社區(qū)老年高血壓患者基線血壓水平對(duì)遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的影響

吳冰,胡亦新,閆瑾,張?zhí)煲?楊存美,魯冰杰,底寧,祝志輝,范利

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院:1研究生院,2國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,4第二醫(yī)學(xué)中心保健四科,5醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部醫(yī)院管理研究所,8第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科,北京 100853;366336部隊(duì),河北 保定 071000;6吉林體育學(xué)院研究生院,長(zhǎng)春 130022;7寧夏大學(xué)體育學(xué)院,銀川 750021)

隨著老齡化進(jìn)程加快,失能人口顯著增加。失能嚴(yán)重影響老年人健康,對(duì)失能危險(xiǎn)因素的研究是老年醫(yī)學(xué)的重要議題。衰弱是引起失能的重要危險(xiǎn)因素,表現(xiàn)為多系統(tǒng)功能衰退,生理儲(chǔ)備欠佳,機(jī)體遭受很小刺激即可發(fā)生跌倒、認(rèn)知功能減退、住院和死亡等一系列不良事件[1-3]。高血壓是衰弱的危險(xiǎn)因素[4],是老年人常見(jiàn)慢性疾病,目前我國(guó)約有一半的60歲及以上老年人患有高血壓,而80歲及以上的老年人患病率更是接近90%[5]。但有關(guān)血壓和衰弱關(guān)系的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議,血壓升高、難以控制與衰弱有關(guān)[6,7],血壓偏低與衰弱有關(guān)[8,9],血壓水平與衰弱呈“U”型曲線關(guān)系的研究[10]均有報(bào)道。但大多數(shù)研究是橫斷面設(shè)計(jì)和觀察性研究,無(wú)法判斷血壓與衰弱的因果關(guān)系,同時(shí)關(guān)于基線血壓水平對(duì)遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生影響的研究證據(jù)較少[11-13]。綜上,本研究旨在探究社區(qū)老年高血壓患者基線血壓水平對(duì)遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年1月至6月在北京市某社區(qū)接受老年綜合評(píng)估且資料完整的老年非衰弱高血壓患者,并于2023年1月1日至2月14日期間進(jìn)行電話隨訪,其中失訪患者53例(12.5%),最終共有372例老年高血壓患者納入本研究。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào): S2018-102-02),并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心登記(CHCTR;注冊(cè)號(hào):ChiCTR900022576)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲的老年高血壓患者;(2)自愿參加研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因疾病或身體狀況影響行走、起坐等,或不同意接受身體功能測(cè)量;(2)因疾病或精神狀況不能與他人正常溝通交流;(3)患重度貧血、慢性腎功能不全尿毒癥期;(4)預(yù)計(jì)存活期少于1年的情況,包括晚期腫瘤等;(5)基線為衰弱患者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料采集 由專業(yè)研究人員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面訪談,收集社會(huì)人口學(xué)特征(如年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等)、生活行為習(xí)慣(如吸煙史、飲酒史等)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、過(guò)去1年跌倒史、合并癥情況、降壓藥使用情況等。應(yīng)用Charlson合并癥指數(shù)評(píng)估共病狀態(tài);采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表(mini nutritional assessment-short form,MNA-SF)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,當(dāng)MNA-SF總分<11分時(shí),考慮存在營(yíng)養(yǎng)不良;蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment, MoCA)量表評(píng)估認(rèn)知功能,總分<24分定義為認(rèn)知功能障礙[14]。

1.2.2 老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)年齡≥65歲;(2)在未使用降壓藥的情況下,非同日3次測(cè)量血壓,收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg;(3)既往有高血壓病史,目前接受降壓治療(即使血壓<140/90mmHg)。

1.2.3 衰弱評(píng)估 在隨訪時(shí),采用《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》[15]推薦的FRAIL量表進(jìn)行衰弱評(píng)估。此量表涉及五個(gè)自我報(bào)告的項(xiàng)目,分別為疲乏感、耐力減退、自由活動(dòng)下降、疾病情況和體質(zhì)量下降,得分范圍為0～5分,其中0分為無(wú)衰弱、1～2分為衰弱前期、≥3分為衰弱。FRAIL量表在臨床中簡(jiǎn)便易行,適合于對(duì)社區(qū)老年人群進(jìn)行快速篩查。

