經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)中采用骨鉆與可視環(huán)鋸治療腰椎椎管狹窄癥

孟賽克，劉 帥，張曉鵬，王林飛，郝申申

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨科，平頂山 467000

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是一種常見的脊柱疾病，主要癥狀為腰腿疼痛，可導(dǎo)致神經(jīng)性間歇性跛行，及時給予有效治療對改善患者日常生活及工作質(zhì)量具有重要意義［1-2］。LSS 的治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療，丹麥國家臨床指南推薦，病情較輕的LSS 患者以非手術(shù)治療為首選，有癥狀的LSS 則須進(jìn)行手術(shù)減壓［3］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣應(yīng)用，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)已成為LSS 治療的常用微創(chuàng)術(shù)式［4］。國內(nèi)外報道［5-6］證實(shí)，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）治療LSS 療效良好。目前PETD術(shù)中主要采用非可視環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大，易損傷神經(jīng)根，可視環(huán)鋸的使用可縮短通道建立時間、減少透視次數(shù)，已在腰椎椎間盤突出癥的治療中得到良好應(yīng)用［7］。骨鉆也是安全、有效的關(guān)節(jié)突成形工具［8］。本研究在PETD 術(shù)中采用骨鉆與可視環(huán)鋸配合治療LSS，并對其臨床效果進(jìn)行分析，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LSS診斷［9］；②單節(jié)段病變、單側(cè)肢體疼痛；③非手術(shù)治療無效或療效不佳；④自愿接受手術(shù)治療；⑤能耐受手術(shù)；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性脊柱畸形、腰椎椎間盤突出癥等脊柱病變；②近期有重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染；③血液系統(tǒng)疾??；④嚴(yán)重心腦血管疾病、臟器功能障礙；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理障礙；⑥既往有脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2019年1月—2022年1月收治的LSS患者102例，51例采用常規(guī)PETD治療（對照組），其余51例采用骨鉆與可視環(huán)鋸行PETD治療（研究組）。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General information of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

對照組行常規(guī)PETD，患者取俯臥、腰椎屈曲位，行局部麻醉。根據(jù)術(shù)前C 形臂X 線機(jī)透視標(biāo)記采用湯姆針穿刺定位，置入導(dǎo)絲至硬膜外前間隙。以導(dǎo)絲為中心逐級擴(kuò)張通道至髓核突出的靶點(diǎn)，置入保護(hù)套管。采用非可視環(huán)鉆逐級擴(kuò)大椎間孔后插入工作套管，置入內(nèi)窺鏡。在鏡下切除病變關(guān)節(jié)囊、黃韌帶，摘除突出髓核，行纖維環(huán)撕裂口皺縮成形術(shù)和椎間盤消融減壓術(shù)。顯露神經(jīng)根，電凝止血后沖洗。確認(rèn)神經(jīng)根松弛、無活動性出血后留置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

研究組采用骨鉆與可視環(huán)鋸（圖1）行PETD，患者取俯臥、腰椎屈曲位，行局部麻醉。根據(jù)術(shù)前C形臂X線機(jī)透視標(biāo)記采用湯姆針穿刺定位（圖2a），置入導(dǎo)絲至硬膜外前間隙（圖2b）。以導(dǎo)絲為中心逐級擴(kuò)張通道至髓核突出的靶點(diǎn)，置入保護(hù)套管。于C形臂X線機(jī)透視下采用骨鉆逐級擴(kuò)張骨質(zhì)開道（圖2c、d）。隨后置入粗的工作通道（圖2e），并沿通道置入可視環(huán)鋸。以骨鉆開孔骨窗為中心，采用可視環(huán)鋸去除周圍骨質(zhì)（圖2f）。后續(xù)操作與對照組相同。

圖1 骨鉆與可視環(huán)鋸Fig. 1 Bone drill and visual trephine

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、臥床時間及住院時間。記錄術(shù)前及術(shù)后3 d 應(yīng)激因子水平，包括前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP）、肌酸激酶（CK）。記錄術(shù)前及術(shù)后3 個月血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）和晚期糖基化終產(chǎn)物受體（RAGE）水平評價應(yīng)激程度。分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）［10］評分評估疼痛程度，日本骨科學(xué)會（JOA）評分［11］評估神經(jīng)功能，Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［12］評估腰椎功能。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括健側(cè)肢體疼痛、切口感染、骨纖維增生、硬膜粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

a：穿刺定位 b：置入導(dǎo)絲至硬膜外前間隙 c、d：骨鉆逐級擴(kuò)張骨質(zhì)開道 e：置入工作通道 f：采用可視環(huán)鋸去除周圍骨質(zhì)a：Puncture positioning b：Guide wire is inserted into anterior epidural space c，d：Bone drill is used to expand bone canal step by step e：Working channel is inserted f：Visible trephine is used to remove surrounding bone

