肺部超聲在成人肺炎診斷中的應(yīng)用價值

崔換弟，蔣均仕，周祖邦，楊 梅（通信作者），張立文

（1甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 甘肅 蘭州 730000）

（2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 甘肅 蘭州 730000）

肺炎是最常見的疾病之一，傳統(tǒng)的肺炎影像學(xué)診斷主要為X線及胸部CT檢查，胸部CT對肺炎診斷具有很高的敏感性及特異性，更是被認為是診斷肺炎的影像學(xué)“金標準”[1]，但CT檢查目前仍存在許多限制，如具有輻射性，慎用于孕婦和兒童患者，不能重復(fù)多次進行檢查；面對重癥患者，無法進行床旁檢查，無法動態(tài)監(jiān)測觀察病情的進展；檢查費用較高且設(shè)備昂貴。因此，臨床上迫切需要一種簡便易行、快速價廉且無輻射的影像學(xué)檢查方式來解決這一系列問題。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床、超聲醫(yī)生的不斷探索，近些年來肺部超聲發(fā)展迅速，由于其獨有的特點，如方便、快捷、無輻射、價位低廉、可重復(fù)性操作等，在臨床中也得到廣泛應(yīng)用[2-3]，在國際上超聲診斷肺部疾病更是成為一種重要的檢查和監(jiān)測治療效果的手段。自2020年初爆發(fā)新冠肺炎疫情以來，肺炎的及時快速準確診斷尤為重要，對于不能流動的人群，流動的設(shè)備床旁超聲也給肺炎診斷提供了很大幫助[4-5]。本文旨在通過與CT對比，探討肺部超聲診斷肺炎的臨床價值，為臨床提供一種安全可靠的診斷肺炎的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省人民醫(yī)院2021年3月—2022年2月收治的疑似肺炎患者165例，其中男106例，女59例。以CT檢查為“金標準”診斷肺炎132例，其中男86例，女46例，平均年齡（62.19±15.63）歲；非肺炎33例，其中男20例，女13例，平均年齡（54.45±11.10）歲。納入標準：有咳嗽、咳痰、流鼻涕、發(fā)熱等呼吸道癥狀并疑似有肺炎的患者。排除標準：無法完成CT檢查、肺部超聲檢查及二者檢查相隔時間超過48 h的患者。

1.2 方法

肺部超聲檢查：使用GE-P70彩色多普勒超聲診斷儀，使用低頻凸陣探頭及高頻線陣探頭，依據(jù)患者個人情況選擇合適的探頭；用十二分區(qū)法[6]對胸部進行掃查，以探頭垂直于肋骨縱向、探頭平行于肋間隙橫向掃查為主，其他依據(jù)病灶情況靈活選擇全方位掃查，每一個區(qū)至少留一張超聲圖。胸部超聲觀察內(nèi)容：胸膜線、肺、胸腔。

胸部CT檢查：采用飛利浦64排128層Incisive CT進行掃描，從肺尖向肺底逐層掃查，掃描間距5 mm，每層厚1 mm，記錄所有患者的肺部影像。

1.3 胸部CT診斷肺炎標準

胸部CT診斷肺炎主要為三個方面影像學(xué)表現(xiàn)[7]：①肺部異常，雙側(cè)肺部或者單側(cè)肺部局部或者彌漫出現(xiàn)滲出、結(jié)節(jié)狀或絮片狀高密度影、磨玻璃影、小葉間隔增厚等；②胸膜異常，表現(xiàn)為胸膜增厚、粘連；③胸腔積液，胸腔內(nèi)出現(xiàn)液體密度影。

1.4 肺部超聲診斷肺炎標準

肺部超聲診斷肺炎主要包括三方面[6,8]：①胸膜異常，胸膜滑動征減弱或消失，胸膜線粗糙增厚；②肺部超聲，首先觀察B線，大于3條以上B線有臨床意義，根據(jù)B線的密集程度將B線分為B7線、B3線、融合B線，當有肺實變時結(jié)合二維超聲及彩色多普勒詳細觀察實變具體超聲表現(xiàn)，為碎片征、肝樣征、還是腫瘤性占位；③ 胸腔積液，胸腔積液的量、依據(jù)透聲情況判斷胸腔積液的性質(zhì)，有無包裹。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；檢驗超聲與CT診斷的一致性，Kappa值 ≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性一般；＜0.4則表示一致性較差。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷肺炎的聲像圖表現(xiàn)