1.2.4 質(zhì)量控制 (1)課題研究人員經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)考核,熟知問(wèn)卷內(nèi)容和溝通技巧;(2)使用精密測(cè)量設(shè)備前科學(xué)化校正,保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性;(3)及時(shí)錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)校正,確保數(shù)據(jù)的可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年高血壓患者在不同血壓分組間的基線資料比較

本研究納入老年高血壓患者372例。平均年齡(85.3±5.2)歲,男女比例為1∶1.39;其中113例(30.4%)老年高血壓患者在隨訪(3.81±1.02)年時(shí)發(fā)生衰弱。

根據(jù)基線血壓分為2組,與血壓<140/90mmHg相比,血壓≥140/90mmHg的老年高血壓患者女性比例更高,基線Charlson合并癥指數(shù)、接受降壓治療、使用降壓藥數(shù)量、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker,ARB)和β受體阻滯劑的比例更低(均P<0.05)。而年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、過(guò)去1年跌倒史、使用鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers,CCB)和利尿劑、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙、衰弱前期在不同血壓組間,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(均P>0.05;表1)。

表1 老年高血壓患者不同血壓分組的一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between different blood pressure groups in elderly patients with hypertension

2.2 基線血壓水平對(duì)遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的影響

在Model1和Model2中發(fā)現(xiàn)基線收縮壓水平與衰弱發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),但在Model3中這種負(fù)相關(guān)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在3種回歸模型中均發(fā)現(xiàn)基線脈壓水平與衰弱發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);在3種回歸模型中均未發(fā)現(xiàn)老年高血壓人群基線舒張壓水平與衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)存在顯著關(guān)聯(lián)(表2)。

表2 老年高血壓患者基線血壓水平和衰弱發(fā)生的關(guān)系Table 2 Association between baseline blood pressure levels and frailty incidence in elderly patients with hypertension

2.3 基線血壓水平和遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的劑量反應(yīng)關(guān)系

進(jìn)一步對(duì)基線血壓水平和遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的劑量反應(yīng)關(guān)系進(jìn)行平滑曲線擬合,以判斷收縮壓、舒張壓、脈壓和衰弱發(fā)生之間是否存在非線性關(guān)系。由圖1A可見(jiàn)基線收縮壓水平和衰弱發(fā)生呈U型曲線關(guān)系,衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)先隨收縮壓水平升高而降低,然后隨收縮壓水平升高而升高;圖1B可見(jiàn)基線舒張壓水平和衰弱發(fā)生之間不存在非線性關(guān)系;圖1C可見(jiàn)隨基線脈壓水平升高,衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈降低趨勢(shì)。

圖1 基線血壓水平與遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的平滑曲線擬合Figure 1 Smooth curve fitting of baseline blood pressure level to long-term incidence of frailty Adjusted for age, gender, body mass index, smoking, education, nutritional status, Charlson comorbidity index, use of antihypertensive drugs, baseline frailty status. 1mmHg=0.133kPa.

2.4 基線血壓水平和遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生關(guān)系的閾值效應(yīng)分析

進(jìn)一步對(duì)基線收縮壓、脈壓水平與遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行分段回歸和閾值效應(yīng)分析。基線收縮壓水平與衰弱發(fā)生呈U型曲線,拐點(diǎn)為140mmHg,當(dāng)收縮壓<140mmHg時(shí),基線收縮壓與衰弱發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(OR=0.957,P=0.012);當(dāng)收縮壓>140mmHg時(shí),呈正相關(guān)趨勢(shì),但不顯著(OR=1.006,P=0.578);似然比檢驗(yàn)結(jié)果P=0.039,存在分段線性關(guān)系?；€脈壓水平與衰弱發(fā)生關(guān)系的似然比檢驗(yàn)結(jié)果P=0.137,表明脈壓和衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)分段線性關(guān)系(表3)。

表3 基線血壓水平與遠(yuǎn)期衰弱發(fā)生的閾值效應(yīng)分析Table 3 Threshold analysis of baseline blood pressure level and long-term incidence of frailty

