宣肺固金湯聯(lián)合循經按摩治療痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎38例

楊善軍 闞書慧 王浩 封笑 孫宏 張少琪 柏溪峻 張啟全 甘仕虎 張思雨

中醫(yī)認為卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的主要病因為內虛、飲食不節(jié)、情志不悅、外感六淫邪毒,證候的本質屬于本虛標實,在內虛基礎上,痰、熱、瘀、濕等產物貫穿SAP的病變進程[1]。中風日久,肺脾虧虛,氣機升降失常,造成津液輸布不利,聚液成濕、成痰,痰濕蘊里化熱,痰熱互結,累及肺絡[2]。SAP的病位在肺,與脾運化功能關系密切。脾主運化,脾虛可造成津血生化失源,肺衛(wèi)失養(yǎng),肺衛(wèi)不固,外邪易乘虛侵襲,風熱邪毒犯肺,肺失肅降,濕聚成痰,痰濕蘊肺,進一步影響氣血運行,肺絡瘀阻,易出現(xiàn)高熱、煩躁、便秘等癥[3]。筆者結合多年臨床治療經驗,認為SAP的根本病機以痰熱蘊肺為主,臨床治療以宣肺祛痰、扶正固本為原則,選用宣肺固金湯治療,同時中醫(yī)手法按摩的特色治療手段,結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院2022年7月至2023年1月收治的80例痰熱蘊肺型SAP住院患者以隨機數字表法分2組,每組40例。觀察組38例(脫落2例:1例放棄治療、主動要求退出,1例失訪)中男性21例,女性17例;年齡48～75歲,平均(59.85±6.10)歲;病程1～7天,平均(4.08±1.21)天;卒中類型分為出血性14例、缺血性24例。對照組37例(脫落3例:1例未按醫(yī)囑服藥,1例失訪,1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥)中男性20例,女性17例;年齡47～75歲,平均(59.13±6.34)歲;病程2～7天,平均(4.32±1.37)天;卒中類型分為出血性12例、缺血性25例。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準[批準號:黑(倫)2022006號]。

1.2 納入標準

(1)SAP診斷標準參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》的卒中相關性肺炎的診斷標準[4],腦卒中7天內出現(xiàn):①發(fā)熱;②咳嗽、咯痰或呼吸困難;③白細胞(white blood cell,WBC)≤4×109/L或≥10×109/L,或核左移;④影像學出現(xiàn)肺部浸潤病灶;(2)中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中痰熱蘊肺證的診斷標準[5],主癥為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶,次癥包括尿黃、腹脹、便秘、煩渴,舌紅苔黃,脈滑數;(3)病情穩(wěn)定;(4)簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)肺腫瘤、肺結核、肺水腫、哮喘、慢阻肺等其他肺病變;(2)既往腦卒中發(fā)作史;(3)需呼吸機;(4)卒中前肺部感染;(5)機體其他器官嚴重功能不全;(6)易過敏體質。

1.4 脫落標準

(1)接受其他方案;(2)未按醫(yī)囑服藥;(3)發(fā)生嚴重并發(fā)癥;(4)失訪;(5)主動要求退出。

1.5 治療方法

對照組:進行基礎對癥治療,包括吸氧、平喘、化痰、補液、營養(yǎng)支持等,經驗性廣譜抗生素以抗感染,根據藥物結果調整敏感抗生素。

觀察組:在對照組治療基礎上,聯(lián)合宣肺固金湯治療,處方:陳皮20 g、川貝母15 g、半夏10 g、桔梗20 g、金銀花15 g、桑白皮20 g、生甘草15 g、地龍20 g、黃芪25 g,以上藥物均由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院中藥局統(tǒng)一煎制,水煎成300 mL的藥液,每日1劑,早晚各溫服一次,連續(xù)治療14天。同時對患者進行循經按摩治療,選取大椎、肺俞、豐隆、中府、云門、太淵,首先患者取俯臥位,選取大椎、肺俞、豐隆進行標記,使用大拇指指端進行手指點穴,每穴持續(xù)點壓3分鐘,以患者局部酸脹感為度,每穴重復5次,每日1次;然后患者取坐位,選取中府、云門、太淵標記穴位,沿太陰肺經涂抹按摩膏,使用拇指指腹循經做輕柔緩和揉動運動,經中府、云門、太淵時進行按壓,每穴2分鐘,雙側交替,每日1次,連續(xù)治療14天。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效評價[6](1)顯效:咳嗽、咯痰、胸悶、發(fā)熱、肺部啰音癥狀體征基本消除,WBC正常,胸片肺病灶消失;(2)有效,上述癥狀體征限制好轉,WBC基本正常,胸片肺病灶大部分吸收;(3)無效:癥狀體征、WBC正常、胸片均未發(fā)生明顯好轉?？傆行?(顯效+有效)/各組總病例×100%。

1.6.2 神經缺損程度 在入院時(治療前)及治療14天后(治療后),運用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[7]評分評估神經功能,包括意識、凝視、視野檢測共11項內容,0～42分,缺損越輕則評分越低,由同組主治醫(yī)師在入院時及治療7天后,對患者的神經功能狀態(tài)進行評估,由同組醫(yī)師對患者運用言語指令或動作檢查患者的反應及動作,填寫并記錄相應評分,全部患者均完成問卷評估,由同一醫(yī)師進行總分計算。

1.6.3 肺部感染程度 在入院時(治療前)及治療14天后(治療后),運用臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)評分標準[8]:指導或引導患者完成體溫、氧飽合度、WBC計數、胸片肺部浸潤影等共7項檢查,分值為0～12分,評分≥6分表示病死危險性高,分數降低提示感染程度緩解。由助理醫(yī)師指導或輔助患者完全各項檢查,并收集相關檢查結果,由同組醫(yī)師對患者的結果進行統(tǒng)計評分。

