耿建國教授回陽救逆治療急危重癥四則辨析

陳玉靜

耿建國教授,首都名中醫(yī),國家級名老中醫(yī),首都醫(yī)科大學教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學博士。從醫(yī)40余年,精研岐黃,具有深厚的中醫(yī)經(jīng)典理論基礎和臨床功底,善于救治疑、難、急、重病癥。臨床診治疾病不受現(xiàn)代醫(yī)學診斷和分科的羈絆,以經(jīng)典理論和辨證思維方法為指導,活用經(jīng)方搶救多例急危重癥患者,屢起沉疴。

《傷寒論》中的急癥大多出現(xiàn)在少陰寒化證中,皆是由于陽氣虛衰所致,因此回陽救逆是治療急危重癥的重要原則。急危重癥不同于普通疾病,其特點在于急,治療稍有耽擱,即有性命之憂。怎樣理清錯綜復雜的臨床癥狀、辨證精準、不延誤病情是急危重癥的治療難點。耿建國教授臨證以陰陽為綱統(tǒng)分萬病,遵循《內經(jīng)》“善診者,察色按脈,先別陰陽”的理念,探求醫(yī)理,遣方用藥,應用到急危重癥,將復雜問題簡單化,執(zhí)簡馭繁,高屋建瓴?，F(xiàn)整理耿教授回陽救逆治療急危重癥四則,以饗同道。

1 回陽固脫治療發(fā)熱昏迷

患者,女,79歲。2018年3月9日初診。主因發(fā)作性喘憋伴意識障礙(中度昏迷)1天入院?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷為急性腦梗死?？滔掳Y:昏迷,呼之不應,發(fā)熱(37.4～38℃),舌淡不干,脈沉,細數(shù)無力。血壓偏低,用去甲腎上腺素維持,呼吸機輔助呼吸,心率150余次/分,平素喜熱畏寒。既往史:陳舊性腦梗死,重癥肺炎,高血壓,Ⅱ型糖尿病。辨證:陰盛格陽。治法:回陽固脫。方藥:黨參30 g、桂枝45 g、炙甘草30 g、干姜45 g、茯苓30 g、炮附子先煎120 g、石菖蒲30 g、白芷15 g。5劑,水煎服,日1劑。服藥后,患者情況較前明顯好轉,意識恢復,心率74次/分,體溫正常,血壓穩(wěn)定(去甲腎上腺素用量己大幅減少),喉間痰鳴,精神狀態(tài)好轉,眼神較前靈活。二診,加大桂枝、甘草用量,溫通心陽,重用附子、干姜溫脾腎之陽。方如下:黨參30 g、桂枝60 g、炙甘草45 g、干姜60 g、茯苓45 g、澤蘭30 g、石菖蒲20 g、炮附子先煎150 g,5付。藥后患者總體情況向好,意識較前清楚,心率維持在80～110次/分,收縮壓已恢復至85～120 mmHg,(去甲腎上腺素已停),體溫正常,痰已減少,呼吸機間斷停用(每次4小時),患側肢體水腫。三診用藥:黨參30 g、生黃芪45 g、桂枝60 g、炙甘草30 g、茯苓45 g、陳皮20 g、生麻黃15 g、炮附子先煎200 g、細辛15 g、干姜90 g、石菖蒲30 g、澤瀉30 g、法半夏30 g,5付?；颊叻幤陂g停用呼吸機,險證已去,后治以健脾溫腎,扶正固本,病情漸趨穩(wěn)定。