3 討 論

隨著老齡化的快速進(jìn)展,合并衰弱的老年患者越來(lái)越多,國(guó)內(nèi)外對(duì)社區(qū)、門診和住院患者的衰弱患病率均有報(bào)道,但對(duì)衰弱發(fā)生率的報(bào)道極少。國(guó)外一項(xiàng)多領(lǐng)域阿爾茨海默病預(yù)防試驗(yàn)研究報(bào)道的社區(qū)老年人5年衰弱發(fā)生率為14%[11];另一項(xiàng)對(duì)日本社區(qū)老年人進(jìn)行的5年前瞻性隊(duì)列研究顯示衰弱發(fā)生率為18.5%[16];本研究的衰弱發(fā)生率為30.4%,較國(guó)外兩項(xiàng)隊(duì)列研究高,可能的原因?yàn)楸狙芯考{入人群的平均年齡較高、衰弱評(píng)估工具不一致,另外本研究納入的是老年高血壓人群,老年高血壓患者受身體功能下降、認(rèn)知功能降低、合并癥多、多重用藥和易跌倒等危險(xiǎn)因素的影響,更容易發(fā)生衰弱,而在橫斷面研究中老年高血壓患者的衰弱患病率高于普通人群也證實(shí)了這一點(diǎn)。

既往一些橫斷面研究報(bào)道的血壓水平與衰弱的關(guān)系研究結(jié)果不一致,但關(guān)于血壓水平與衰弱關(guān)系的縱向研究甚少。Rouch等[11]發(fā)現(xiàn)低血壓(血壓≤110/70mmHg)與衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加43%相關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),血壓控制不佳(血壓≥140/90mmHg)的中老年高血壓患者衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)基線收縮壓水平與衰弱發(fā)生呈U型曲線關(guān)系,提示收縮壓過(guò)低或過(guò)高時(shí),衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。高收縮壓可以引起血管壁硬化和粥樣斑塊形成,降低血管彈性,減少組織灌注和氧合水平,從而減少大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域的腦血流量,影響身體功能[17]。此外,高收縮壓可直接損傷心肌細(xì)胞,與左心室肥厚、心臟舒縮功能障礙獨(dú)立相關(guān)[9,18]。心室功能障礙與肌纖維萎縮和運(yùn)動(dòng)能力降低密切相關(guān)[19]。關(guān)于低血壓引起衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加可能有以下原因。首先,低血壓引起血液循環(huán)受阻,機(jī)體主要器官(包括心臟、腦、腎) 灌注不足,引起功能下降,易發(fā)生跌倒、認(rèn)知減退等,導(dǎo)致衰弱發(fā)生[20]。其次,老年高血壓患者有合并癥多、多重用藥、藥物不良反應(yīng)增加等特點(diǎn),可能會(huì)引起血壓降低,發(fā)生體位性低血壓,增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)基線脈壓水平與衰弱發(fā)生呈負(fù)相關(guān),但既往對(duì)脈壓和衰弱關(guān)系的研究甚少,本研究將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步深入探討脈壓與衰弱的關(guān)系。鑒于血壓與衰弱發(fā)生的復(fù)雜關(guān)系,老年高血壓患者的血壓管理存在很大爭(zhēng)議,不同國(guó)家的高血壓指南的降壓治療起始值和目標(biāo)值不一致。本研究發(fā)現(xiàn)基線收縮壓水平與衰弱發(fā)生U型曲線的拐點(diǎn)為140mmHg,為我國(guó)老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值提供依據(jù)。同時(shí)有研究表明,低血壓與不良健康結(jié)局發(fā)生(如死亡、心血管事件和生活功能下降等) 的關(guān)聯(lián)在衰弱患者和功能狀態(tài)差的老年人中更為明顯[9]。因此老年人血壓管理需要更多的科研證據(jù),特別是在高血壓合并衰弱的患者中,應(yīng)考慮其衰弱狀態(tài)和耐受能力,制定更加個(gè)性化的降壓策略。

本研究具有一定局限性。第一,納入人群主要集中在城市社區(qū)居民,今后將在更多地區(qū),包括城市和農(nóng)村地區(qū)擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)行多個(gè)波次的隨訪。第二,FRAIL量表是用于快速篩查衰弱的經(jīng)典工具,但受疫情影響,沒(méi)有進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行客觀性指標(biāo)測(cè)量,如步速、握力等,下一步將深入社區(qū)進(jìn)行面對(duì)面訪談隨訪和身體功能的測(cè)量。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn)在社區(qū)老年高血壓患者中,基線收縮壓水平與遠(yuǎn)期衰弱的發(fā)生呈U型曲線關(guān)系,U型曲線的拐點(diǎn)為140 mmHg,這為指導(dǎo)我國(guó)老年高血壓人群科學(xué)化血壓管理提供了臨床研究證據(jù)。