參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷治療重度慢性阻塞性肺疾病急性加重痰濕阻肺證的臨床研究

姚殿中 嚴(yán)濤 耿連芳 李志 韋俊平

慢性阻塞性肺疾病急病加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(下文簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)癥狀在短期內(nèi)急劇惡化,主要誘發(fā)因素包括細(xì)菌或病毒感染、破壞肺微生物組織、正常菌落動(dòng)態(tài)失衡、空氣環(huán)境污染、氣象變化、其他合并癥等因素[1]。中醫(yī)將慢阻肺歸為“咳嗽”“喘癥”的病癥范疇,《丹溪心法》中指出“該病的病因?yàn)樘祾娥鲅K氣而病”,表明痰瘀是慢阻肺的主要病理因素[2]。梁炳輝等[3]認(rèn)為,AECOPD是由于痰飲內(nèi)結(jié)于肺,日久成濁,形成頑痰,痰瘀互結(jié),痰阻脈絡(luò),氣機(jī)阻滯,導(dǎo)致氣機(jī)上逆,瘀血互結(jié),引起肺失宣降,發(fā)為喘癥。孟景春教授認(rèn)為,COPD的病因主要包括臟腑氣虛、外邪侵肺、痰瘀互結(jié),其中痰瘀互結(jié)是導(dǎo)致急性加重的主要原因,治療當(dāng)注重治標(biāo),給予祛痰、化瘀、清熱等治療手段[4]。穴位貼敷是中醫(yī)外治的常用手段,將選取的中藥材研制成粉末后調(diào)制成糊狀,并貼于選取的穴位上,使藥物通過(guò)皮膚對(duì)特定穴位持續(xù)刺激,發(fā)揮治療效果[5]?；贏ECOPD多“痰濕阻肺證”的病機(jī)特點(diǎn),本研究擬對(duì)40例重度AECOPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷治療,探討其臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年5月～2022年10月在臨泉縣人民醫(yī)院就診的85例重度AECOPD痰濕阻肺證患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組43例和對(duì)照組42例。治療組40例患者(脫落3例)中男性27例,女性13例;年齡51～79歲,平均(62.35±7.10)歲;一年內(nèi)急性加重次數(shù)0～4次,平均(1.94±0.64)次;病程1～8年,平均(5.10±1.68)年。對(duì)照組40例患者(脫落2例)中男性25例,女性15例,年齡52～78歲,平均(62.11±7.24)歲,一年內(nèi)急性加重次數(shù)0～4次,平均(1.82±0.72)次;病程1～8年,平均(5.22±1.76)年。兩組的基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文研究?jī)?nèi)容經(jīng)臨泉縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):20200301)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》中慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],病情處于急性發(fā)作期;(2)滿足《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診斷指南》的痰濕阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],主癥包括咳嗽、喘息、咳痰、痰多、痰白黏、口黏膩,次癥包括胃脘痞滿、胸悶、痰多泡沫、痰易咳出、氣短、食少納呆、舌淡苔白膩,脈弦滑;(3)住院患者,嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥;(4)患者自愿參與本研究;(5)肺功能GOLD分級(jí)為Ⅲ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并肺栓塞、肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、氣胸、肺結(jié)核、肺腫瘤等其他肺部病變;(2)嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重病變;(3)近14天內(nèi)慢阻肺急性加重;(4)精神異常;(5)易過(guò)敏體質(zhì);(6)參與其他臨床治療;(7)病情危重,生命體征不穩(wěn)定。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因?qū)е聼o(wú)法繼續(xù)治療;(2)治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;(3)需要終止治療;(4)失訪者。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:給予常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療,給予鼻吸氧2～3 L/min,血氧飽和度保持為88%～92%,經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染、β2受體激動(dòng)劑擴(kuò)張支氣管、霧化吸入糖皮質(zhì)激素等。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷治療,參芍活血方組成:丹參30 g、赤芍12 g、杏仁10 g、桃仁10 g、半夏12 g、款冬花10 g、蘇子15 g、厚樸10 g、薤白12 g、陳皮10 g、萊菔子10 g,由臨泉縣人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制成濃煎劑,每劑煎煮2次后混合藥液成300 mL,平均分裝成2個(gè)真空袋,分為早晚2次口服。選取中府、膻中穴、天突、肺俞、脾俞為主穴,將參芍活血方研磨成粉,加新鮮姜汁調(diào)制成糊狀,制作成直徑1 cm的藥餅,常規(guī)清潔消毒上述主穴后,將藥餅放于腧穴并使用抗敏膠布固定,每日貼敷4～6小時(shí),每日貼敷1次。兩組在連續(xù)治療10天后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 在治療10天后,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)痰濕阻肺證進(jìn)行癥狀量化評(píng)分[8],按照無(wú)輕中重4級(jí)分別計(jì)為0～3分,各癥狀評(píng)分總和定義為中醫(yī)積分,擬定:(1)臨床控制,咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音等主要癥狀基本消失,中醫(yī)積分減少≥95%;(2)顯效,主要癥狀顯著減輕,95%>中醫(yī)積分減少≥70%;(3)有效,主要癥狀減輕,70%>中醫(yī)積分減少≥30%;(4)無(wú)效,主要癥狀無(wú)明顯改變,中醫(yī)積分減少<30%;總有效率=(40-無(wú)效例數(shù))/40×100%。