超聲診斷肺炎的聲像圖表現(xiàn)見圖1。CT診斷肺炎的132例患者中，超聲診斷肺部異常共123例，主要包括B7線（100例，76.33%）、B3線（81例，61.83%）、融合B線（49例，37.40%）、肺實變（62例，47.33%），在每一個肺部異常的病例中均出現(xiàn)B線（B 線陽性率100.00%），這四種征象也可在同一個病例的不同分區(qū)出現(xiàn)。CT診斷無肺炎的33例中，超聲診斷肺部異常共5例，肺部異常征象主要包括B7線（5 例）、B3線（4 例）、肺實變（1例），其中2例CT診斷為肺纖維條索灶及肺纖維化、1例為肺不張（超聲診斷實變）、1例為雙肺散在小結(jié)節(jié)、1例為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。CT診斷的132例肺炎病例中，CT診斷胸膜異常共64例（48.48%），主要影像學(xué)表現(xiàn)為胸膜增厚、粘連，CT 診斷胸膜無異常68例，影像學(xué)表現(xiàn)為胸膜薄而光滑；超聲診斷胸膜異常共67例（50.76%），以胸膜線粗糙、增厚、胸膜滑動征減弱甚至消失為主要超聲表現(xiàn)，超聲診斷胸膜無異常65例，聲像圖表現(xiàn)為光滑纖細的強回聲帶，隨肺滑動而動，兩側(cè)對稱。132例肺炎病例中，CT診斷胸腔積液117例（88.64%），超聲診斷胸腔積液112例（84.85%）。

圖1 肺部超聲的聲像圖表現(xiàn)

2.2 肺部超聲與CT對肺炎診斷的價值分析

以CT檢查結(jié)果為“金標準”，132例肺炎病例中，超聲診斷肺炎123例，33例CT診斷非肺炎病例中，超聲診斷肺部無肺炎征象共28例。超聲診斷靈敏度為93.18%，特異度為84.85%，陽性預(yù)測值為96.09%，陰性預(yù)測值為75.68%，準確率91.52%，Kappa值為0.746，與金標準一致性接近良好，ROC曲線下面積為0.890（95%CI：0.815～0.966），見圖2、表1。

表1 肺部超聲檢查與胸部CT檢查對肺炎診斷結(jié)果 單位：例

圖2 超聲診斷肺炎的ROC曲線圖（曲線下面積0.890）

2.3 超聲與CT對胸膜異常診斷的診斷價值分析

CT診斷132例肺炎病例中，胸膜異常64例，其中超聲診斷胸膜異常48例；CT診斷正常68例，超聲診斷胸膜線正常49例，胸膜線異常19例。以CT診斷結(jié)果為標準，超聲診斷胸膜異常靈敏度為75.00%，特異度72.05%，陽性預(yù)測值71.64%，陰性預(yù)測值75.38%，準確率73.48%，Kappa值為0.470，與金標準一致性一般，ROC曲線下面積為0.735（95%CI：0.648～0.823），見圖3、表2。

表2 肺部超聲檢查與胸部CT檢查對胸膜異常的診斷結(jié)果 單位：例

圖3 超聲診斷胸膜異常的ROC曲線圖（曲線下面積0.735）

3 討論

肺炎常見的影像學(xué)診斷方法為胸部CT、X線檢查，雖然CT被認為是診斷肺炎的首選影像學(xué)技術(shù)，但因輻射、費用昂貴等原因，使用時會受到限制。另有研究指出，X線檢查對肺炎、胸膜病變、胸腔積液診斷準確率偏低[9]，不及超聲診斷，PARE等[10]研究肺部超聲與X線對新冠肺炎的診斷價值中發(fā)現(xiàn)，肺部超聲比X線診斷敏感性更高（88.9% vs 51.9%）。

肖甜甜等[11]研究發(fā)現(xiàn)肺部超聲診斷新生兒肺炎的敏感性為86%，特異性為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為45%，同時所有肺炎病例均出現(xiàn)B線，胸膜線異常占75%，提出肺部超聲對新生兒肺炎有明確診斷價值；Jones等[12]研究胸部X線片與肺部超聲對兒童肺炎的診斷后提出，肺部超聲可以替代X線片作為肺炎的診斷工具，且不會引起不良事件的發(fā)生。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于合并有胸腔積液的小兒肺炎，肺部超聲可替代胸部CT，對于病情復(fù)雜的肺炎，肺部超聲合并X線片可替代胸部CT[13]。劉興釗等[14]學(xué)者也提出床旁超聲檢查基本可以替代CT對行動不便患者進行檢查。李虹等[15-17]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肺部超聲對于急危重癥患者的肺水腫、胸腔積液、肺實變檢查的敏感性和特異性非常高，可達90%以上，甚至有學(xué)者提出肺部超聲可作為肺臟相關(guān)急危重癥患者肺部檢查的“金標準”。眾多研究數(shù)據(jù)表明，肺部超聲在兒童及急危重患者中具有很高的準確性，可幫助臨床醫(yī)生快速診治，降低患者死亡率[14,18-19]。

