窄中的研究較少[6]。腰椎椎管狹窄癥常利用影像學(xué)檢查來診斷或進(jìn)行療效評估。大量研究顯示CT檢查在評估手術(shù)效果方面具有優(yōu)越性。在評估腰椎椎管狹窄癥的治療效果中,國內(nèi)學(xué)者常利用影像學(xué)檢查測定相關(guān)徑線,但是對椎管及硬囊膜面積測量的報道較少。所選擇的指標(biāo)不同,評估結(jié)果可能也會存在一定差異?；谏鲜鲅芯勘尘?本研究將納入腰椎椎管狹窄癥患者,應(yīng)用CT圖像分析系統(tǒng)分析腰椎相關(guān)徑線和面積,再結(jié)合常規(guī)圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后評估指標(biāo),探究Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓及UBE治療腰椎椎管狹窄癥效果的差異,旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究選取我院2021年1月至2022年1月收治的腰椎椎管狹窄癥患者95例,采用隨機(jī)數(shù)字表將患者簡單隨機(jī)分組,其中48例患者采用Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓治療(觀察組)、另外47例患者采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡方式治療(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①腰椎椎管狹窄癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會整脊分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[7],患者具有典型的腰痛、肢體功能障礙、下肢間歇性跛行等表現(xiàn);②患者年齡范圍45～79歲;③經(jīng)CT、MRI檢查,椎管矢狀徑<1.0cm、側(cè)隱窩間距<0.3cm;④患者保守治療后效果不佳,須采取手術(shù)方式治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者合并脊柱腫瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核感染;②具有出血傾向、血小板異?；蚰δ墚惓?③多節(jié)段病變患者;④近3個月內(nèi)患者具有急性心肌梗死、腦血管疾病、重大手術(shù)、重癥心衰等。對兩組患者的各項(xiàng)術(shù)前基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1。

表1 兩組患者的基線資料統(tǒng)計(jì)情況

1.2手術(shù)方法:觀察組接受Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓治療:呈仰臥位,全麻后實(shí)施手術(shù)。在C臂機(jī)透視下確定病變節(jié)段椎間隙。于椎弓根內(nèi)側(cè)椎板間隙內(nèi)進(jìn)針,再將穿刺針插入椎板外側(cè)近關(guān)節(jié)突處,再置入導(dǎo)管后拔出穿刺針。于進(jìn)針口做一長約1cm的切口,使用擴(kuò)張管進(jìn)行通道的擴(kuò)張,擴(kuò)張后退出擴(kuò)張管并置入工作套管,置入脊柱內(nèi)鏡。此方案中的不同之處是進(jìn)行椎板開窗減壓及側(cè)隱窩減壓,再切除增生的黃韌帶,將神經(jīng)根、硬膜囊充分暴露。沿神經(jīng)根出口使用咬骨鉗進(jìn)行減壓,將椎間孔擴(kuò)大,檢查神經(jīng)根松弛。術(shù)后沖洗傷口,注入10mL地塞米松,縫合皮膚。對照組接受UBE治療:術(shù)前準(zhǔn)備及病變節(jié)段椎間隙定位操作同觀察組。以其椎間隙中線與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線交點(diǎn)上下約1～1.5cm處分別作為觀察口和操作口。于頭端置入椎間孔鏡用作觀察通道,操作通道則選擇尾端切口,并在操作通道置入減壓手術(shù)器械。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜,使用剝離器穿過椎旁肌到達(dá)椎板,將椎板覆蓋的軟組織進(jìn)行鈍性分離。于工作通道處,使用射頻電刀分離黃韌帶上的軟組織和椎板。行椎板開窗減壓,其余步驟與觀察組相同。

