新冠疫情期間醫(yī)院病區(qū)院感風(fēng)險分析與管理探討

□ 謝明明XIE Ming-ming

Objective To evaluate the risk of nosocomial infection in wards under the normalization of epidemic situation by using disaster vulnerability analysis, to understand the risk of nosocomial infection prevention and control in wards, and to provide scientific basis for formulating and implementing prevention and control strategies. Methods Based on the disaster vulnerability analysis of Kaiser model, combined with the current situation of nosocomial infection prevention and control in normal epidemic prevention and control areas, the evaluation index of nosocomial infection prevention and control risk events in wards was established, and the risk value of the index was investigated and calculated. Results Among the five categories of first-level indicators, the average risk value of foreign objects was the highest (0.5128), and among the 22 second-level indicators, the top seven risk values were D3, E8, D2, E7, A3, E3 and C4. D3 (without checking items of patients entering the ward) has a high risk occurrence probability and risk severity. Conclusion Hospital ward managers should dynamically evaluate the risk index and risk value of hospital infection, analyze high-risk events, and formulate prevention and control measures to avoid hospital infection.

根據(jù)國家衛(wèi)健委聯(lián)防聯(lián)控工作組的要求，為有效落實“外防輸入，內(nèi)防反彈”，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)常態(tài)化開展新型冠狀病毒肺炎防控工作[1]。醫(yī)院是患者聚集的場所，流動人員越多，停留時間越長，交叉感染的風(fēng)險越大[2]。為加強病區(qū)院感管理，醫(yī)院采取病區(qū)封閉管理、加強門禁崗、減少不必要陪護(hù)、固定陪護(hù)人員、住院病人和陪護(hù)家屬新冠排查等院感管控措施[3]。本研究應(yīng)用基于Kaiser 模型的災(zāi)害脆弱性分析對病區(qū)院感管控措施進(jìn)行風(fēng)險評估，以了解病區(qū)院感管控措施現(xiàn)存的風(fēng)險，為防控策略的實施提供科學(xué)依據(jù)。

災(zāi)害脆弱性分析[4](hazard vulnerability analysis,HVA)是評估和預(yù)防災(zāi)害事件的重要工具，是判斷災(zāi)害性質(zhì)及影響程度，分析和考察抵御風(fēng)險的能力，對薄弱環(huán)節(jié)采取對應(yīng)措施，以降低和減少損失的一種分析方法，在國內(nèi)外被廣泛運用于醫(yī)院的安全管理、應(yīng)急管理等方面，取得了積極效果[5-6]。

資料與方法

1.研究對象。成立病區(qū)院感防控HVA小組，成員包括科主任、護(hù)士長、科室骨干等共10人組成。由醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)訓(xùn)師負(fù)責(zé)對成員進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析工具應(yīng)用培訓(xùn)。

2.研究方法

2.1 風(fēng)險指標(biāo)篩選。通過組織專家訪談、頭腦風(fēng)暴法提出風(fēng)險事件，總結(jié)病區(qū)院感防控面臨的風(fēng)險，形成第1輪指標(biāo)。

2.2 風(fēng)險指標(biāo)體系建立。將第1輪指標(biāo)編制成電子問卷，發(fā)放至HVA小組成員微信群，讓成員確認(rèn)哪些指標(biāo)為病區(qū)院感高風(fēng)險事件，也可自行添加高風(fēng)險項目。結(jié)果經(jīng)HVA小組會議討論，篩選出評估值大于50%（即超過半數(shù)人同意）的符合實際情況的共5大類22項指標(biāo)，形成疫情常態(tài)化防控的病區(qū)院感風(fēng)險管理指標(biāo)體系。

