老年心力衰竭患者合并衰弱的最新研究進(jìn)展

李晨,徐敏

(黃山市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,安徽 黃山 245000)

衰弱作為一種與增齡相關(guān)的老年綜合征,在老年人群中比較常見。2021年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局顯示我國(guó)60歲及以上老年人已達(dá)2.64億人,占18.7%。社會(huì)人口老齡化的問題越來越明顯,而社會(huì)保障和醫(yī)療保健的負(fù)擔(dān)更加沉重。衰弱是老年人心力衰竭(heart failure, HF)事件的危險(xiǎn)因素[1],與慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者的不良結(jié)局密切相關(guān)。早期識(shí)別衰弱,探索二者共同的病理生理學(xué)機(jī)制,有助于制定有效臨床干預(yù)措施,完善綜合管理制度,提高老年HF患者的綜合生活質(zhì)量。

1 衰弱的定義

2001年Fried等[2]針對(duì)美國(guó)社區(qū)老年人提出“脆弱狀態(tài)”的概念被定義為衰弱,衰弱會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生跌倒、失能、譫妄、甚至死亡等不良結(jié)局,通常用五大標(biāo)準(zhǔn),即為衰弱表型來衡量:無意識(shí)的體質(zhì)量減輕、疲乏、行動(dòng)遲緩、握力下降及低體力活動(dòng)。衰弱的另一個(gè)定義將衰弱描述為生理儲(chǔ)備的喪失,加上內(nèi)分泌紊亂和免疫系統(tǒng)功能障礙,還涉及心理、社會(huì)功能等多維概念,是多方面健康缺陷累積的結(jié)果,即缺陷累積模型[3]。衰弱的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),尤其HF患者的衰弱。自上世紀(jì)60年代以來提出基于衰弱表型、缺陷累積模型這兩個(gè)衰弱的基本概念。目前的定義更趨向于一種包含軀體、心理、社會(huì)等方面的動(dòng)態(tài)的復(fù)雜臨床綜合征。

2 衰弱篩查和評(píng)估工具

基于衰弱表型、缺陷累積模型這兩個(gè)衰弱的基本概念,衍生出許多衰弱篩查和評(píng)估工具,大部分工具操作繁瑣,未在CHF患者中得到驗(yàn)證,也不常用于CHF患者的常規(guī)管理。HF患者的衰弱研究中常見評(píng)測(cè)工具主要包括基于衰弱表型的量表,如Fried衰弱表型,Frail量表;累積指數(shù)類工具,如衰弱指數(shù)(frailty index, FI),臨床衰弱評(píng)估(clinical frailty scale, CFS);自我報(bào)告式問卷,如愛德蒙頓衰弱量表(Edmonton frail scale, EFS),Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg frailty indicator, TFI),格羅寧根衰弱指標(biāo)(Groningen frailty indicator, GFI)。

基于衰弱表型量表的測(cè)試內(nèi)容之一為體質(zhì)量減輕,但CHF患者的體質(zhì)量因水腫或者利尿劑的使用而失真,可能會(huì)導(dǎo)致衰弱漏診,同時(shí)HF和衰弱的相關(guān)癥狀重疊難以區(qū)分,如乏力、疲乏等導(dǎo)致測(cè)試結(jié)果靈敏度和特異度有待考證,且僅考慮生理層面,未納入心理、社會(huì)等因素,評(píng)估維度不夠全面。Frail量表由國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出[4],評(píng)估方法較為簡(jiǎn)易,更適合快速臨床篩查,因此在門診、臨床研究、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中應(yīng)用廣泛,2022年老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)中使用此評(píng)估方法[5]。FI納入包括軀體、功能、心理及社會(huì)等多維健康變量,能更好地評(píng)估衰弱程度的細(xì)微差異及預(yù)測(cè)臨床預(yù)后,適用于流行病學(xué)研究中人群整體健康狀況評(píng)估和預(yù)期壽命的計(jì)算,在臨床研究、社區(qū)應(yīng)用較為廣泛,但由于評(píng)估的項(xiàng)目繁多、耗時(shí)較長(zhǎng)、需要專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估等缺陷,在臨床上普及受限。

