經后腹腔鏡輸尿管切開取石術與微創(chuàng)經皮腎穿刺術在治療輸尿管上段結石中的療效及安全性

龍錦華,鄧茂放,黃洪

(瓊海市人民醫(yī)院泌尿外科,海南 瓊海 571400)

隨著我國國民健康保健意識的不斷提高,臨床上收治的大部分泌尿系結石患者結石直徑均<1.0cm,這類結石可采用體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)作為治療首選;但對于直徑≥1.0cm的輸尿管上段結石,臨床尚無明確的最佳治療方案[1,2]。由于輸尿管上段嵌頓性結石存在輸尿管遠端走行迂曲、炎性水腫及息肉形成等問題,輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)治療效果不佳[3]。本研究對微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(retroperi-toneal laparoscopic ureterectomy, RLUL)在治療輸尿管上段結石中的效果及安全性進行分析,為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析瓊海市人民醫(yī)院泌尿外科2021年1月至2022年1月收治的84例輸尿管上段結石患者的臨床資料,根據患者手術方式的不同,將患者分為RLUL組與MPCNL組。RLUL組共40例,其中男26例,女14例;年齡60～75(64.59±8.73)歲;結石位置:左側22例,右側18例;結石直徑:1.0～2.0(1.51±0.31)cm。MPCN組共44例,其中男29例,女15例。年齡60～76(65.07±9.06)歲;結石位置:左側26例,右側18例;結石直徑:1.0～2.0(1.62±0.29)cm。

納入標準:(1)有尿路刺激、患側反復腰痛、血尿等臨床癥狀;(2)經泌尿系B超、泌尿系X平片(kidney ureter bladder,KUB)、泌尿系CT等檢查確診為單側輸尿管上段結石;(3)KUB提示輸尿管結石位于L4以上;(4)B超提示腎盂分離≥4cm和(或)結石停留在同一部位≥2個月;(5)結石直徑1.0～2.0cm。排除標準:(1)腎輸尿管畸形;(2)結石直徑超過2.0cm;(3)雙側結石;(4)合并腎臟腫瘤;(5)后腹腔手術史;(6)合并重要器官功能嚴重不全。2組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL 術前準備:(1)硬膜外全麻,患者取截石位,常規(guī)會陰消毒輔巾;(2)經尿道置入膀胱鏡至膀胱,沿輸尿管間嵴尋找患側輸尿管,置入5F輸尿管導管于輸尿管上段,外接生理鹽水備用,留置F16尿管。手術操作:(1)患者改為俯臥位,將腹區(qū)墊高,借助B超定位,了解腎臟相關情況;(2)根據結石位置建立經皮腎通道,常取11肋間或12肋下與腋后線交點為穿刺點,B超定位,18G穿刺B超引導下穿刺進理想腎盞,見尿液流出說明穿刺成功,退出枕芯,置入安全導絲,使用筋膜擴張器由F8擴張至F16,放置外鞘通道;(3)置入腎鏡或輸尿管鏡,尋找輸尿管及結石,行鈥激光碎石,用取石鉗取出或灌洗液沖出結石碎片;(4)經皮腎鏡通道順行向輸尿管內置入5～6F雙J管,留置F14～20腎造瘺管,術后留置7d,復查B超。

1.2.2 RLUL 硬膜外全麻,患者取側臥位,手術側朝上,升高腰橋,在腋后線肋緣下做一2cm左右的縱行切口,血管鉗頓性分離至腹膜后間隙,食指推開腹膜,置入自制氣囊,注入500～800ml空氣擴張后膜間隙并維持5min。食指引導下依次在腋中線髂嵴上與腋前線肋緣下穿刺置入10mm Trocar與5mm Trocar,腋后線肋緣下切口放置12mm Trocar,充入CO2,維持氣壓1.33～2.00kPa。置入攝像頭,分離腰大肌與腎筋膜,切開背側腎筋膜,尋找并游離輸尿管,結石近端輸尿管擴張,結石段明顯觸石感,巴氏抓鉗提起輸尿管近端,電剪縱行切開擴張的結石段近端管壁,分離鉗去除結石,將D-J管插入輸尿管兩端,保證其遠端到達膀胱,4-0可吸收縫線縫合輸尿管切口,腹膜后放置引流管,術后3～4d拔除。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組患者圍術期相關指標(包括手術時間、結石清除率、手術前后血紅蛋白水平、術后下床活動時間、引流管保留時間、導尿管保留時間、術后住院時間)及結石清除率,術后隨訪6～10(7.58±1.06)個月,比較2組患者術后輸尿管狹窄及結石復發(fā)情況。手術時間為嵌頓性輸尿管上段結石治療時間,不包括合并腎內結石治療時間、留置輸尿導管時間等。術后1周行B超或KUB檢查提示結石完全排出(取出)或殘余結石碎片(直徑≤4mm)為結石無殘留;結石直徑≥5mm為殘余結石。結石清除率=結石無殘留病例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者手術時間與結石清除率比較

RLUL組手術時間長于MPCNL組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者結石清除率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)。

表1 2組患者手術時間和結石清除率比較Table 1 Comparison of operation time and stone clearance rate between two groups

