絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的防治

文/徐迅 魯春雁（上海市普陀區(qū)婦嬰保健院婦科） 編輯/丙甲

2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）定義骨質(zhì)疏松為一種表現(xiàn)為骨密度降低和骨組織微結(jié)構(gòu)衰退，并伴有骨脆性增加、易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又有三種類型，分別是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型）、老年骨質(zhì)疏松（II型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在5～10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在70歲以后。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由其他疾病和（或）藥物影響導(dǎo)致，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲亢、多發(fā)性骨髓瘤等，或者長期使用皮質(zhì)醇、抗癲癇藥、抗凝藥、甲狀腺激素替代療法等。2018年開展的中國居民骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中男性為6%，女性為32.1%；65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%。骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果是骨折，國內(nèi)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折總體患病率為15%。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的常見部位是胸、腰椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端等部位。據(jù)統(tǒng)計報道，發(fā)生髖部骨折后的一年內(nèi)，20%患者將死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。

骨骼是由骨細(xì)胞（成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞）、骨基質(zhì)（I型膠原、黏多糖蛋白等）和沉積于其中的礦物質(zhì)（羥基磷灰石）組成，具有支持、保護(hù)、造血，以及儲存鈣、磷等礦物質(zhì)的功能。成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨形成，沉積骨基質(zhì)；破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨吸收，進(jìn)行骨重塑。在它們的共同作用下，骨骼不斷進(jìn)行新陳代謝，清除舊骨、生成新骨以維持骨骼的健康和完整性。40歲左右，骨形成保持不變，但骨吸收增加，骨密度逐漸下降；至老年階段，骨形成也逐漸下降，骨量隨之緩慢丟失。當(dāng)骨密度降低至難以忍受時容易發(fā)生骨折。雌激素調(diào)節(jié)骨代謝的機制尚不完全清楚，但現(xiàn)有的研究表明雌激素能夠直接誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，縮短破骨細(xì)胞的存活時間，同時雌激素可抑制破骨細(xì)胞活性，并促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖與分化。因此女性絕經(jīng)后由于雌激素的下降，破骨細(xì)胞的活性增強，成骨細(xì)胞活性降低，骨吸收大于骨形成，骨量丟失加快，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的早期無任何癥狀，常常在檢測骨密度或發(fā)生脆性骨折時才發(fā)現(xiàn)。常見的臨床表現(xiàn)有腰背疼痛或周身疼痛、身高縮短、脊柱變形、伸展受限、骨折等。

診斷骨質(zhì)疏松常用的方法是骨密度測量。雙能X線骨密度測量（DXA）方法測量測試者的髖部（即股骨近端）和腰椎正位的骨密度值，并與同種族、同性別的正常青年人群骨峰值比較并計算得到標(biāo)準(zhǔn)差T（下文簡稱T值），如果T值≥-1.0，則骨量正常；如果-2.5＜T值＜-1.0，則為低骨量，如果T值≤-2.5，則為骨質(zhì)疏松；如果T值≤-2.5，同時合并骨折則為重度骨質(zhì)疏松。一般認(rèn)為，女性應(yīng)在絕經(jīng)前期（45歲左右）到醫(yī)院做初始骨密度測定，應(yīng)每年或兩年檢測一次骨密度。2008年WHO發(fā)布一種骨折風(fēng)險評估工具（FRAX），用于骨量減少患者的骨折風(fēng)險評估，若FRAX計算出的髖部骨折風(fēng)險增加≥3%或者主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險（脊柱、肱骨近端、腕部）≥20%即需要藥物治療。

如何防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松呢？基礎(chǔ)治療包括健康的生活方式，預(yù)防跌倒，補充足量鈣和維生素D。藥物治療分為抗吸收藥物（雙膦酸鹽類；雌激素類、降鈣素類、RANKL抑制劑）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）、活性維生素D及其類似物等、促進(jìn)骨形成藥物（甲狀旁腺素類似物）等。

我國2020年《圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松防治專家共識》建議每天每頓飯都有水果和蔬菜、全麥纖維，每周食魚2次，低脂攝入、控糖、少油、限鹽、戒煙、限酒。同時適當(dāng)控制體重，進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉。充足的膳食鈣攝入是增加骨密度的有效措施。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民日均膳食鈣攝入約400mg。2013年中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，50歲以上日均鈣推薦攝入量為1000～1200mg，因此絕經(jīng)后女性還需每日補充500～600mg元素鈣。維生素D可以促進(jìn)腸鈣吸收、促進(jìn)成骨細(xì)胞活性和骨礦化，獲得維生素D的最好方法是增加陽光暴露，通過皮膚經(jīng)陽光紫外線照射合成；也可以從食物中獲得的，主要來自深海多脂魚、蘑菇以及蛋黃等。如果日照條件缺乏、攝入不足的情況下，預(yù)防骨質(zhì)疏松的維生素D劑量為每日800～1200U。單純補鈣和（或）普通維生素D不足以治療骨質(zhì)疏松癥，需要加用抗骨質(zhì)疏松藥物對抗骨轉(zhuǎn)化，降低骨折風(fēng)險。雙膦酸鹽類藥物可抑制骨吸收，可作為所有無禁忌癥的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的首選，常用的藥物是阿侖膦酸鈉和唑來膦酸。雌激素或類似物只能用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，建議在絕經(jīng)過渡期內(nèi)就開始使用，對于小于60歲，或絕經(jīng)10年內(nèi)、無禁忌癥的女性獲益最大。但要注意，雌激素或類似物使用前需要婦科醫(yī)生評估子宮、卵巢和乳腺的安全性，評估患者個體化的受益及風(fēng)險，并在治療過程中每年復(fù)查。降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，還能有效緩解骨痛。RANKL抑制劑地舒單抗是為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、減弱破骨細(xì)胞的功能和活性，從而降低骨吸收。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）在骨骼中與雌激素受體結(jié)合，可以發(fā)揮類雌激素的作用抑制骨吸收。SERMs在乳腺和子宮發(fā)揮拮抗雌激素樣的作用，特別適用于乳腺癌風(fēng)險和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加的婦女，目前常用的藥物是雷洛昔芬?；钚跃S生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇和艾地骨化醇。適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。重組人甲狀旁腺素類似物（特立帕肽）可促進(jìn)骨形成，目前的制劑是每日一次使用的皮下注射劑，但價格昂貴。硬骨抑素單克隆抗體（romosozumab，羅莫佐單抗）具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收雙重作用，目前還在進(jìn)行臨床試驗，尚未上市使用。

絕經(jīng)后婦女是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是老齡女性必然面臨問題，全面關(guān)心中老年女性的身心健康，應(yīng)加強醫(yī)學(xué)科普教育以及醫(yī)師專業(yè)繼續(xù)教育，充分認(rèn)識絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松防治的必要性，對降低骨折的風(fēng)險，提高老年女性的生活質(zhì)量有重要的意義。