益氣通瘀方治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕臨床研究*

蔡文穎,包紅霞

1.天津市西青區(qū)婦女保健計(jì)劃生育服務(wù)中心,天津 300380; 2.天津市河西區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心,天津 300200

產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)3周以上仍淋漓不斷,并伴有腹痛空墜、腰膝酸軟等癥狀,惡露中有血塊或含蛻膜組織成分的血液物質(zhì)等,為產(chǎn)科常見疾病,不積極治療可繼發(fā)陰道炎、貧血等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥,對產(chǎn)婦后期恢復(fù)、日常生活帶來嚴(yán)重影響[1-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,產(chǎn)后惡露不絕的發(fā)生原因主要是子宮收縮乏力[4],西醫(yī)主要采用抗感染、補(bǔ)充血容量、加強(qiáng)子宮收縮等方法治療產(chǎn)后惡露不絕,嚴(yán)重者可給予刮宮處理。常用藥物有促進(jìn)子宮收縮類(如縮宮素等)、前列腺素類(卡前列素氨丁三醇)等,但此類藥物進(jìn)入體內(nèi)后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可能經(jīng)乳汁排泄,對新生兒帶來一定的影響[5-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,產(chǎn)后惡露不絕多與氣血不足、沖任失調(diào)有關(guān),氣血運(yùn)行不暢是產(chǎn)生惡露的關(guān)鍵因素。因此,對此類疾病的治療要以行氣活血為基礎(chǔ),用藥應(yīng)通補(bǔ)兼施,相輔相成[8]。筆者采用自擬益氣通瘀方治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2022年3月天津市西青區(qū)婦女保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的80例氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各40例。觀察組年齡(26.6±3.6)歲;產(chǎn)次(1.6±0.6)次;病程(22.4±5.2) d;經(jīng)陰道分娩17例,剖宮產(chǎn)23例。對照組年齡(27.2±3.8)歲;產(chǎn)次(1.7±0.8)次;病程(22.9±5.5) d;經(jīng)陰道分娩14例,剖宮產(chǎn)26例。兩組患者年齡、產(chǎn)次、病程及分娩方式等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中子宮復(fù)舊不全的診斷標(biāo)準(zhǔn),超聲檢查可見宮內(nèi)有5 cm大小 的殘留物,產(chǎn)后6周子宮仍未能恢復(fù)到孕前狀態(tài)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]中氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:產(chǎn)后持續(xù)至少3周有陰道不規(guī)則出血,量多,有血塊,或量少,但淋漓不盡;次癥:出血色暗、黏稠或夾雜血塊,下腹疼痛,拒按,舌紫暗有瘀點(diǎn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);產(chǎn)后惡露時(shí)間持續(xù)3周以上;產(chǎn)婦均為單胎妊娠。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)由于其他情況造成產(chǎn)后出血及產(chǎn)后盆腔感染者;有凝血功能障礙者;合并有腫瘤及重要器官功能不全者;多胎妊娠,產(chǎn)嬰巨大;合并胎盤早剝、前置、殘留、粘連等;患有精神疾病,無法積極配合治療者。

1.5 治療方法對照組采用縮宮素(上海禾豐制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H31020850),每次1支,每天1次,肌肉注射;頭孢拉定膠囊(中美上海施貴寶制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H31020007),每次1粒,每天3次,口服;米非司酮片(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:國藥準(zhǔn)字H20033551),每次2片,每天2次,口服,連續(xù)用藥2周[11-12]。

觀察組給予自擬益氣通瘀方治療,方藥組成:當(dāng)歸30 g,黃芪20 g,川芎10 g,益母草20 g,桃仁 10 g,紅花10 g,炮姜6 g,敗醬草15 g,山藥15 g,炙甘草6 g。以上中藥均采用廣東一方中藥配方顆粒,每天1劑,開水沖服,早晚各1次,連續(xù)治療2周。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:惡露在治療3 d內(nèi)干凈,其他癥狀基本消失;有效:臨床癥狀有所改善,惡露在治療7 d內(nèi)干凈;無效:患者惡露無明顯改善,臨床癥狀無改善,或有加重跡象。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 主要癥狀消失時(shí)間觀察兩組患者治療后腰腹重墜消失時(shí)間、止血時(shí)間、子宮壓痛消失時(shí)間、惡露結(jié)束時(shí)間。

1.7.2 子宮復(fù)舊情況采用B超測量兩組患者治療前后子宮三徑(長徑、前后徑、橫徑)以評估子宮復(fù)舊情況。

子宮三徑之和=子宮長徑+子宮橫徑+子宮前后徑

1.7.3 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]對兩組患者治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評分,具體標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)后惡露出血量:無出血計(jì)0分,出血量較少計(jì)1分,出血量與月經(jīng)量相當(dāng)計(jì)2分,出血量多于月經(jīng)量計(jì)3分;血質(zhì):無血塊計(jì)0分,偶爾有計(jì)1分,血塊少計(jì)2分,血塊多計(jì)3分;血色:正常計(jì)0分,淡紅計(jì)1分,深紅計(jì)2分,暗紅或紫紅計(jì)3分;腹痛:無腹痛計(jì)0分,偶爾隱隱痛計(jì)1分,隱隱腹痛持續(xù)時(shí)間不超過2 h計(jì)2分,腹痛難以忍受計(jì)3分,積分越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.7.4 子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用多普勒超聲檢查兩組患者治療前后子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者臨床療效比較觀察組有效率為92.5%,對照組有效率為72.5%,兩組患者有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者主要癥狀消失時(shí)間比較觀察組腰腹重墜消失時(shí)間、止血時(shí)間、子宮壓痛消失時(shí)間、惡露結(jié)束時(shí)間短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者主要癥狀消失時(shí)間比較