1.6.2 癥狀消退時(shí)間 記錄患者主要癥狀的消退時(shí)間,癥狀包括咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音,由同組醫(yī)師查房時(shí)查體記錄。

1.6.3 癥狀改變情況 在治療前和治療后,運(yùn)用慢阻肺自我評(píng)估測(cè)試量表(COPD Assessment Test,CAT)評(píng)估患者的癥狀改變情況,該量表包括咳嗽、胸悶、痰多、活動(dòng)受限、呼吸困難、離家信心、精力充沛、失眠共8個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題評(píng)為0～5分,總分值0～40分,分值越小表示癥狀越輕,由主治醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行自我填寫,患者根據(jù)自身癥狀變化填寫,各癥狀評(píng)分總和為CAT評(píng)分,全部患者均完成并上繳問(wèn)卷,醫(yī)師根據(jù)患者作答情況計(jì)算CAT評(píng)分。

1.6.4 呼吸困難程度 在治療前和治療后,運(yùn)用呼吸困難問(wèn)卷(modified British medical research council,mMRC)評(píng)估患者呼吸困難程度,分為:(1)0分,僅劇烈活動(dòng)后呼吸困難;(2)1分,平地快步行走或不行爬小坡時(shí)氣短;(3)2分,平地行走氣短,需停下來(lái)休息或較同齡人走得慢;(4)3分,行走數(shù)分鐘或100米左右則需停下喘氣;(5)4分,穿衣、脫衣時(shí)呼吸困難,無(wú)法離家。由醫(yī)師詢問(wèn)患者近1周內(nèi)的呼吸困難程度,由患者或陪同人員回答,未發(fā)生患者未答情況。

1.6.5 血清理化指標(biāo) 在治療前和治療后,采集患者治療前后的晨起空腹肘正中3 mL的靜脈血標(biāo)本,運(yùn)用全自動(dòng)血細(xì)胞儀(博科BK-ESR40型)測(cè)定患者淋巴細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、的水平,計(jì)算血小板淋巴細(xì)胞比值(Platelet lymphocyte ratio,PLR)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil lymphocyte ratio,NLR)的水平;運(yùn)用全自動(dòng)分析儀(維爾醫(yī)療WD-240型)測(cè)定患者纖維蛋白原、白蛋白的水平,計(jì)算纖維蛋白原白蛋白比值(Fibrinogen albumin ratio,FAR),由同組檢驗(yàn)人員進(jìn)行操作。

1.6.6 肺功能指標(biāo) 在治療前和治療后,運(yùn)用肺功能檢測(cè)儀(健橋FGY-200型)測(cè)定患者治療前后主要肺功能指標(biāo),包括第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(Forced expiratory volume in the first second / Forced vital capacity,FEV1/FVC)、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1 as a percentage of estimated value,FEV1%pred)、呼氣高峰流量(Peak expiratory flow rate,PEFR)的水平,由同組檢測(cè)科醫(yī)生進(jìn)行,連續(xù)檢測(cè)3次,取3次檢測(cè)的平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療組在治療10天的總有效率明顯高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的總有效率對(duì)比(%)

2.2 兩組患者癥狀消退時(shí)間比較

治療組患者咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音消退時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的咳嗽、咳痰、胸悶、肺啰音消退時(shí)間對(duì)比(40例,天)

2.3 兩組患者CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分比較

兩組治療后的CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分均低于治療前,且治療組較對(duì)照組更低,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者血清理化指標(biāo)比較

治療前,兩組PLR、NLR、FAR未見(jiàn)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PLR、NLR、FAR低于治療前(P<0.05);治療組的PLR、NLR、FAR低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的PLR、NLR、FAR比較

2.5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

兩組治療后的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR明顯高于治療前,且治療組的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組AECOPD痰濕阻肺證患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR比較

3 討論

慢阻肺是種可治療可預(yù)防的病變,該病的發(fā)生與發(fā)展與肺部炎癥反應(yīng)密切相關(guān),隨著老齡化加劇及吸煙率上升,慢阻肺的患病人群逐年上升,預(yù)計(jì)到2060年全球約540萬(wàn)人因慢阻肺而死亡[9]。慢阻肺的發(fā)病機(jī)制與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、無(wú)效修復(fù)等機(jī)制有關(guān),主要病理改變包括氣道增厚狹窄、肺氣腫、氣道炎癥改變[10]。AECOPD是導(dǎo)致該病死亡的主要原因之一。按照2021年慢阻肺全球抗議中指出,AECOPD當(dāng)采用氧療、抗感染、經(jīng)驗(yàn)性抗生素、支氣管擴(kuò)張、止咳、祛痰等常規(guī)治療為主[11]。

