腹腔穿刺置管引流在肝脾外傷非手術(shù)治療中的效果分析

余曦 范偉 張磊冰

(貴州省人民醫(yī)院,(1.急診外科;(2.肝膽外科,貴州 貴陽(yáng) 550002)

肝臟、脾臟是腹部外傷中最常受累的器官,占腹部閉合性損傷50%,肝、脾損傷患者所面臨的主要威脅是腹腔大出血,既往觀念認(rèn)為,肝破裂、脾破裂的治療首選剖腹探查止血[1],隨著近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)、外科手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械的發(fā)展,可根據(jù)患者病情選擇剖腹探查、腹腔鏡探查、介入血管栓塞、和非手術(shù)治療等治療措施[2]。本文探討腹腔穿刺置管引流在肝脾損傷非手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年1月至2022年1月收治的肝、脾損傷患者185例,隨機(jī)分為對(duì)照組及腹腔穿刺置管組。對(duì)照組68例中男38例,女30例;年齡17～70歲,平均年齡(39±2.65)歲;損傷部位:肝臟41例,脾臟25例,肝脾聯(lián)合傷2例;損傷分級(jí):Ⅰ52例,Ⅱ16例,Ⅲ0例;是否多發(fā)傷:是9例,否58例。腹腔穿刺置管組70例中男41例,女性29例;年齡15～68歲,平均年齡(34±3.21)歲;損傷部位:肝臟38例,脾臟26例,肝脾聯(lián)合傷6例;損傷分級(jí):Ⅰ 32例,Ⅱ 34例,Ⅲ 4例;是否多發(fā)傷:是11例,否59例。納入標(biāo)準(zhǔn):有明確腹部外傷史,入院后均行腹腔診斷性穿刺、腹部CT/B超檢查明確肝脾損傷;按照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)的肝臟及脾臟外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),均為Ⅲ級(jí)或者Ⅲ級(jí)以?xún)?nèi)的肝臟、脾臟外傷;本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)大于16分;存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如心血管疾病者、精神病和惡性腫瘤者;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,持續(xù)出血者;CT/B超提示合并消化道穿孔;中途退出者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者均采用非手術(shù)治療方法。對(duì)照組入院后密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度,入院后立即及入院前三天每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì),后根據(jù)病情復(fù)查,入院后第一個(gè)24 h予禁食、補(bǔ)液等治療,后根據(jù)患者一般情況、腹痛情況等酌情恢復(fù)飲食,血紅蛋白低于70 g/l予懸浮紅細(xì)胞輸注改善貧血。腹腔穿刺置管組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,以中心靜脈置管行經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流,具體操作如下:患者取平臥位,對(duì)患者左側(cè)或右側(cè)腹部消毒、利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,選擇肝、脾損傷的同側(cè)麥?zhǔn)匣蚍贷準(zhǔn)宵c(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn),置入導(dǎo)絲后再置入中心靜脈導(dǎo)管,拔除導(dǎo)絲,置管深度10～15 cm,連接引流袋并固定。每日記錄引流量及性狀。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者禁食時(shí)間,腹部疼痛評(píng)分(入院當(dāng)天D1及第三天D3),住院時(shí)間,血常規(guī)白細(xì)胞(入院當(dāng)天D1及第三天D3)、C反應(yīng)蛋白(入院當(dāng)天D1及第三天D3)等情況。

2 結(jié) 果

兩組185例患者均治愈,腹腔置管引流組患者的恢復(fù)飲食時(shí)間、腹部疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)時(shí)間均較低對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

腹部閉合性損傷中肝破裂及脾破裂發(fā)生率最高,既往肝破裂及脾破裂以外科手術(shù)探查止血為主要手段[3],隨著外科手術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前肝破裂、脾破裂的外科治療原則以損傷控制為核心[4],血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,越來(lái)越多的肝破裂、脾破裂病例采取非手術(shù)治療手段來(lái)治愈[5],在本研究中,所有經(jīng)腹腔置管引流的患者均好轉(zhuǎn)出院。