1.3典型案例:患者、男,46歲,診斷腰椎管狹窄癥,腰椎不適伴做下肢放射痛半年,下床活動后加重,呈間歇性跛行

圖1 術(shù)中放置通道大體外觀像

圖2 術(shù)中取除腰椎患者增生的黃韌帶

圖3 術(shù)中放置通道后X線透視圖像

圖4 患者術(shù)后腰椎CT可見椎管明顯擴(kuò)大

圖5 患者術(shù)前腰椎CT可見椎管狹窄

1.4觀察指標(biāo)及評價方法:對比兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)、手術(shù)前后的疼痛程度、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)、椎管狹窄癥CT影像學(xué)參數(shù)(采用CT檢查手術(shù)前腰椎間隙的椎管矢狀徑 (Sagittal diameter of spinal canal,APDC)、椎管面積(Spinal canal area ,CAC)、椎管內(nèi)切圓面積(Area of vertebral canal ,ICA)、硬膜囊面積(Dural sac area ,CAD)和硬膜外間隙(Epidural space,LAC)、臨床療效差異。患者的手術(shù)后疼痛程度評價采用視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Pain Scale,VAS)進(jìn)行評價,分別對患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的腰部疼痛、腿部疼痛情況進(jìn)行評價,滿分10分、最低0分,疼痛越嚴(yán)重患者的評分越高。ODI功能障礙指數(shù)可以評估患者功能障礙,共有10項(xiàng),每項(xiàng)有6個備選答案(0～5分,0分表示無功能障礙,5分表示功能障礙最嚴(yán)重。將每個項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加記為總分,計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)(50分)的百分比,即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%,說明越嚴(yán)重,0%為正常。本研究治療效果評價采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定,根據(jù)患者手術(shù)后6個月的功能恢復(fù)情況分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):患者腰腿部疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀完全消失,能夠正常工作生活;良:患者腰腿部疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀得到顯著緩解,基本上對患者的工作和生活不產(chǎn)生明顯的影響;可:患者腰腿部疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀得到緩解但是仍然需要繼續(xù)治療,生活功能一定程度受到影響;差:未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)的患者[15]。術(shù)前、術(shù)后3個月,使用GE64排CT機(jī)實(shí)施檢查,檢查部位為L4/5及L5/S1兩個椎間隙,掃描條件:掃描4層,層厚5mm,電壓140kV、電流284mA,矩陣:512×512。測量指標(biāo)包括:椎管內(nèi)切圓面積(inscrlbed circle area,ICA)、椎管面積(crosssectional area of the canal,CAC) 、椎管矢狀徑(anterior posterior diameter of the canal,APDC)、硬膜外間隙(1ibarea of the canal,LAC) 、硬膜囊面積(cross sectional area in the dura,CAD)。CAC:以椎間盤為點(diǎn),以黃韌帶前緣、椎弓根內(nèi)緣、神經(jīng)根外緣為界測量的面積。APDC:椎體后緣中點(diǎn)到棘突前緣的距離。ICA:上述椎管邊界在中央椎管內(nèi)劃一內(nèi)切圓的面積。LAC:以椎管內(nèi)后縱韌帶、黃韌帶等軟組織為內(nèi)界,確定一個由軟組織圍繞而成的椎管面積,CAD:通過環(huán)形掃描,以硬膜囊外邊界為范圍,該封閉區(qū)域面積即為CAD。CAD與CAC圍成的面積即為LAC。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較:統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo),觀察組患者手術(shù)時間短于對照組,手術(shù)出血量小于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的術(shù)后下地時間、住院時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表2。

表2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者的腰腿疼痛程度評分比較:觀察組和對照組患者的腰部疼痛VAS評分、腿部疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后,腰部及腿部疼痛程度明顯減輕,VAS評分與術(shù)前比較顯著降低(P<0.05);見表3。

表3 兩組患者的腰腿疼痛程度評分比較分)

2.3兩組患者手術(shù)前后CT影像學(xué)參數(shù)比較:術(shù)前,觀察組和對照組患者的腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC測定值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后3個月CT復(fù)查,顯示患者的狹窄椎管得到很好的改善,腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC測定值較本組術(shù)前顯著的提高(P<0.05);對觀察組和對照組患者治療前后的腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC差值進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后CT影像學(xué)參數(shù)比較

2.4兩組患者手術(shù)前后ODI對比:術(shù)前,觀察組和對照組患者的ODI值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后腰椎功能得到明顯的改善,ODI測定值較本組術(shù)前顯著的降低(P<0.05);見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后CT影像學(xué)參數(shù)比較

2.5兩組患者治療效果評價:術(shù)后6個月對兩組患者的臨床效果進(jìn)行評價,根據(jù)Nakai標(biāo)準(zhǔn),觀察組和對照組的椎管狹窄癥治療效果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表6。

表6 兩組患者治療效果評價n(%)

2.6兩組患者手術(shù)并發(fā)癥觀察:術(shù)后統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,觀察組為8.33%,對照組為4.26%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表7。

