腹腔鏡手術部位感染影響因素的Meta 分析

蔡巧妹 石秦川 張愛霞 蔣佳男 田瑩瑩

手術部位感染（SSI）指術后30 d 內(nèi)發(fā)生在手術切口或切口附近的與手術相關的感染，或者外科植入手術12 個月內(nèi)，包括淺部組織感染、深部組織感染與器官/腔隙感染[1]。雖然研究表明，與開腹手術相比，腹腔鏡手術能降低術后手術部位感染的發(fā)生概率[2-3]，但隨著腹腔鏡手術方式普及面的不斷擴大，手術部位感染患者基數(shù)正不斷增長，相關臨床護理問題的嚴重性與必要性日益凸顯。目前針對腹腔鏡手術部位感染的研究涉及婦科、消化外科等[4-6]，由于各研究的樣本量大小不一、研究質(zhì)量參差不齊，使得影響因素的研究結果難以為臨床護理工作提供證據(jù)支持。因此，本研究對腹腔鏡手術部位感染影響因素進行全面檢索與Meta 分析，為臨床護理工作者早期識別與預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題提出

基于PICOS 原則，明確研究問題。P（patient）為接受腹腔鏡手術的患者；I（intervention）為腹腔鏡手術部位感染發(fā)生的影響因素，包括患者因素、病情因素等；C（control）為未發(fā)生手術部位感染的腹腔鏡手術患者；O（outcome）為發(fā)生手術部位感染，包括淺表組織、深部組織與器官/腔隙；S（study）為病例對照研究/隊列研究。

1.2 文獻納入與排除條件

納入條件：①采用腹腔鏡手術方式的研究；②對手術部位感染進行科學診斷；③明確界定相關影響因素。

排除條件：①采用開腹手術或其他手術方式；②無法獲取全文或無法獲取相關影響因素OR值。

1.3 文獻檢索方法

中文數(shù)據(jù)庫選取中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學文獻服務數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫選取PubMed、Embase、Conchrane Library、Web of Science。檢索時限設定為建庫至2021 年5 月。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行文獻檢索，中文檢索詞包括“腹腔鏡檢查/腹腔鏡輔助外科手術/腹腔鏡外科手術/腹腔鏡手術/腹腔鏡術/腹腔鏡治療/腹腔鏡”“外科切口感染/術后切口感染/手術部位感染/切口感染”“影響因素/相關影響因素/病因/相關因素”“病例對照研究/病例對照/隊列研究”。英文檢索詞包括“l(fā)aparoscopy/laparoscopies/celioscopy/celioscopies/peritoneoscopy/peritoneoscopies/surgical procedures, laparoscopic/laparoscopic surgical procedure/procedure, laparoscopic surgical/procedures,laparoscopic surgical/surgery, laparoscopic/laparoscopic surgical procedures/laparoscopic surgery/laparoscopic surgeries/surgeries, laparoscopic/laparoscopic assisted surgery/laparoscopic assisted surgeries/surgeries,laparoscopic assisted/surgery, laparoscopic assisted/surgical procedure, laparoscopic”“surgical wound infection/infections, surgical wound/surgical wound infections/wound infections, surgical/infection, surgical wound/surgical site infection/infection, surgical site/infections, surgical site/surgical site infections/wound infection, postoperative/wound infection, surgical/infection, postoperative wound/infections, postoperative wound/postoperative wound infections/wound infections,postoperative/postoperative wound infection”“relative and risk* or relative risk or risks or cohort studies or cohort and stud*”。

1.4 文獻篩選與資料提取

文獻篩選與資料提取過程由2 名研究人員單獨進行。采用NoteExpress 軟件剔除重復文獻、系統(tǒng)評價、綜述、Meta 分析與動物實驗。剩余文獻通過閱讀題目與摘要進行初篩，剔除不符合納入條件的文獻后再閱讀全文進行復篩，存在異議的文獻由第3名研究員進行裁決。依據(jù)JBI 評價手冊[7]制訂文獻資料提取表，對文獻的基本信息、研究特征、結局指標進行提取。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由于本研究納入文獻的研究類型為病例對照研究與隊列研究，因此采用紐卡斯爾-渥太華量表（newcastle-ottawa scale,NOS）對原始文獻進行質(zhì)量評價。該量表主要從研究對象選擇、可比性、暴露（結局）3 個方面評估病例對照研究或隊列研究的質(zhì)量等級，滿分為9 分，得分≥6 分的原始文獻可納入后續(xù)的薈萃分析[8]。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析，采用Q 檢驗與I2統(tǒng)計量檢驗各研究間的異質(zhì)性。若P＞0.1，I2＜50%，表明各研究間的異質(zhì)性較小，宜采用固定效應模型合并效應量；若P＜0.1，I2＞50%，表明各研究間異質(zhì)性較大，宜采用隨機效應模型合并效應量，并采用敏感性分析探尋異質(zhì)性來源，以確保研究結果的可靠性。采用Begger’ s 分析評估各原始文獻的發(fā)表偏倚，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得文獻767 篇，通過NoteExpress軟件剔除重復文獻58 篇；剔除系統(tǒng)評價、Meta 分析、綜述文獻和動物實驗類文章83 篇；通過閱讀題目與摘要剔除文獻390 篇；剔除無法獲取全文19 篇；閱讀全文后，剔除文獻180 篇，最終納入文獻37 篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻情況