慢阻肺發(fā)病的主要病因包括年老體衰、情志失調(diào)、外感邪氣、飲食不當(dāng),主要內(nèi)因?yàn)榉纹⒛I虧虛,肺氣宣降,脾氣運(yùn)化,腎氣蒸騰,與機(jī)體津液輸布運(yùn)行密切相關(guān),臟腑功能下降,則津液疏布異常,水液停聚,形成痰濕,痰是導(dǎo)致肺臟的主要病理原因,痰阻肺絡(luò),肺氣阻滯,氣滯血瘀,瘀血內(nèi)生,導(dǎo)致痰瘀互結(jié),失于宣降發(fā)為喘[12]。慢阻肺的主要病位在肺,與脾、腎、心、肝均有關(guān),發(fā)病初期外感邪氣或機(jī)體正氣虧虛,正邪相搏,邪毒無(wú)法完全排出,導(dǎo)致邪氣遏制,潛伏于機(jī)體,日久正氣消耗,邪氣入臟入絡(luò),導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常,形成痰濕,痰濕阻肺,肺失肅降,阻塞氣機(jī),形成瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物;或再次感受六淫邪毒,邪氣愈盛,正邪平衡被破壞,出現(xiàn)急性加重[13]。

本文選用參芍活血方治療,方中丹參、赤芍用作君藥,丹參能活血祛瘀,不損正氣基礎(chǔ)上,祛除瘀血,產(chǎn)生新血;與赤芍合用增強(qiáng)祛瘀之效,以恢復(fù)氣血運(yùn)行。急性期當(dāng)以祛邪為主,杏仁、蘇子、陳皮、厚樸用作臣藥,杏仁能止咳平喘、降氣;蘇子能發(fā)散解表、寬胸祛痰、行氣;陳皮能燥濕化痰、健脾理氣;厚樸能燥濕祛痰、消滿降氣。其余藥用作佐使藥,萊菔子化痰降氣、除脹消食;款冬花能止咳,祛痰潤(rùn)肺、下氣;薤白能行氣導(dǎo)滯,通陽(yáng)散結(jié);全方合用,共同發(fā)揮活血祛瘀、止咳平喘、燥濕祛痰、降氣除滿的功效,針對(duì)AECOPD的主要病理產(chǎn)物瘀、痰、濕,祛邪以扶正。穴位貼敷將中藥藥物作用與腧穴、經(jīng)絡(luò)相結(jié)合,刺激穴位,促使藥物進(jìn)入皮膚腠理,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑功能,發(fā)揮通其內(nèi)、治其外之效果[14]。本文選取中府穴為肺經(jīng)募穴,臟腑之氣匯聚之處,刺激該穴常用于治療咳喘、氣喘等病變。膻中穴為宗氣匯聚之地,與肺肅降功能密切相關(guān),常用于肺氣失宣之癥。天突穴位于胸廓之上,肺主氣,可宣肺氣、平喘祛痰。肺俞與脾肺相聯(lián)用,能補(bǔ)肺益氣,溫肺固衛(wèi),善于治療咳嗽、喘息、胸悶之癥。脾俞能健脾補(bǔ)氣、培土生津、祛痰。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組在常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合參芍活血方和穴位貼敷治療,使總有效率顯著提高,且主要癥狀的消退時(shí)間也顯著縮短,CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分也較對(duì)照組更低。結(jié)果表明,參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷能顯著提高AECOPD的臨床療效,提高癥狀改善效率,進(jìn)一步控制病情,減輕患者呼吸困難程度,蘆丹[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),穴位貼敷能有效提高常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢阻肺的總有效率,比單一基礎(chǔ)治療效果更好,也進(jìn)一步表明了中醫(yī)綜合治療對(duì)慢阻肺的臨床治療是十分有益的。與鄧謙等[16]研究相比,本研究在中藥口服的基礎(chǔ)上,聯(lián)合穴位貼敷治療,使得總有效率更高,提現(xiàn)了中醫(yī)綜合治療在慢阻肺治療的優(yōu)勢(shì)。

NLR是種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,當(dāng)慢阻肺患者急性加重時(shí),與穩(wěn)定期相比,NLR顯著升高,對(duì)預(yù)測(cè)患者病情預(yù)后具有重要臨床意義[17]。PLR是機(jī)體不同應(yīng)激刺激的免疫反應(yīng)標(biāo)志物,其水平與AECOPD的炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān),是AECOPD死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。FAR是全身炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo),在免疫相關(guān)疾病、心血管病變、呼吸病變具有重要臨床意義,與肺通氣功能呈負(fù)相關(guān),可用于評(píng)估AECOPD的病情嚴(yán)重程度[19]。本研究發(fā)現(xiàn),治療組在治療后PLR、NLR、FAR的水平較對(duì)照組更低,且主要肺功能指標(biāo)FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR較對(duì)照組更高。結(jié)果提示,參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷能通過(guò)進(jìn)一步減輕AECOPD的炎癥反應(yīng),有效提高患者的肺功能,對(duì)控制病情發(fā)揮積極意義。

綜上所述,參芍活血方聯(lián)合穴位貼敷可提高重度AECOPD痰濕阻肺證患者的療效,提高臨床癥狀的改善效率,減輕炎癥反應(yīng),改善肺功能。