表7 兩組手術(shù)并發(fā)癥結(jié)果

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥給患者生活帶來巨大影響,手術(shù)可以作為保守治療效果不佳患者的一種選擇。研究稱[8],UBE可操作角度大,且減壓效果與開放手術(shù)相近,在術(shù)中對椎旁肌的損傷較小,可以顯著改善脊柱穩(wěn)定性,其在治療腰椎椎管狹窄癥中的效果已被大量研究證實(shí)。Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓是近年來引入臨床的,其可以顯著改善脊柱穩(wěn)定性,改善患者活動功能。目前,針對兩種手術(shù)方法治療腰椎椎管狹窄癥的效果對比的研究較少。本研究首次綜合分析Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓與UBE治療腰椎椎管狹窄癥的效果及對患者影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)、圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后功能指標(biāo)的影響,具有一定的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示:觀察組患者手術(shù)時間短于對照組,手術(shù)出血量小于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者的術(shù)后下地時間、住院時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓在縮短手術(shù)時間及減少出血量方面較UBE更有優(yōu)勢。分析原因是,①與UBE內(nèi)鏡相比,Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓操作的定位操作更為簡單,便于快速確定開窗范圍。而UBE方法相對復(fù)雜,需要借助透視方式明確手術(shù)節(jié)段,且術(shù)中器械出現(xiàn)相互撞擊、阻擋的幾率較大,這就使得該操作存在較大的出血風(fēng)險。②大通道通螺旋式外套管直徑比較大,視野范圍大,很大程度上減輕了射頻對周圍組織的損傷。而UBE剝離肌肉組織時會增加對周圍組織的損傷,造成出血量增加[9]。③Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓操作比較簡單,學(xué)習(xí)曲線較短,容易被醫(yī)師所熟悉與掌握。而UBE技術(shù)手術(shù)難度高,學(xué)習(xí)曲線陡峭。因此,Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓操作手術(shù)時間短、工作效率較高。

另外,本研究結(jié)果顯示:兩組患者術(shù)后,腰部及腿部疼痛程度明顯減輕,VAS評分與術(shù)前比較顯著降低。兩組患者術(shù)后腰部及腿部疼痛程度均較術(shù)前改善。提示兩種方法均能改善患者疼痛癥狀。UBE能夠?qū)ψ倒苓M(jìn)行減壓,且能保護(hù)背支內(nèi)側(cè)支,不會額外牽拉相關(guān)肌肉,改善患者疼痛。因此,該技術(shù)既滿足微創(chuàng)要求,也更具實(shí)用性。Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓操作在堅(jiān)持微創(chuàng)的同時,進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)操作范圍及減壓范圍,避免在術(shù)中剝離周圍正常組織,極大減輕周圍組織損傷程度,一定程度上改善患者術(shù)后疼痛。

目前,臨床還是較常依據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)資料來診斷腰椎椎管狹窄癥或是評估其治療效果[10]。本研究中利用CT圖像軟件測量出能反映復(fù)雜解剖形態(tài)的相關(guān)面積參數(shù)變化,較單純徑線對術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況的預(yù)測效果更好。術(shù)后3個月CT復(fù)查,兩組患者腰椎間隙APDC、CAC、ICA、CAD、LAC測定值較本組術(shù)前顯著的提高。提示兩種手術(shù)均能顯著改善腰椎狹窄癥狀。兩種手術(shù)均通過椎板間入路,充分減壓中央椎管及神經(jīng)根管。以往有研究發(fā)現(xiàn)[11],兩種方法可以明顯改善腰椎側(cè)彎以及軸向旋轉(zhuǎn)情況。也有研究稱[12],兩種手術(shù)均對腰椎醫(yī)源性不穩(wěn)有改善作用,還能延緩腰椎退變。在本研究中,兩種手術(shù)方式均被認(rèn)為可以緩解腰椎椎管狹窄的癥狀。兩種術(shù)式可以很好地保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突及棘上韌帶的完整性,對維持脊柱穩(wěn)定性具有重要意義。

同時本研究結(jié)果還顯示:兩組患者術(shù)后腰椎功能得到明顯的改善,ODI測定值較本組術(shù)前顯著降低。術(shù)后統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種手術(shù)方法對機(jī)體功能障礙均有改善作用,前述已經(jīng)證實(shí),兩種方法對椎旁肌的損傷較小,有利于改善脊柱穩(wěn)定性。且兩種術(shù)式均能改善患者疼痛癥狀,術(shù)后能夠較好維持脊柱及運(yùn)動的穩(wěn)定性,有利于術(shù)后盡快恢復(fù),改善術(shù)后功能障礙。

本研究不足之處在于,Delta大通道技術(shù)在國內(nèi)起步較晚,且本研究缺乏長期隨訪資料,其對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響不夠明確。此外,研究設(shè)計(jì)也存在一定的局限,分組沒有做到完全隨機(jī),可比性并不是非常好,還需要進(jìn)一步探究。

綜上所述,Delta大通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)減壓與UBE治療腰椎椎管狹窄癥均能取得良好的臨床效果,但是前者的優(yōu)勢在于操作簡單,所需手術(shù)時間及引起的手術(shù)出血量更少。