所納入文獻的發(fā)表年限為1997—2020 年，研究病例共計771 118 例，腹腔鏡手術部位感染的發(fā)生率為0.22%～27.03%；其中病例對照研究14 篇，隊列研究23 篇。納入文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.3 Meta 分析結果

經(jīng)過分析，本次研究共歸納出腹腔鏡手術部位感染相關影響因素15 個。針對抗生素應用、既往手術史、附加手術等10 個影響因素異質(zhì)性較小，采用固定效應模型合并效應量；對存在較大異質(zhì)性的影響因素，如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術時間、切口等級、術前合并并發(fā)癥、術前合并基礎疾病、消化系統(tǒng)手術進行逐一敏感性分析，其異質(zhì)性未見明顯改變，采用隨機效應模型進行合并分析。本研究Meta 分析結果見表2。

表2 腹腔鏡手術部位感染影響因素的Meta 分析結果

2.3.1 抗生素應用 共有4 篇研究納入到軟件分析中，由于異質(zhì)性較低（I2=30%），因此采用固定效應模型予以整合。Meta 分析結果顯示，抗生素應用是預防腹腔鏡手術部位感染的保護因素之一（OR=2.09，95%CI：1.36，3.20），組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0008）。見圖2。

圖2 抗生素應用Meta 分析森林圖

2.3.2 既往手術史 共有3 篇研究納入到Meta分析中，由于I2=0%，采用固定效應模型予以整合。結果顯示，既往手術史是腹腔鏡手術部位感染發(fā)生的影響因素之一（OR=4.16，95%CI：1.62，10.68），組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。見圖3。

圖3 既往手術史Meta 分析森林圖

2.3.3 附加手術 共有3 篇文獻納入到最終分析中，由于I2=0%，采用固定效應模型予以合并。結果顯示，附加手術是腹腔鏡手術部位感染引致因素之一，即開展計劃外手術發(fā)生手術部位感染風險將增加將近1.94 倍（OR=2.94，95%CI：2.00，4.33），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖4。

圖4 附加手術Meta 分析森林圖

2.3.4 ASA 評分 共有5 篇文獻納入定量分析中，由于I2=40%，采用固定效應模型予以合并。結果顯示，ASA 評分是導致腹腔鏡手術部位感染的影響因素之一，ASA 評分越高，發(fā)生手術部位感染機率越大（OR=1.69，95%CI：1.47，1.95），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖5。

圖5 ASA 評分Meta 分析森林圖

2.3.5 住院時間 共有4 篇文獻納入定量分析中，由于I2=0%，采用固定效應模型予以合并，結果顯示，住院時間是導致腹腔鏡手術部位感染的影響因素之一，住院時間越長，發(fā)生手術部位感染機率越大（OR=2.79，95%CI：2.20，3.53），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖6。

圖6 住院時間Meta 分析森林圖

2.3.6 中轉開腹 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應模型予以合并，結果顯示，中轉開腹是導致腹腔鏡手術部位感染發(fā)生的引致因素之一。書中由腹腔鏡轉為開腹手術，其手術部位感染發(fā)生率將增加約2.02 倍（OR=3.02，95%CI：2.27，4.02），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖7。

圖7 中轉開腹Meta 分析森林圖

2.3.7 圍術期輸血 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應模型予以合并，結果顯示，圍術期輸血是導致腹腔鏡手術部位感染發(fā)生的影響因素之一。與未輸血患者相比，圍術期輸血發(fā)生手術部位感染的概率提高將近1.43 倍（OR=2.43，95%CI：1.74，3.40），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖8。

圖8 圍術期輸血Meta 分析森林圖

2.3.8 術后留置尿管 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應模型予以合并，結果顯示，術后留置尿管是腹腔鏡手術部位感染影響因素之一。與未留置尿管患者相比，其風險提高將 近2.59 倍（OR=3.59，95%CI：2.38，5.42），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖9。