按 患者年高病重,平素喜熱畏寒,本已陽氣衰弱,新患舊疾,身體難以加持。刻下見昏迷,呼之不應,脈沉細無力,提示陽氣欲脫、生命垂危。患者發(fā)熱乃是由于陰寒內盛,陽氣不得潛藏,浮越于外所致。治療宜回陽救逆,方可起死回生。藥以茯苓四逆湯扶正祛邪,直追散失欲絕之陽,另加石菖蒲、白芷開竅醒神。恐藥輕不足以挽垂絕之陽,故以大劑。耿教授臨床辨證以陰陽為總綱,認為寒熱為陰陽的具體表現(xiàn)形式,單純的寒證和熱證容易辨別,當出現(xiàn)寒熱錯雜,尤其是陰寒凝結于內,虛陽浮越于外的真寒假熱之證,則難于辨識[2]。本患發(fā)熱,但熱勢不高,若見熱則用涼藥,依外感之法治之,陽氣本已衰微,定會加速陰陽離決,出現(xiàn)亡陽之險象。二診在溫補脾腎之陽同時,溫振心陽。心火下降于腎,腎陽得以溫煦,心腎相交,氣化正常。正常情況下,心陽對水液代謝有鎮(zhèn)懾作用,若心陽虛衰,鎮(zhèn)懾無力,則下焦水邪上沖。三診加麻黃、細辛宣發(fā)肺氣、溫化水飲、通調水道。世有“十八反”烏頭反半夏之說,但附子和烏頭并不等同,附子和半夏同用最早見于仲景《金匱要略》附子粳米湯,二者配伍溫中散寒,化濁燥濕,只要辨證準確,運用合理,煎煮得當,不是絕對禁忌。

本病屬中風神昏范疇,臨床可由痰熱腑實,氣血逆亂,痰瘀互結,毒損腦絡等因素造成,歷代醫(yī)家治療通常采用通腑瀉濁、醒腦開竅、活血化痰等方法[3]。本案以陰陽立論,斷定此發(fā)熱為虛陽外越,陽氣欲脫,及時納陽固脫,救命于危。耿教授臨床治病,效法仲景,推崇陽氣,臨床擅用姜、附、桂,最常見四逆輩?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩弧瓣枤庹?若天與日,失其所,則折壽而不彰”,腎為水火之臟,真陽藏于腎水中,此為陽之所。當陰寒充斥于內,逼迫真陽逃逸體外,則陽失其所,火不歸原。此時應導火歸原,火旺則陰自消。姜、附、桂其性燥熱剛烈,足以益火之源,消散陰翳。治療上除了溫補脾腎之陽,及時收攝心陽,陽氣來復,正氣壯盛,正復而邪自去。

2 溫振溫化治療腦梗死昏迷

患者,男,75歲,2017年7月2日初診。刻下癥:昏迷狀態(tài),呼吸時斷時續(xù),喉間痰鳴。舌淡胖,苔白干,脈沉細緩無力。既往史:腦梗死,高血壓病,慢性阻塞性肺疾病,冠心病。中醫(yī)診斷:厥證,證屬水漫高原、機竅失靈。治法:溫振溫化,離空高照,陰霾四散。方藥:炮附子先煎90 g、干姜50 g、桂枝60 g、茯苓20 g、法半夏45 g、石菖蒲30 g、青礞石45 g、蒼術20 g、白芷20 g、厚樸20 g、澤瀉30 g、紫石英90 g。3劑,水煎服,日1劑。

當日灌服中藥2次后,患者神志清醒,即能正常吃飯,下地走路,轉危為安,化險為夷。二診,2017年7月9日?；颊呱袂?納眠可,小便不暢,言語欠清,下肢無力;舌紅黯,苔白而干;脈弦,寸脈大。繼服以健脾補腎,溫化寒濕。方藥:炮附子先煎30 g、黨參15 g、干姜30 g、法半夏20 g、桂枝20 g、茯苓40 g、石菖蒲20 g、澤瀉30 g、紫石英60 g、熟地黃50 g、酒大黃9 g、巴戟天30 g。7劑,水煎服,日1劑。藥后患者脫離險狀,后續(xù)以中藥調理。