目前,CHF患者常見的衰弱篩查和評(píng)估工具詳見表1。此表就主要內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)等相關(guān)細(xì)則進(jìn)行了歸納總結(jié)。還需開發(fā)出相對(duì)簡(jiǎn)便的篩查和評(píng)估工具,可在常規(guī)臨床環(huán)境中有效、快速地識(shí)別衰弱的CHF患者并進(jìn)行綜合評(píng)估,早期干預(yù),以期改善CHF患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期臨床結(jié)果。

3 HF合并衰弱患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后

正如Fried等[2]所假設(shè)的理論,衰弱的循環(huán)是由與疾病和(或)衰老相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量下降引發(fā)的,導(dǎo)致活動(dòng)水平和步行速度降低,引起并進(jìn)一步加劇體質(zhì)量減輕和營(yíng)養(yǎng)不良。衰弱、惡病質(zhì)、疲乏和活動(dòng)耐力下降相互交織,這些癥狀也可表現(xiàn)在HF患者上,因此HF和衰弱的相關(guān)癥狀存在大量重疊,老年HF患者合并衰弱會(huì)使這些癥狀更明顯,如乏力、惡病質(zhì)、活動(dòng)緩慢、呼吸困難等,二者相互惡化、難以區(qū)分,不利于預(yù)后。老年CHF患者常常合并衰弱,衰弱會(huì)導(dǎo)致CHF患者入院率及死亡率增加[10-12],相關(guān)最新研究詳見表2。衰弱是老年人HF事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與HF患者的不良結(jié)局密切相關(guān),如跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、日常生活能力下降、生活質(zhì)量下降、住院頻率更高、死亡率更高等。值得注意的是,衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)可逆的過程,適當(dāng)早期識(shí)別并干預(yù)衰弱可能在一定程度上改善HF患者的預(yù)后。

表2 衰弱在HF患者中的患病率及預(yù)后情況近期研究Table 2 Recent studies on prevalence and prognostic impact of frailty in patients with HF

4 共同的發(fā)病機(jī)制

雖然國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)衰弱與HF關(guān)系的認(rèn)識(shí)顯著提高,但這兩者之間的確切病理生理聯(lián)系尚未完全闡明。衰弱和CHF都存在多系統(tǒng)異常,二者通過各種復(fù)雜的致病機(jī)制相互惡化,例如神經(jīng)-內(nèi)分泌改變、代謝異常、免疫系統(tǒng)失調(diào)、炎性介質(zhì)過度釋放及肌肉系統(tǒng)功能障礙等[13,14]。

4.1 炎癥起源

衰弱不具有年齡特異性,但可以確定的是,伴隨年齡增加,衰弱和CHF的發(fā)生率顯著上升[2]。衰弱和CHF可能存在某些炎癥病理生理聯(lián)系,例如細(xì)胞衰老、氧化應(yīng)激增加、自噬減少、DNA損傷增加及線粒體功能障礙,這些都會(huì)破壞細(xì)胞穩(wěn)態(tài)并導(dǎo)致細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡激活先天免疫系統(tǒng)以誘導(dǎo)炎癥,而慢性炎癥又會(huì)加劇細(xì)胞衰老及人體衰弱。

CHF患者的血流動(dòng)力學(xué)改變誘導(dǎo)組織缺氧,從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡和無菌炎癥;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system, RASS)過度激活誘導(dǎo)先天免疫導(dǎo)致慢性炎癥;HF導(dǎo)致腸道血管灌注不足或充血致腸道缺血,腸道細(xì)菌易位,加劇全身炎癥反應(yīng)。所以,CHF可能通過血流動(dòng)力學(xué)改變、RASS激活以及腸道菌群易位加劇慢性炎癥,從而造成衰弱的形成。而衰弱和CHF之間的關(guān)系又是雙向的,衰弱通過上調(diào)促炎通路和降低抗壓能力,致使CHF患者身體功能狀態(tài)、認(rèn)知障礙和生活質(zhì)量更差。