圖9 術后留置尿管Meta 分析森林圖

2.3.9 實驗室指標 共有4 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應模型予以合并，結果顯示，白細胞計數(shù)、術前血紅蛋白水平、C 反應蛋白（CRP）等實驗室指標是腹腔鏡手術部位感染影響因素之一。與指標水平正?；颊呦啾?，其風險提高將近0.37 倍（OR=1.37，95%CI：1.17，1.60），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖10。

圖10 實驗室指標Meta 分析森林圖

2.3.10 BMI 共有7 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應模型予以合并。結果顯示，BMI 值越高，發(fā)生腹腔鏡手術部位感染風險越大（OR=1.08，95%CI：1.03，1.13），組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。見圖11。

圖11 BMI Meta 分析森林圖

2.3.11 手術時間 共有13 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應模型予以合并，結果顯示，手術時間越長，發(fā)生腹腔鏡手術部位感染風險越大（OR=1.53，95%CI：1.37，1.71），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖12。

圖12 手術時間Meta 分析森林圖

2.3.12 切口等級 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應模型予以合并。結果顯示，切口等級越高，發(fā)生腹腔鏡手術部位感染風險越大（OR=7.13，95%CI：2.13，23.83），組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。見圖13。

圖13 切口等級Meta 分析森林圖

2.3.13 術前合并并發(fā)癥 共有9 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應模型予以合并。結果顯示，與未患有術前并發(fā)癥的患者相比，合并高血壓、高血糖等患者發(fā)生腹腔鏡手術部位感染風險提高將近1.79 倍（OR=2.79，95%CI：1.80，4.34），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖14。

圖14 術前合并并發(fā)癥Meta 分析森林圖

2.3.14 術前合并基礎疾病 共有10 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應模型予以合并。結果顯示，合并糖尿病、高血壓等患者發(fā)生腹腔鏡手術部位感染風險提高將近1.33 倍（OR=2.33，95%CI：1.66，3.27），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖15。

圖15 術前合并基礎疾病Meta 分析森林圖

2.3.15 消化系統(tǒng)手術 共有4 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應模型予以合并。結果顯示，腹腔鏡開展胃腸道消化系統(tǒng)手術發(fā)生手術部位感染的風險提高將近2.58 倍（OR=3.58，95%CI：3.18，4.03），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001）。見圖16。

圖16 消化系統(tǒng)手術Meta 分析森林圖

2.4 敏感性分析

敏感性分析又稱為穩(wěn)健性分析，其目的是評估Meta 分析結果的可靠性。方法是逐一剔除任一研究后再進行效應量合并，若新的合并結果與未剔除前的合并結果方向性一致，則表明敏感性較低，Meta分析結果可靠性較高；反之則證明分析結果可靠性不佳。本次研究中，對所有存在統(tǒng)計學意義的影響因素進行逐一敏感性分析，各影響因素兩次合并結果（OR）方向一致且P＜0.05，表明本次Meta 結果具備較好的穩(wěn)定性與可靠性。

2.5 發(fā)表偏倚

對納入文獻≥3 篇的相關影響因素采用Begg’s檢驗，結果顯示P＞0.05，表明本次研究不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

手術部位感染是患者術后康復過程中常見的并發(fā)癥，由多種影響因素共同作用而產(chǎn)生。腹腔鏡手術部位感染的發(fā)生率雖低于開腹手術，但感染的發(fā)生仍會給患者造成嚴重的不適與重大經(jīng)濟負擔[46]。因此，早期識別相關影響因素對預防腹腔鏡手術部位感染的發(fā)生至關重要。

抗生素應用是腹腔鏡手術部位感染的影響因素，圍術期應用不合理，術后發(fā)生手術部位感染的風險隨之增加。Saori 等[35]研究表明，在靜脈輸注抗生素的基礎上，術前口服預防抗生素的缺乏是腹腔鏡結腸手術發(fā)生SSI 的唯一相關因素。因此，抗生素的應用要遵循相關指導原則與指南，即使相關手術存在預防性應用抗生素指征，仍需對其應用的合理性進行把控。

既往手術史是腹腔鏡手術患者發(fā)生SSI 的相關影響因素之一，Kristen 等[30]研究結果顯示，有既往手術史的患者發(fā)生SSI 的風險概率是無既往手術史患者的4.16 倍。究其原因：與無既往手術史患者相比，具有既往手術史的患者體內(nèi)更易產(chǎn)生粘連。既增加了不必要的手術，延長了手術時間，更增加了術中其他臟器損傷和手術部位感染發(fā)生的風險。