按 患者昏迷,喉間痰鳴,為痰濕上泛,蒙蔽清竅,水漫高原,機竅失靈。但究其根本,為少陰寒化,陽虛水泛。即痰濕內盛為標,脾腎陽衰為本。“病痰飲者,當以溫藥和之”[4],治療宜溫化水飲,方用茯苓四逆合澤瀉湯?！鞍俨〗杂商底魉睢焙芏嗉蔽Ｖ匕Y如昏迷、高熱、抽搐、胸痛以及癃閉等,都可采取以化痰大法進行救治,“治痰為先”,?？墒辜卑Y化險為夷,阻斷病情的惡化[5]。雖然本患痰濁阻塞腦竅,但若治療僅停留在痰飲表面,則喪失了治病良機,我們要挖掘產生痰邪的根源。昏迷患者,問診缺失,增加了辨證難度,但萬病總在陰陽之中,“病情變化,非一二端能盡,其實萬變萬化,不越陰陽兩法”[6]。陽衰于上,不能鎮(zhèn)納濁陰,地氣上騰,蒙蔽清竅。因此,不能見痰治痰,需將陰陽虛實辨清,方能治病于本。患者舌象、脈息顯示無神,一派純陰畢露,急宜回陽祛陰,故重用附子以其辛熱直走下焦,大補命門真火?！侗静輩R言》[7]曰:“附子乃命門主藥……凡屬陽虛陰極之侯,肺腎無熱證者,服之有起死之殊功。”在元氣欲脫,真陽衰竭,生命垂危之際,附子能起回陽固脫,起死回生之效。合重劑干姜、桂枝,回陽救逆,溫肺化飲,通陽化氣。水飲上犯,竅閉神昏,陰盛格陽,若不用此峻猛之劑,病重藥輕,恐難以取效。

3 溫固脾腎治療膿毒性休克

患者,男,84歲,初診2020年5月11日?；颊?020年5月1日因膽系感染住院進行穿刺引流,后予抗感染治療,住院期間出現(xiàn)昏迷、呼之不應,求治中醫(yī)?？滔掳Y:昏迷,呃逆頻頻,大便失禁,舌淡紅,有齒痕,苔白膩,脈寸滑緩大,關、尺弱、結代。既往房顫、心衰、腦梗(偏癱11年)。中醫(yī)診斷:厥證,證屬脾腎陽衰,陰竭陽脫。治法:溫固脾腎,回陽固脫,降逆止呃。方藥:黨參15 g、旋覆花包15 g、生赭石先煎20 g、法半夏20 g、炙甘草9 g、茯苓20 g、紫石英60 g、陳皮15 g、炒山藥20 g、生姜6片、大棗3枚。湯劑加附子理中丸5丸同煎服,鼻飼。上方服一劑后,患者大便次數(shù)和呃逆明顯減少,眼睛已能睜開,眼球轉動較前靈活。以上方加減服藥近10劑,患者意識恢復,出院回家康復。

按 本例患者神志昏迷,大便失禁(順肛門外流),呃逆頻繁,且便次愈多則呃逆愈甚。舌淡,齒痕,苔白膩,脈關尺弱,從舌、苔、脈可以判定屬于陽氣虛衰所導致。此系脾腎陽衰,陽不固陰,陰竭于下,陽脫于上,有陰陽離決之險,治療以急溫脾腎,回陽固脫為當務之急,方以四逆、理中為主,佐以旋覆代赭湯益氣降逆止呃。服藥一劑,患者大便次數(shù)和呃逆明顯減少,神志昏迷好轉,數(shù)劑后患者神志恢復。