2.3 評估標(biāo)準(zhǔn)。基于Kaiser模型設(shè)計風(fēng)險值評估表，每個指標(biāo)從風(fēng)險發(fā)生①可能性和嚴(yán)重性進(jìn)行評價，嚴(yán)重性又包括嚴(yán)重度(②人員傷害③財產(chǎn)損失④服務(wù)影響)和準(zhǔn)備度(⑤應(yīng)急準(zhǔn)備⑥內(nèi)部響應(yīng)⑦外部響應(yīng))兩個方面。其中指標(biāo)①～④分為無/不適用、低、中、高4個等級，分別計0、1、2、3分；⑤～⑦為反向指標(biāo)，同樣分為4個等級分別計0、3、2、1分。

2.4 計算危害風(fēng)險值[4]。指標(biāo)可能性=發(fā)生可能性評分/3；指標(biāo)嚴(yán)重性=(人員傷害評分+財產(chǎn)損失評分+服務(wù)影響評分+應(yīng)急準(zhǔn)備評分+內(nèi)部反應(yīng)評分+外部反應(yīng)評分)/18；指標(biāo)危害風(fēng)險值(hazard specific relative risk，RISK)=指標(biāo)可能性×指標(biāo)嚴(yán)重性；各項指標(biāo)的分值取所有調(diào)查對象對該指標(biāo)評分的算術(shù)平均數(shù)。將RISK由高到低排序，運用根本原因追溯法尋找高風(fēng)險事件根本原因，以得出適合病區(qū)院感管控的可量化依據(jù)，指導(dǎo)感控措施和持續(xù)改進(jìn)。

3.資料收集。借助問卷星調(diào)查平臺編制電子問卷。HVA小組成員經(jīng)過Kaiser模型評分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，發(fā)布問卷鏈接收集結(jié)果?；厥?0份問卷，排除一份明顯不符合邏輯的問卷，合格率為90%。不合格問卷系患者群所填。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。對資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，風(fēng)險事件的發(fā)生可能性和嚴(yán)重性采用矩陣分布。

結(jié)果

1.疫情常態(tài)化防控的病區(qū)院感風(fēng)險管理指標(biāo)體系，見表1。

表1 病區(qū)院感風(fēng)險管理指標(biāo)體系

2.指標(biāo)風(fēng)險值計算結(jié)果。見表2。按照風(fēng)險值排序，在5大類一級指標(biāo)中，外來物品排查平均風(fēng)險值最高(0.5128)，在22個二級指標(biāo)中，風(fēng)險值排在前七的為：D3、E8、D2、E7、A3、E3、C4。D3(未排查進(jìn)入病區(qū)患者物品)的風(fēng)險發(fā)生概率和風(fēng)險嚴(yán)重性均為最高。

表2 病區(qū)院感風(fēng)險管理HVA指標(biāo)評價結(jié)果

3.風(fēng)險事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性矩陣分布。分別計算風(fēng)險事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性，以0.5為界限，將所有風(fēng)險事件歸為4類，見表3。

表3 病區(qū)院感風(fēng)險管理HVA指標(biāo)可能性與嚴(yán)重性分布

討論

1.關(guān)于災(zāi)害脆弱性分析。災(zāi)害脆弱性分析起源于美國，911事件后，美國醫(yī)療聯(lián)合委員會在2001年出版《醫(yī)療機構(gòu)全面認(rèn)證手冊》，要求各認(rèn)證醫(yī)院每年實施一次醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析(hospital hazard vulnerability analysis，HHVA)[7]。近年來，災(zāi)害脆弱性分析在醫(yī)院管理中得到廣泛的應(yīng)用[8-9]，其中，Kaiser模型應(yīng)用最為廣泛[10]。但HVA在應(yīng)用過程中，存在著未明確統(tǒng)一做法、具有一定主觀性等問題[11]，導(dǎo)致各同類研究間橫向比較意義不強。

