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    內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的效果及對(duì)血清IL-6、CgA的影響

    2023-07-01 07:36:58高金保李飛飛高玲
    海南醫(yī)學(xué) 2023年12期
    關(guān)鍵詞:切除率內(nèi)鏡黏膜

    高金保,李飛飛,高玲

    榆林市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西 榆林 719000

    神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors,NETs)以往被認(rèn)為是一種極為罕見(jiàn)的病變,最常見(jiàn)于胃腸道及胰腺[1]。近年來(lái)隨著胃腸道內(nèi)鏡檢查的廣泛應(yīng)用,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendo-crine neoplasms,GI-NENs)的檢出率明顯增加[2]。目前,臨床上應(yīng)用較多的治療方案為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD),ESD是在EMR微創(chuàng)技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)[3]。EMR雖可切除部分黏膜,達(dá)到治療消化道病變的作用,但難以發(fā)現(xiàn)較大的病變,而ESD 技術(shù)則可明顯提高病變切除范圍和整塊病變切除率,因其具有較高的安全性和良好的效果被逐漸應(yīng)用于早期消化道腫瘤的治療[4]。但何種方案能夠使患者獲取最佳臨床受益尚存在爭(zhēng)議。本研究主要分析ESD 治療GI-NENs 的效果,并探討其對(duì)患者血清IL-6、CgA的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2018年10 月期間榆林市第一醫(yī)院消化內(nèi)科收治的85 例GI-NENs患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合GI-NENs 有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)病灶發(fā)生且局限于黏膜下層。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并消化道惡性腫瘤并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(2) ESD 或EMR 手術(shù)禁忌證者;(3)凝血功能障礙者;(4)嚴(yán)重心、肝、肺功能衰竭者。按照手術(shù)方式不同分為EDS 組(采用ESD 治療) 41 例和EMR 組(采用EMR治療)44例,兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    表1 兩組患者的一般資料比較[例(%),±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

    表1 兩組患者的一般資料比較[例(%),±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

    組別例數(shù)年齡(歲)性別 病變部位ESD組EMR組χ2/t值P值41 44 17(41.46)19(43.18)24(58.54)25(56.82)0.026 0.873 45.93±8.61 46.22±9.05 0.151 0.880 9(21.95)14(31.82)32(78.05)30(68.18)1.047 0.306男性女性胃部結(jié)直腸

    1.2 治療方法

    1.2.1 ESD 組 該組患者給予ESD 治療?;颊呷∽髠?cè)臥位,氣管插管麻醉。采用常規(guī)單通道內(nèi)窺鏡進(jìn)行ESD 治療,在病變病灶周?chē)?.5 cm 處標(biāo)記,在病灶黏膜下層注射生理鹽水與腎上腺素和靛胭脂的混合溶液,以使病灶抬起,在標(biāo)記點(diǎn)外使用DualKnife 做環(huán)形切開(kāi),從周?chē)悄[瘤性黏膜和黏膜下結(jié)締組織邊緣至中心逐漸剝離病灶,然后用鉗夾取回切除的標(biāo)本,術(shù)后用熱活檢鉗處理血管殘端,必要時(shí)金屬夾封閉創(chuàng)面。術(shù)中注意盡量避免損傷固有肌層,及時(shí)抽吸管腔內(nèi)氣體,避免其產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致穿孔,若術(shù)中出現(xiàn)穿孔需及時(shí)以金屬夾夾閉,較大穿孔需嚴(yán)密縫合。切除病灶送檢病理,術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染,囑咐患者清淡飲食。

    1.2.2 EMR組 該組患者給予EMR治療?;颊呷∽髠?cè)臥位。將生理鹽水溶液注射到病變黏膜下層以使其從固有肌層分離,并觀察到抬升跡象,用圈套器套住病變根部后行電凝切除,并用鉗夾取回切除的標(biāo)本,觀察創(chuàng)面情況,酌情采用熱活檢鉗處理血管殘端或金屬夾封閉創(chuàng)面。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及手術(shù)費(fèi)用等手術(shù)相關(guān)指標(biāo);(2)病變切除情況:比較兩組患者切除病灶大小、病灶整塊切除和完全切除等病變切除情況;(3)手術(shù)并發(fā)癥:記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥;(4)血清IL-6、CgA水平:手術(shù)前和手術(shù)后1周,采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)血清IL-6、CgA水平;(5)病灶殘留和復(fù)發(fā)情況:所有病例術(shù)后隨訪3年,記錄兩組患者病灶殘留和復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ESD 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于EMR 組,手術(shù)費(fèi)用多于EMR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups(±s)

    組別ESD組EMR組t值P值例數(shù)41 44手術(shù)時(shí)間(min)39.01±4.74 14.85±2.35 30.08 0.001住院時(shí)間(d)6.72±1.12 5.46±0.79 6.026 0.001手術(shù)費(fèi)用(萬(wàn)元)1.02±0.15 0.31±0.06 29.01 0.001

    2.2 兩組患者的病變切除情況比較 ESD 組切除病灶大小大于EMR組,病灶整塊切除率、完全切除率高于EMR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者的病變切除情況比較[例(%),±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

    表3 兩組患者的病變切除情況比較[例(%),±s]Table 3 Comparison of lesion resection between the two groups[n(%),±s]

    組別ESD組EMR組χ2值P值例數(shù)41 44整塊切除38(92.68)29(65.91)9.114 0.003完全切除35(85.37)27(61.36)6.195 0.013病灶大小(cm)1.85±0.42 1.34±0.27 6.705 0.001

    2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔以及皮下氣腫或氣腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但ESD 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于EMR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]Table 4 Comparison of surgical complications between the two groups[n(%)]

    2.4 兩組患者手術(shù)前后的血清IL-6、CgA 水平比較 手術(shù)后,兩組患者的血清IL-6、CgA 水平較術(shù)前明顯降低,且ESD 組患者的血清IL-6、CgA 水平明顯低于EMR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

    表5 兩組患者手術(shù)前后的血清IL-6、CgA水平比較(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

    表5 兩組患者手術(shù)前后的血清IL-6、CgA水平比較(±s)Table 5 Comparison of serum IL-6 and CgA levels between the two groups before and after surgery(±s)

    注:與EMR組術(shù)后比較,aP<0.05。Note:Compared with that in EMR group after surgery,aP<0.05.