《傷寒論》297條:“少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者死?！鄙訇幉?并于太陰而出現(xiàn)下利,胃氣不復,因里虛已極,無利可下而利止,此屬精氣泄盡。吐利而津液喪失太過,仲景指出此乃陰竭于下,陽氣無所依附,虛浮于上,陰竭陽脫的表現(xiàn)。仲景以死終結,未出方藥救治,說明此“少陰病死證”在當時條件下屬無藥可治的危候。本患大便失禁、下利無度、呃逆頻頻也是陰竭陽脫的表現(xiàn)。與眩、冒表現(xiàn)各異,但病機一致。急危重癥多有元氣不納、氣不歸原,或者孤陽上浮、虛火上沖等表現(xiàn),此因坎中之陽因水盛而外越,不能安在其位。耿教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,體會到上熱下寒證脈象多出現(xiàn)寸脈浮而大,尺脈沉而弱的脈勢特征[8]。本病治療上,有醫(yī)家梳理了膿毒癥休克的病因病機,從經(jīng)絡臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、氣血津液等不同方面進行辨證[9]。而以陰陽為綱,明確寒熱虛實,往往能將復雜問題簡單化,提綱挈領,直中要害?；鹕衽舍t(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分忻枋?“仲景立法,只在這先天之元陰元陽上探取盛衰,不專在后天五行生克上追求?！庇行沃庪y以速生,無形之陽所當急固,急宜大劑回陽,以統(tǒng)攝陰液。

4 通陽宣痹治療急性心梗

按 辨證從陰陽入手,患者手足涼,口鼻氣冷,苔灰白濁膩,脈結代無力,此乃真陽虧損、陰寒內盛。所見躁擾不寧,胡言亂語乃陰氣內充,無根之火浮游于外。而胸中憋悶難忍,二便不通為陽衰不能溫通溫化,寒濕之邪彌漫胸中所致,一線殘陽欲脫,病情危重。當此病勢垂危,陽衰陰盛,正衰邪實之際,回陽救逆刻不容緩,而如此危重之病情又非一方所能勝此大任。故以通脈四逆湯、茯苓四逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等數(shù)方相合回陽救逆,峻逐陰寒而獲效。患者五臟六腑被陰寒重重包圍,生死存亡,命懸一線,此時重用姜、附、桂破陰回陽,治療得當而及時,一付藥化險為夷。辨證中始終以陰陽作為總綱,在陰陽雙方對立統(tǒng)一的關系中,陽氣處于主導地位,陽主陰從,陽統(tǒng)乎陰。此病情兇險之際,陽回則生,陽去則死?，F(xiàn)世醫(yī)家治療心梗,多以益氣活血化瘀論治[10],李可老先生治療三陰陽衰、寒飲上犯之胸痹重癥,亦主張徑投回陽救逆之辛熱大劑[11]。陽氣溫通是氣血運行暢通的前提,若陽虛不能推動、溫煦血液,痰濁、水飲、瘀血等陰寒實邪不斷累積,阻礙氣機的運行。積重難返,陰寒內盛到一定程度,陽竭于上,此時回陽固脫,為治病之根本。

5 小結

中醫(yī)的屬性首先是醫(yī)學,醫(yī)學的第一要務是救死扶傷,因此,履行使命,承擔重托,救治急危重癥,是對中醫(yī)學的必然要求。且數(shù)千年來一直都是中醫(yī)在搶救急危重癥。急危重癥體現(xiàn)在病癥之急、治療之急,爭分奪秒處決斷、決死生。以上四則醫(yī)案,涉及腦?；杳浴l(fā)熱、膿毒性休克、心梗,治療上沒有見熱治熱,遇梗塞則活血化瘀,未落俗套。不受現(xiàn)代醫(yī)學診斷的羈絆,謹守病機,治病求本,本在陰陽。暴病多亡陽,病有萬端,治之但扶真陽,以不變應萬變。四案治療皆以回陽救逆,看似相同,又各有側重:陽虛欲脫之昏迷,以收納心脾腎陽氣為主;陰盛格陽之厥證,治以溫振溫化;陰竭陽脫之膿毒性休克,急以溫固脾腎,回陽固脫;心腎陽衰之急性心梗,峻補元陽,通陽宣痹。納陽、溫陽、回陽、通陽的目的皆是扶陽以抑陰。耿教授在用藥上重病重劑,擅用姜、附、桂,效宏力專,單刀直入,配合紫石英潛降鎮(zhèn)逆以引火歸元。總之對于陽虛欲脫之急危重癥,回陽救逆可轉危為安。