2.2 2組患者手術前后血紅蛋白水平比較

RLUL組患者手術前后血紅蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);MPCNL組術后血紅蛋白水平較其術前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);MPCNL組患者術后血紅蛋白低于RLUL組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表2)。

表2 2組患者手術前后血紅蛋白水平比較Table 2 Comparison of hemoglobin levels between two groups before and after surgery (g/L,

2.3 2組患者術后相關指標比較

RLUL組手術下床活動時間及引流管保留時間均短于MPCNL組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者導尿管保留時間及術后住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表3)。

表3 2組患者術后相關指標比較Table 3 Comparison of post-operative related indicators between two groups

2.4 2組患者術后并發(fā)癥情況比較

MPCNL組術后高熱發(fā)生率高于RLUL組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組術后遲發(fā)性出血及漏尿等其他并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表4)。

表4 2組患者術后并發(fā)癥情況比較Table 4 Comparison of post-operative complications between two groups [n(%)]

2.5 術后隨訪

術后隨訪6～10(7.58±1.06)個月,2組均未見輸尿管狹窄及結石復發(fā)情況。

3 討 論

臨床中輸尿管上段嵌頓結石并不少見,其特點是位于第4腰椎體下緣與腎盂輸尿管連接處,且連續(xù)2個月以上固定在同一位置,其同側一般合并慢性腎積水及腎皮質不同程度萎縮[4]。對于結石直徑≥1cm的輸尿管嵌頓性結石,治療術式的選擇是目前臨床研究的熱點。麥吉仁等[5]研究表示,MPCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結石的結石清除率分別為97.37%與100.00%,本研究中MPCNL及RLUL結石清除率分別為97.73%與100.00%,與本研究結果一致,說明了兩種術式的治療有效性。

MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石效果確切,但腎血流豐富,該術式在穿刺皮腎建立經皮通道時難以避免出血[6],本研究中,MPCNL組患者術后血紅蛋白下降幅度明顯高于RLUL組。RLUL是一種復雜的腹腔鏡4級手術,手術在患者腰部建立3個操作通道,通過操作腹腔鏡器械在腹腔鏡空間內完成輸尿管切開取石、內鏡下置管、輸尿管縫合等操作,減少了開腹手術的創(chuàng)傷性,可促進患者術后恢復[7,8]。本研究結果顯示,RLUL治療輸尿管上段嵌頓性結石中的結石清除率高,術中出血量小,且患者術后下床活動時間早,此外,MPCNL術后一般會留置腎造瘺管5～7d,而RLUL術后僅需保留腹腔引流管3～4d,無明顯漏尿后即可將其拔除。本研究中,RLUL組患者引流管保留時間明顯短于MPCNL組,MPCNL組手術時間短于RLUL組,這與本院開展MPCNL手術的時間較長、術者手術技巧掌握熟練有關。

MPCNL術后出血較為常見,有研究報道,MPCNL術中肋間、腎血管及腎周損傷,穿刺過深,鉗夾取石損傷腎組織等均將引起術后遲發(fā)性出血[9,10]。本研究中,MPCNL組術后有2例患者出現遲發(fā)性出血,均為術后下床活動時間過早所致。此外,MPCNL組術后有6例患者出現高熱癥狀,遠高于RLUL組。術后高熱一般由炎癥反應引起,MPCNL術中腎盂壓力增高可引起腎實質反流,導致機體吸收含內毒素及細菌的沖洗液,更易引起術后高熱。本研究MPCNL組中6例術后發(fā)生高熱者均考慮為結石完全性梗阻導致腎盂內尿液感染,加上MPCNL術中沖洗液作用所致。但也有學者報道,MPCNL術與RLUL術在治療輸尿管上段嵌頓結石中的術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[11]。這可能與研究所納入的病例個體差異相關。RLUL術后易發(fā)生漏尿,但本研究中RLUL組有2例患者術后發(fā)生漏尿,建議在RLUL術后留置雙J管并縫合輸尿管切口,有效預防漏尿。術后隨訪6～10(7.58±1.06)個月,2組均未見輸尿管狹窄及結石復發(fā)情況,提示兩種術式均能有效防止術后輸尿管狹窄及結石復發(fā),療效良好。

臨床中,MPCNL及RLUL分別在輸尿管腔內及腔外操作,其適應證也存在一定差異。其中MPCNL適應證包括:結石直徑≥1cm且合并中重度腎積水,ESWL或輸尿管碎石術(ureteroscopic lithotripsy,URL)困難者;腰部或腹部手術史者;合并同側腎結石或輸尿管狹窄需同時手術者[12,13]。而RLUL適應證包括ESWL、URL或經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)手術失敗者,合并實質性腎變者[14,15]。建議臨床根據患者具體病情,選擇合適的手術方式。

綜上所述,MPCNL及RLUL在治療輸尿管上段嵌頓性結石中均具有良好的效果且安全性高,而RLUL的手術創(chuàng)傷性更小,患者術后恢復更快,但仍然建議臨床結合患者輸尿管腔內及腔外其他病變的具體情況選擇合適的手術方式。