本研究中，肺炎診斷仍以CT檢查為影像學(xué)金標準，超聲診斷肺炎的靈敏度為93.18%，陽性預(yù)測值為96.09%，準確率91.52%，Kappa值=0.746，說明二者對肺炎的診斷一致性較好，同時二者對肺炎的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明肺部超聲對肺炎的診斷有臨床指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)超聲特異度與陰性預(yù)測值均偏低（分別為84.85%、75.68%），但與程飛飛等[20]研究的結(jié)果相近，結(jié)合納入病例及操作方法各方面分析，可能有如下幾種原因：①納入病例數(shù)較少，同時納入病例以輕癥居多，重癥肺炎患者較少，本研究中肺部超聲異常征象多以B7線為主，實變病例較少（47.33%），有研究提出，肺實變對診斷肺炎的特異性為100%，當小葉間隔增厚時主要表現(xiàn)為B7線，當肺泡內(nèi)的氣體進一步減少或消失，炎癥區(qū)以組織水腫增厚和滲出物蓄積為主要病理，B線消失，表現(xiàn)為肺實變，故當肺部出現(xiàn)實變時臨床癥狀較重[21-22]。②肺部超聲當遇到氣體時不能穿透探查更深位置的病變，當病變位置較深時，肺部超聲也無法探查此類異常病灶。③當病灶較小同時位于肋骨下方被肋骨遮擋時，也會容易漏診，同時隨著呼吸運動被肋骨聲影遮擋也是假陰性出現(xiàn)的原因。本研究中CT未診斷肺炎的33例中，肺部超聲表現(xiàn)正常為28例，表現(xiàn)異常的有5例，超聲主要表現(xiàn)為B7、B3線，這5例均出現(xiàn)了B7線，這5例CT診斷為肺纖維化、肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶，出現(xiàn)B線可能是由于局部肺間質(zhì)發(fā)生病變，影像學(xué)診斷存在“異病同像”，故在最終診斷時需要結(jié)合病人實際的臨床情況等綜合做出判斷。

肺部超聲自胸壁向內(nèi)首先觀察的重點為胸膜線，胸膜線為氣體界面，并非實際意義的胸膜組織，當兩層胸膜發(fā)生炎癥、占位時超聲能夠清晰顯示，大部分人胸壁皮下軟組織較薄，適宜選擇高頻探頭探查胸膜情況，正常胸膜線為光滑的線樣高回聲，當胸膜發(fā)生炎癥或肺炎性疾病累及胸膜時胸膜線超聲表現(xiàn)為毛糙、增厚、粘連，胸膜滑動征減弱甚至消失。本研究發(fā)現(xiàn)，CT與超聲診斷胸膜異常的一致性一般（Kappa值=0.470），準確率為73.48%，二者對胸膜異常檢出率差異不顯著（P＞0.05），這與朱林平等[23]的研究結(jié)果相近，他們對胸膜病變用肺超聲檢查與CT結(jié)果進行對照，發(fā)現(xiàn)二者的檢出率無顯著性差異，且診斷胸膜異常的一致性較高，但與肺部異常征象比較，其靈敏度、特異度以及準確率均較低，故在肺炎診斷時胸膜線異?？勺鳛檩o助診斷。

本研究中超聲診斷胸腔積液112例，肺炎患者中胸腔積液陽性率84.85%，靈敏度88.03%，但其特異度很低（40.00%），這可能與本研究中病例以輕癥為主以及超聲與CT兩種檢查方法有關(guān)，本研究中超聲探查胸腔積液方法為患者取坐位，從胸腔最低處探查，而CT檢查胸腔積液患者為平臥位，故二者對胸腔積液的探查差別較大，由此可見胸腔積液對于肺炎的診斷起輔助作用。劉錦銘解讀的英國胸科學(xué)會胸腔積液診斷指南中提出少量胸腔積液的探查超聲更優(yōu)于CT檢查[24]。

綜上所述，肺部超聲檢查與CT檢查診斷成人肺炎有較高的一致性，靈敏度、準確度可媲美CT。肺部超聲作為一種安全有效、漸變可靠的影像學(xué)檢查方法，患者因條件限制不能完善CT檢查的且疑似肺炎可首先考慮肺部超聲檢查，并可反復(fù)用于患者的隨訪復(fù)查，避免短期內(nèi)接受多次CT檢查帶來的輻射損害。肺部超聲可作為廣泛人群肺炎診斷的一種可靠影像學(xué)診斷方法。