ASA 評分是由美國麻醉師協(xié)會根據(jù)患者體質(zhì)和手術危險性對手術患者進行的分類系統(tǒng)。本次Meta分析結果顯示，ASA 評分每提升一個等級，患者發(fā)生SSI 的風險將增加1.69 倍，這與Oluwateniola 等[45]的研究相一致。與此同時，BMI 作為另一SSI 發(fā)生的影響因素，高BMI 的風險在ASA 評分中能夠得以體現(xiàn)，所以ASA 評分目前已被廣泛用于預測圍術期相關疾病的發(fā)病率，臨床醫(yī)護人員應對ASA 評分較高的患者予以重視。

隨著全球慢性病患病率的逐年增長，外科手術患者?；加邢嚓P基礎疾病。以本研究為例，所納入的文獻中，患者多存在糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性炎癥反應綜合征等。結果顯示，術前合并基礎疾病是發(fā)生手術部位感染的影響因素之一。高血壓作為最常見的心血管疾病，其長期存在容易導致患者血管發(fā)生改變，不利于切口愈合，與此同時，持續(xù)的血壓增高更易破壞心、腦、腎等重要臟器功能，增加切口感染的風險。糖尿病患者由于體內(nèi)血糖濃度較高，不僅降低了白細胞的吞噬能力，更為病原微生物的滋生提供了良好的生存環(huán)境，從而導致切口感染的發(fā)生?；加邢到y(tǒng)性炎癥反應綜合征的患者，當遭受手術創(chuàng)傷后，破裂的組織細胞釋放模式分子進入血液循環(huán)，激活患者免疫系統(tǒng)的效應細胞，從而導致細胞因子風暴，使更多的組織細胞遭受損傷，延緩切口愈合，加重切口感染的風險。

目前已有廣泛研究證實開腹手術與SSI 發(fā)生率的增加相關[46-48]，與本研究中腹腔鏡手術術中轉開腹是腹腔鏡術后手術部位發(fā)生感染影響因素研究結果相符。另一方面，由于術者技術能力或重度粘連導致解剖位置不清，為了避免粘連分解導致其他臟器損傷，中轉開腹手術仍有其存在的必要性。因此，面對腹腔鏡手術術中轉開腹情況的發(fā)生，巡回護士應加強巡視，在保證手術正常進行的同時，注意患者的體溫、體位安全與圍術期抗生素的準確執(zhí)行；洗手護士應合理劃分操作區(qū)域，確保器械與敷料數(shù)目的正確并迅速有效地配合手術進行，同時監(jiān)督術者的操作是否符合無菌原則。

實驗室指標因其快捷性與準確性，已被廣泛用于臨床相關感染的診斷與治療。因此，有學者提出基于術前相關實驗室指標對腹腔鏡術后手術部位感染進行預測。本次Meta 分析結果顯示，CRP、堿性磷酸酶和WBC 是腹腔鏡術后手術部位感染發(fā)生的影響因素，對其發(fā)生具有一定的預測作用。堿性磷酸酶是一種成熟中性粒細胞的水解酶，廣泛分布于人體的肝臟、骨骼等，當機體遭受細菌感染時，堿性磷酸酶表達上調(diào)，目前被廣泛用于婦科疾病、糖尿病感染等相關疾病監(jiān)測。CRP 由活化巨噬細胞分泌的細胞因子刺激肝臟細胞產(chǎn)生，CRP 參與集體反應不受其他因素影響，當WBC 正常時，CRP 也可呈現(xiàn)陽性，并隨著感染的加重而升高，因此CRP 在感染預測方面具有一定指導意義。WBC 作為外周血的有核細胞，通過消滅病原體、消除過敏原、參加免疫反應產(chǎn)生抗體，具有檢測速度快、價格低廉等優(yōu)勢。但WBC 受運動、情緒、藥物等多種因素影響，對某些細菌性感染疾病診斷的敏感度不夠。因此，手術室護理工作者應加強術前訪視與術中核對，對相關敏感指標加強監(jiān)測與重視，對相關敏感指標達到或超過臨界值的患者提前預防。

4 小結

本研究基于Meta 分析法，對腹腔鏡術后手術部位感染相關影響因素進行探討。Meta 分析結果顯示，抗生素的應用與否、既往手術史、附加手術、ASA 評分等14 個相關因素為腹腔鏡術后手術部位感染發(fā)生的影響因素。本研究采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析時，發(fā)現(xiàn)影響因素BMI、切口等級、手術時間、術前合并并發(fā)癥、術前合并基礎疾病與消化系統(tǒng)手術異質(zhì)性較大，分析原因可能為不同樣本量及并發(fā)癥的感染性與否等造成，后續(xù)將開展進一步研究和（或）亞組分析，對相關影響因素進行明確。