1.6.4 肺部感染癥狀 在入院時(治療前)及治療14天后(治療后),運用肺部感染嚴重程度評分(confusion,urea,respiratory rate,blood pressure,age65,CURB-65)評估標準[9],內容包括意識障礙、呼吸頻率、血壓、血尿素氮、年齡共5項,主治醫(yī)師觀察患者狀態(tài)符合上述5項內容,若符合1項則計1分,若不符合則計0分,總分值0～5分,分值越小則癥狀越輕。

1.6.5 癥狀體征消失時間 每日復診記錄體溫恢復時間和咳嗽、肺部啰音消失時間。

1.6.6 炎性指標 在入院時(治療前)及治療14天后(治療后),抽取清晨空腹時4 mL肘部靜脈血標本,在全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特AUS800型)進行血常規(guī)檢查,記錄WBC、中性粒細胞百分比(neutrophilicgranulocyte,NE%)、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor,TNF-α)的水平,操作嚴格按照試劑盒規(guī)范進行。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療2周后,觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組SAP患者的治療效果對比(例)

2.2 兩組患者神經功能、肺功能感染程度比較

治療后兩組的NIHSS、CPIS、CURB-65均明顯低于治療前(P<0.05);觀察組的CPIS、CURB-65低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SAP患者的NIHSS、CPIS、CURB-65對比分)

2.3 兩組患者主要癥狀體征的改善時間比較

觀察組患者體溫恢復時間、咳嗽和肺部啰音消失時間均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SAP患者的癥狀體征改善時間比較天)

2.4 兩組患者炎癥指標比較

治療前,兩組的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α低于治療前(P<0.05);觀察組的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SAP患者的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α比較

3 討論

SAP指腦卒中后發(fā)生發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀而原先無肺部感染,根據影像學或實驗室檢査等可確診為肺炎[10]。腦卒中后氣管切開患者肺部感染發(fā)生率較無氣管切開患者更高,腦卒中后行氣管切開術的患者往往病情較重,臥床時間較長,導致胸廓活動度減少,膈肌及肋間肌肌力下降,肺不張或吸入性肺炎發(fā)生率増髙[11]。SAP屬于臨床重癥,其發(fā)病機制復雜,臨床治療難度較大。

關于SAP的中醫(yī)病因病機,臨床各醫(yī)家有不用意見。周子嬌等[12]認為SAP的主要病因為“內虛”,外邪乘虛侵襲,風火夾痰竄于臟腑經絡,上犯于肺,治療當以宣肺平喘、消痰散結為主,故運用桑夏苓術湯單方治療,有效減輕臨床癥狀及炎癥反應,調節(jié)淋巴細胞功能。胡徽星等[13]認為SAP的根本應激為肺氣虧虛,肺是宣降,選用益氣化痰方與針刺相結合的方式治療。筆者認為,SPA基本病機應為痰熱蘊肺。肺為嬌臟,肺氣虧虛,衛(wèi)外不固,外感六淫邪毒,邪氣入里化熱,灼燒津液化成痰,痰熱互結,腑氣阻滯不通,發(fā)為此癥[14]。

本研究選用宣肺固金湯治療,方中以桑白皮、金銀花用作君藥,桑白皮專入肺經,能宣肺平喘,瀉肺中實熱,行肺中痰水;金銀花清熱解毒,疏散上焦風熱;陳皮、川貝母、黃芪用作臣藥,陳皮能健脾理氣,化痰燥濕;川貝母能祛痰止咳,清熱潤肺,消癰散結;黃芪能健脾益氣,養(yǎng)肺固表;其余藥用作佐使藥,半夏能消痞散結,降逆止嘔,祛痰燥濕;桔梗能止咳平喘,宣肺祛痰;地龍能清肺平喘,清熱熄風;甘草能調和諸藥,補中益氣。全方合用共同發(fā)揮宜肺化痰、止咳平喘、消癰散結、健脾理氣、扶正祛邪之效。同時聯(lián)合循經按摩治療,循經按摩以臟腑理論為基礎,以經絡學位核心,刺激機體腧穴,激發(fā)相應器官功能,調節(jié)氣血陰陽,發(fā)揮扶正祛邪、防病護病之效[15]。選取選取大椎、肺俞、豐隆、中府、云門、太淵為主穴,能發(fā)揮宣肺祛痰、止咳平喘、舒筋通絡、平衡陰陽、調節(jié)氣血的作用,本研究結果顯示,與SAP基礎治療相比,觀察組療效更佳,且CPIS、CURB-65評分、體溫恢復時間、咳嗽和肺部啰音消失時間均顯著低于對照組。結果表明,在SAP基礎治療基礎上運用宣肺固金湯聯(lián)合循經按摩治療,可有效提高SAP的治療效果,進一步提高臨床癥狀改善率,降低感染程度,對改善患者預后具有重要意義。WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α是反映SAP機體炎癥反應的重要治療,監(jiān)測其水平變化對評估療效轉歸及炎癥狀態(tài)具有積極意義[16]。本研究結果顯示,觀察組治療后的WBC、NE%、CRP、PCT、IL-6、TNF-α均顯著低于對照組,表明宣肺固金湯聯(lián)合循經按摩有助于降低SAP患者的炎癥反應程度,有助于進一步控制病情發(fā)展。

綜上所述,宣肺固金湯聯(lián)合循經按摩的運用有助于提高癥狀改善效率,控制病情發(fā)展。本研究以宣肺固金湯為主辨證治療,結合手法按摩,治療手段簡便,易操作,患者的依從性及接受性較高,具有臨床推廣價值。