2 結(jié) 果

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時間及住院時間優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。2 組術(shù)后3 d 血清PGE2、SP、CK 水平較術(shù)前升高，但研究組升高水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2 組術(shù)后3 個月血清TGF-β1和RAGE 水平較術(shù)前改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組術(shù)后3個月NRS評分、JOA評分及ODI較術(shù)前改善，且研究組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。研究組2例（3.92%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中健側(cè)肢體疼痛1 例，骨纖維增生1 例；對照組5 例（9.80%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中健側(cè)肢體疼痛1 例，切口感染1 例，硬膜粘連1例，骨纖維增生2 例。

表2 2 組患者療效評估指標(biāo)Tab. 2 Efficacy evaluation of patients in 2 groups

3 討 論

LSS 是引起中老年腰腿痛的主要病因，大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療癥狀可明顯緩解，但非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)明顯神經(jīng)根痛或神經(jīng)功能損傷時須行手術(shù)治療［13］。PETD 具有操作便捷、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢，已成為治療LSS 的首選術(shù)式。靶向穿刺和置管是PETD 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采用非可視環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔存在一定盲目性，容易損傷神經(jīng)根，且需要反復(fù)透視?？梢暛h(huán)鋸是在非可視環(huán)鋸的基礎(chǔ)上改良形成的，已有研究［14］證實(shí)其能縮短PETD 的手術(shù)時間、減少術(shù)中輻射暴露及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組手術(shù)時間并未縮短，這可能與研究對象不同有關(guān)，也可能與本研究聯(lián)合應(yīng)用骨鉆有關(guān)。但本研究結(jié)果顯示，研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時間及住院時間均優(yōu)于對照組，且患者疼痛程度、腰椎功能改善情況更顯著，說明骨鉆與可視環(huán)鋸的使用有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善手術(shù)療效。可視環(huán)鋸前端鋒利，能快速、準(zhǔn)確鋸除骨性組織，但容易損傷神經(jīng)，關(guān)節(jié)外操作早期易鏡下迷路，而骨鉆前端為鈍性結(jié)構(gòu)，二者配合使用能發(fā)揮各自優(yōu)勢，且彌補(bǔ)各自不足，進(jìn)而有效去除骨質(zhì)，避免早期鏡下迷路，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，同時為后續(xù)神經(jīng)根減壓創(chuàng)造有利條件，改善手術(shù)療效。相關(guān)研究［15］顯示，與非可視環(huán)鋸相比，可視環(huán)鋸能較大范圍切除關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，能更好地進(jìn)行減壓操作，且術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、短期療效顯著。與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后短期內(nèi)血清PGE2、SP、CK水平低于對照組。PGE2、SP、CK均為應(yīng)激標(biāo)志物，手術(shù)作為一種持續(xù)性應(yīng)激源，可刺激機(jī)體大量釋放應(yīng)激因子，且手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，PGE2等應(yīng)激因子水平越高［16-17］。由此可見，PETD 術(shù)中使用骨鉆與可視環(huán)鋸可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且減少手術(shù)創(chuàng)傷也是降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。此外，有研究［18-19］證實(shí)，TGF-β1、RAGE均參與腰椎退行性變的進(jìn)展過程，其中TGF-β1能改變髓核的生物化學(xué)成分，其表達(dá)水平升高能促進(jìn)腰椎退行性變的進(jìn)展，RAGE 則能抑制晚期糖基化終末產(chǎn)物活性，降低其加速腰椎退行性變的作用。張利強(qiáng)等［20］的研究顯示，良好的手術(shù)治療能明顯抑制腰椎滑脫癥患者血清TGF-β1表達(dá)，上調(diào)RAGE 表達(dá)，促進(jìn)患者腰椎功能改善。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后TGF-β1、RAGE 表達(dá)改善較對照組顯著，且術(shù)后3 個月NRS 評分、JOA 評分及ODI 改善程度均優(yōu)于對照組，但其具體機(jī)制尚未可知，有待進(jìn)一步深入研究。

本研究初步探討了PETD 術(shù)中采用骨鉆與可視環(huán)鋸治療LSS 的臨床效果，發(fā)現(xiàn)其在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面具有明顯優(yōu)勢，可有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)，且能更有效改善TGF-β1、RAGE 表達(dá)水平，提高患者腰椎功能，減輕疼痛，具有推廣應(yīng)用價值。本研究不足之處在于未進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪，未來仍需進(jìn)行大樣本量的遠(yuǎn)期隨訪研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。