2.平均風(fēng)險值最高的外來物排查。對新冠肺炎傳播的認(rèn)識隨研究進(jìn)展而變化，新冠肺炎發(fā)生之初認(rèn)為主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播[12]，后研究認(rèn)為氣溶膠近距離傳播也是主要傳播途徑之一[13]。病區(qū)封閉式管理中，對主要傳播途徑進(jìn)行了戴口罩、報體溫等嚴(yán)格阻斷，其發(fā)生可能性較小，可能性是風(fēng)險值的因子之一，因此結(jié)果顯示主要傳播途徑非高風(fēng)險因素。吳尊友表示，新冠肺炎存在“物傳人”可能[14]，但現(xiàn)行社會面、醫(yī)院方面對物表傳播的認(rèn)識和防范與主要傳播途徑有較大差距，因此HVA成員認(rèn)為物表傳播發(fā)生的可能性較大，風(fēng)險嚴(yán)重性高。同時，由于HVA在應(yīng)用過程中主觀性強的特點，HVA小組成員的來源、構(gòu)成比例的變化，以及不同研究時段HVA成員對研究內(nèi)容的認(rèn)識發(fā)生變化，均可影響研究結(jié)果。

在新冠疫情常態(tài)化防控時，病區(qū)采取封閉式管理，限制快遞、外賣進(jìn)入病區(qū)[15]，但對于入院病人攜帶入病區(qū)的物品以及醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)入病區(qū)的醫(yī)療用品及生活用品，沒做到檢測或全面噴灑消毒。本研究認(rèn)為，該漏洞給病區(qū)封閉管理帶來一個巨大的隱患。通過訪談醫(yī)院層，形成的原因是院方對該環(huán)節(jié)不夠重視，認(rèn)為沒必要花費大量的人力物力去對應(yīng)院方物品及患者物品攜帶新冠病毒這一概率不高的事件，同時對患者物品進(jìn)行采樣檢測及全面消毒會引起投訴。

3.個人防護(hù)戴口罩和手衛(wèi)生依然是做好個人防護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手衛(wèi)生是引起院感的主要因素，手衛(wèi)生的正確率和依從性是影響手衛(wèi)生的兩大要素[16-17]，隨著新冠疫情常態(tài)防控進(jìn)展，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生得到大大提高，但是患者及陪護(hù)家屬的手衛(wèi)生正確率和依從性堪憂[18]。除病區(qū)醫(yī)護(hù)人員外，要做好實習(xí)生、規(guī)培生、輪轉(zhuǎn)人員、護(hù)工手衛(wèi)生的培訓(xùn)、考核，患者及其陪護(hù)家屬手衛(wèi)生的宣教，形成病區(qū)手衛(wèi)生文化。病人及家屬陪護(hù)戴口罩防護(hù)依從性低，仍然是病區(qū)管理中的頑疾。

4.門禁崗。門禁崗是病區(qū)封閉管理的一大特色[19-20]，病區(qū)安排護(hù)士對病區(qū)唯一的出入口進(jìn)行嚴(yán)格的管理，在崗位職責(zé)、人員安排以及堅守崗位上，大多數(shù)病區(qū)都能執(zhí)行到位，但在嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)方面，經(jīng)常會出現(xiàn)執(zhí)行不嚴(yán)、落實不到位的情況，如對非本病區(qū)的本院醫(yī)護(hù)人員管理不嚴(yán)，對由醫(yī)護(hù)人員帶入的無關(guān)人員管理不嚴(yán)。同時，病區(qū)門禁沒有實行僅對本病區(qū)醫(yī)護(hù)人員開放，也影響了門禁崗的嚴(yán)格執(zhí)行。

5.其他。本研究在新冠疫情常態(tài)化防控的前提下探討了病區(qū)院感風(fēng)險事件，除上述討論的事件外，高可能性、高嚴(yán)重性的事件還有B2(排查方法不靈敏)、C3(離溫申報重視不夠)、C4(新冠十大癥狀重視不夠)等，提示護(hù)理管理者要動態(tài)評估病區(qū)感染風(fēng)險指標(biāo)和風(fēng)險值，分析高風(fēng)險事件，尤其是準(zhǔn)備度低的高風(fēng)險事件，進(jìn)行根本原因分析并制定防控措施，通過防控降低醫(yī)院感染發(fā)生率，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。