肝、脾血流豐富,若肝破裂、脾破裂處理不及時(shí),常常危及生命,多數(shù)病例在入院時(shí)存在休克,依照輸血指南在患者血紅蛋白下降至70 g/l時(shí),選擇成分輸血,若腹腔出血持續(xù)增多,仍需毫不猶豫的剖腹探查或者腹腔鏡探查止血,避免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)[6-7]。在本研究中,通過(guò)臥床、止血、輸血、補(bǔ)液等治療措施,患者腹部癥狀通常都能好轉(zhuǎn),在腹腔置管引流組,在結(jié)合患者心率、血壓、血紅蛋白等情況評(píng)估腹部情況的同時(shí),還可通過(guò)置管引流的液體的性狀、數(shù)量,來(lái)判斷是否存在持續(xù)出血,然而參照現(xiàn)有指南及專(zhuān)家共識(shí)并未明確提及,我們參照胸部損傷進(jìn)行性血胸行胸腔探查手術(shù)指征,若每小時(shí)引流量超過(guò)200 mL,持續(xù)3 h以上,或者1 h引流量超過(guò)500 mL,需考慮手術(shù)探查。在本研究中,腹腔置管組短時(shí)間內(nèi)出血量突然增加的病例不在少數(shù),但我們考慮到胸腔與腹腔的解剖差異,腹腔內(nèi)可能存在較多的間室,因?yàn)榛颊呖人?、體位變動(dòng)等因素,短時(shí)間內(nèi)引流量可能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn),然而,部分患者其血紅蛋白、血壓、心率仍無(wú)明顯變化,所以,引流量的多少需結(jié)合患者循環(huán)情況來(lái)綜合判斷手術(shù)探查時(shí)機(jī),盡管如此,我們?nèi)匀徽J(rèn)為,腹腔引流量、性狀是我們判斷腹腔內(nèi)是否存在持續(xù)出血的重要參數(shù),其較未行腹腔置管引流的病例,腹腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血的情況掌握的更充分,手術(shù)探查的時(shí)機(jī)更加有把握。

肝破裂可能出現(xiàn)膽汁瘺,并發(fā)膽道出血、膽汁肝膿腫、腹膜炎、腹腔膿腫等情況,臨床表現(xiàn)為腹痛及發(fā)熱等,一旦發(fā)現(xiàn),需行手術(shù)治療[8],在本研究中,腹腔穿刺置管組入院當(dāng)日及時(shí)腹腔置管,置管后第三天其腹部疼痛評(píng)分及發(fā)熱均較對(duì)照組為低,且置管后第3天白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白亦下降明顯,表明腹腔置管引流不僅減少了腹腔積液、積血,亦可減輕腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng),減少腹腔感染的發(fā)生,避免開(kāi)腹手術(shù)。

本研究中,腹腔置管引流組恢復(fù)飲食時(shí)間早,住院時(shí)間縮短,提示置管引流后患者輔助治療效果良好。在腹腔置管引流組中,我們所采用的是中心靜脈穿刺置管針,對(duì)患者的創(chuàng)傷小,引流腹腔積血的同時(shí),可減少腹腔內(nèi)壓力,更為重要的是,肝臟、脾臟受到手術(shù)和外傷等刺激后器官內(nèi)組織細(xì)胞受到破壞,釋放多種細(xì)胞因子,引起組織內(nèi)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、組織纖維化等,同時(shí),也可刺激干細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子,如肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等,在組織修復(fù)中可促進(jìn)干細(xì)胞DNA合成、有絲分裂、臺(tái)階炎癥反應(yīng),促進(jìn)血管再生等效應(yīng)[9-10],多聚集在組織裂傷創(chuàng)面附近被血凝塊所覆蓋,所以腹腔引流措施不影響肝、脾裂傷肝、脾組織的修復(fù)。而在腹腔內(nèi)非受損器官如胃腸道周?chē)?因引流而減少因肝脾受損而釋放的多種細(xì)胞因子引起的過(guò)渡炎癥反應(yīng)等,可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。

綜上,經(jīng)皮腹腔穿刺置管操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,是臨床觀察腹腔內(nèi)情況的重要參數(shù),可為判斷病情提供重要依據(jù),可減少腹腔內(nèi)壓力,減輕腹痛,減少腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)腸道功能的恢復(fù),縮短患者住院時(shí)間,是肝脾外傷非手術(shù)治療有效的治療措施。