    組別ESD組90.15±8.73 54.72±6.01a 30.782 0.001 88.97±8.56 67.13±6.94 18.693 0.001 41 EMR組44術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值14.58±2.62 6.13±0.89a 30.830 0.001 13.70±2.45 7.82±1.01 22.545 0.001 CgA(μg/L)例數(shù)時(shí)間IL-6(ng/L)

    2.5 兩組患者的殘留率和復(fù)發(fā)率比較 隨訪3 年,兩組患者的病灶殘留率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但ESD 組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于EMR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表6。

    表6 兩組患者的殘留率和復(fù)發(fā)率比較[例(%)]Table 6 Comparison of residual rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

    3 討論

    據(jù)報(bào)道,NENs 大約85%來(lái)源于消化道,10%來(lái)源于肺部,其他可見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等[6]。GI-NENs占NETs的55%~70%,其生長(zhǎng)速度較緩慢,早期臨床癥狀往往缺乏特異性,常見(jiàn)的包括腹脹、腹瀉、腹痛以及便秘等[7]。部分患者可能忽視此類(lèi)癥狀,從而延誤診斷與治療,因此,早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于GI-NENs是十分關(guān)鍵的。

    近年來(lái),高分辨率內(nèi)窺鏡的發(fā)展使GI-NENs的檢出率不斷提高[8]。據(jù)報(bào)道,內(nèi)鏡檢查診斷GI-NENs 的確診率為92%,與病理性診斷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]。若在早期對(duì)GI-NENs進(jìn)行治療,患者可取得更好的預(yù)后,EMR、改良的EMR 以及ESD 是治療GI-NENs創(chuàng)傷相對(duì)較小的有效方式[10]。與外科手術(shù)比較,內(nèi)鏡切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快以及患者生活質(zhì)量更高等優(yōu)點(diǎn),EMR 和ESD 已被廣泛應(yīng)用于GI-NENs的治療,其遠(yuǎn)期效果與外科手術(shù)相當(dāng)[11]。

    本研究結(jié)果顯示,與EMR 組比較,ESD 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)費(fèi)用較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明EMR 治療GI-NENs 在縮短手術(shù)時(shí)間以及降低治療費(fèi)用方面更加具有優(yōu)勢(shì),其原因可能與ESD操作復(fù)雜、手術(shù)難度高、術(shù)后創(chuàng)面大有關(guān),與既往報(bào)道具有一致性[12-13]。另外,ESD 組的病灶大于EMR組,病灶整塊切除率、完全切除率高于EMR組,而術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔以及皮下氣腫或氣腹手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于EMR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明ESD治療GI-NENs療效確切,可以完整切除較大的病灶,從而提高病變治愈率,但有出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因,即便是直徑≤10 mm 的GI-NETs 都可能位于黏膜下層,EMR 雖花費(fèi)低,技術(shù)簡(jiǎn)單且相對(duì)安全,但其完全切除率較低,無(wú)法實(shí)現(xiàn)高度病理完全切除,與EMR 相比,ESD 可提供更大的橫向和更深的垂直病灶切除范圍,從而能夠切除更大的病灶,整塊切除以及完全切除率更高,但ESD 操作過(guò)程復(fù)雜,耗時(shí)較長(zhǎng),容易發(fā)生出血、穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。本研究ESD組的完全切除率為85.37%,與既往研究中報(bào)道的77.8%~100%一致[14]。ESD 組并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%,高于EMR組的4.55%,但Sun等[15]報(bào)道指出,ESD組與EMR組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。

    CgA 是臨床診斷NETs 較常用的血清標(biāo)志物,其水平變化可用于輔助監(jiān)測(cè)治療療效以及預(yù)后評(píng)估[16]。本研究中,兩組血清IL-6、CgA水平手術(shù)后明顯降低,ESD組血清IL-6、CgA 水平明顯低于EMR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明ESD 手術(shù)效果更佳,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外,隨訪結(jié)果表明,ESD 組殘留率與EMR 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但復(fù)發(fā)率明顯低于EMR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步表明ESD 治療GI-NENs 在一次性完整切除病灶方面更具有優(yōu)勢(shì),可降低病灶復(fù)發(fā)率。ESD 雖具有操作難度高,依賴(lài)專(zhuān)用器材以及耗時(shí)較長(zhǎng)的缺點(diǎn),但ESD 治療GI-NENs 療效確切,臨床需結(jié)合實(shí)際選擇手術(shù)方案。此外,本次研究納入樣本數(shù)量有限,隨訪時(shí)間較短,后續(xù)有待擴(kuò)大樣本以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。

    綜上所述,ESD 治療GI-NENs 完整切除率高、復(fù)發(fā)率低,同時(shí)可有效降低血清IL-6、CgA水平,但手術(shù)并發(fā)癥相當(dāng)較多,手術(shù)費(fèi)用較高,臨床上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方式,為患者提供更多的治療選擇。

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