2.3 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者治療前后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分變化情況比較

2.4 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療后PSV高于本組治療前,RI、PI低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組產(chǎn)后惡露不絕患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

產(chǎn)后惡露出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》,書中有云:“產(chǎn)后七八日,無太陽證,少腹堅(jiān)痛,此惡露不盡……”即提出產(chǎn)后惡露不盡與產(chǎn)后瘀血阻滯兼陽明腑實(shí)密切相關(guān)[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,產(chǎn)后惡露不盡主要與產(chǎn)婦在產(chǎn)程中、生產(chǎn)時(shí)沖任受損有關(guān),惡露為血所化生,產(chǎn)婦在生產(chǎn)后氣血兩虛,血液的固攝力度不夠,新生血液無法歸經(jīng),致使瘀血阻滯,循行不暢,虛火內(nèi)生,火動(dòng)灼經(jīng),血不循經(jīng),致使血流不止[15-16]。氣虛血瘀為嚴(yán)后惡露不絕的基本病機(jī),其病癥特點(diǎn)主要體現(xiàn)在“氣虛”“血瘀”兩個(gè)方面。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[17-18],產(chǎn)后惡露不絕為子宮復(fù)舊不良的主要表現(xiàn),主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力,無法正常排出宮腔內(nèi)殘留的組織分泌物及血液,致使其在宮腔內(nèi)長時(shí)間存在,這也是導(dǎo)致陰道長時(shí)間出血的原因。有研究顯示,產(chǎn)后惡露不絕患者紅細(xì)胞變形能力較差,流動(dòng)性降低,聚集性強(qiáng),即提示患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),因此,對其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測可評價(jià)患者血流狀態(tài)[19-20]。子宮三徑是衡量子宮體積的重要指標(biāo),包括子宮前后徑、子宮長徑、子宮橫徑,正常子宮三徑之和不超過180 mm,當(dāng)產(chǎn)婦分娩時(shí),三徑會(huì)明顯增加,產(chǎn)后隨著產(chǎn)婦宮體的修復(fù)恢復(fù)至正常水平。因此,臨床上常用此三徑之和作為評價(jià)子宮后期恢復(fù)的指標(biāo)[21-22]。西藥治療產(chǎn)后惡露不絕主要采用抗感染、加強(qiáng)子宮收縮類藥物,其中米非司酮片是一種孕激素拮抗劑,可誘導(dǎo)黃體酮失活,抑制子宮內(nèi)膜的持續(xù)蛻膜化,阻止孕激素發(fā)揮作用,對產(chǎn)后止血及改善胎盤殘留效果明顯[23-25]。

自擬益氣通瘀方中黃芪補(bǔ)氣以增強(qiáng)生血、行血、攝血之力,升舉清陽;當(dāng)歸以行氣、活血、補(bǔ)血為主,兩藥合用則養(yǎng)血活血,補(bǔ)中有動(dòng),行中有補(bǔ),共為君藥。川芎為“血中之氣藥”,主血分之病,專能補(bǔ)血、活血、行血,與桃仁、紅花配伍,活血化瘀、行氣止痛;益母草為“血家圣藥”,辛開苦降,活血調(diào)經(jīng)、行瘀血而新血不傷,生新血而瘀血不至,以上藥味均為臣藥,以輔助君藥活血、行氣、攝血之功。炮姜溫補(bǔ)、驅(qū)寒作用明顯,可加強(qiáng)君臣藥的溫通之效,使氣有所動(dòng),血有所行;敗醬草行血祛瘀;陳皮理氣行血;山藥平補(bǔ)脾肺腎,以增強(qiáng)君藥益氣之效,為佐藥。炙甘草補(bǔ)中益氣,緩急止痛,調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)虛、化瘀、行氣之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[26],活血調(diào)經(jīng)類中藥(紅花、桃仁、敗醬草等)能夠?qū)ψ訉m起到雙向調(diào)節(jié)作用,有祛瘀生新、修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷等作用,對產(chǎn)后宮體恢復(fù)及平衡平滑肌功能有積極改善作用;益母草可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)與再生,改善血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、微循環(huán)等血液指標(biāo),促進(jìn)子宮內(nèi)膜更新及炎癥消退,且有催乳作用,對患者產(chǎn)后恢復(fù)及哺乳有積極意義;黃芪的益氣作用可提高血清E2水平,加強(qiáng)子宮收縮,促進(jìn)殘留宮腔的瘀血等物質(zhì)排出體外,加快機(jī)體的自我修復(fù)過程[27]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后子宮三徑之和及中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示,采用自擬益氣通瘀方可有效促進(jìn)宮體恢復(fù),該作用的發(fā)揮可能與中藥化學(xué)成分促進(jìn)子宮平滑肌收縮功能有關(guān)。

綜上所述,自擬益氣通瘀方治療氣虛血瘀型產(chǎn)后惡露不絕,可改善患者臨床癥狀,促進(jìn)子宮復(fù)舊,縮短惡露持續(xù)時(shí)間,加快產(chǎn)婦后期恢復(fù)。本研究也有許多不足之處,如納入研究的樣本量不足,不能采用大樣本對比分析,未對研究機(jī)制進(jìn)行深入探討,在后期的研究中,應(yīng)嘗試開展多中心、大樣本的研究。