4.2 內(nèi)分泌及代謝障礙

多種激素分泌異常和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)的信號(hào)軸失調(diào)導(dǎo)致的肌肉萎縮,與CHF和衰弱有關(guān)[15]。IGF-1能夠增加肌細(xì)胞的產(chǎn)生,并抑制肌肉蛋白分解。研究表明,低水平IGF-1與老年人肌少癥相關(guān)[16]。因此,低水平IGF-1通過肌少癥成為衰弱與HF的可能共同機(jī)制。

此外,胰島素抵抗和維生素D缺乏也在這兩種疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用[17,18],CHF中肌肉成分的加速變化以及與衰弱相關(guān)的促炎狀態(tài)上調(diào)可導(dǎo)致代謝障礙,產(chǎn)生胰島素抵抗。而胰島素抵抗和維生素D缺乏又導(dǎo)致骨骼肌代謝異常,肌肉合成減少,加速了肌少癥的發(fā)生。因此,胰島素抵抗和維生素D缺乏可能是HF與衰弱產(chǎn)生關(guān)聯(lián)的機(jī)制所在。

4.3 肌少癥

肌少癥的定義目前尚無統(tǒng)一共識(shí),根據(jù)歐洲老年人肌肉減少癥工作組的新定義,肌少癥被定義為肌肉力量下降,其根源在于肌肉數(shù)量和質(zhì)量的下降,通常與衰弱有關(guān)[19]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2016年的指南中首次專門用一章來討論惡病質(zhì)和肌肉減少癥,將其視為HF的重要合并癥[20]。肌肉萎縮是老年HF患者活動(dòng)耐力和通氣效率低下的主要原因之一,造成生活質(zhì)量下降和預(yù)后不良,而衰弱和HF的某些機(jī)制又會(huì)影響肌肉代謝,導(dǎo)致肌少癥[21],這種相互交織的內(nèi)在聯(lián)系使肌少癥、衰弱、CHF三者的關(guān)系更加復(fù)雜。最近,英國(guó)一項(xiàng)基于469830例參與者的研究表明,肌肉減少癥與心血管疾病不良結(jié)果(全因死亡率、發(fā)病率和死亡率)有強(qiáng)關(guān)聯(lián)[22]。

另外一些涉及肌肉萎縮的機(jī)制,如線粒體功能障礙、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)的過度激活和異常的細(xì)胞自噬仍在研究中,可能是未來衰弱和HF治療上的潛在方向。

5 臨床干預(yù)策略

對(duì)老年人衰弱和CHF的系統(tǒng)干預(yù)策略應(yīng)涵蓋多領(lǐng)域內(nèi)容,包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)和身體康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、共病管理等,以期提高患者的日?；顒?dòng)能力、生活質(zhì)量和生存率。

5.1 飲食和營(yíng)養(yǎng)支持

CHF患者胃腸道淤血導(dǎo)致的胃腸功能紊亂、勞力性呼吸困難、抑郁癥等相關(guān)疾病,會(huì)影響進(jìn)食,可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入受到限制。CHF患者營(yíng)養(yǎng)缺乏和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加,隨之而來的可能是體質(zhì)量減輕、衰弱和心臟惡病質(zhì)。最近國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良使患者因HF加重入院風(fēng)險(xiǎn)增加2.451倍,是主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23];國(guó)外研究證明營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致CHF患者的預(yù)期壽命顯著下降[24]。

對(duì)老年人衰弱和CHF的飲食干預(yù)可能涵蓋了鈉鹽限制,飲食模式(既強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜、谷物和豆類,又限制飽和脂肪酸),熱量限制,脂肪和不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸以及微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充等方面[25]。國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的針對(duì)衰弱CHF患者的膳食計(jì)劃,需要未來更多的研究證實(shí)。

5.2 運(yùn)動(dòng)與鍛煉

運(yùn)動(dòng)與鍛煉是提高老年人生活質(zhì)量和功能有效的方法,阻力訓(xùn)練是一種基本運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施,可以在類似衰弱狀態(tài)的心臟康復(fù)模型中有效地實(shí)施,且被證明可以改善衰弱狀態(tài)[26]。阻力訓(xùn)練增加骨骼肌質(zhì)量、肌肉力量和耐力,改善血管功能,有利于心肺健康,提高生活質(zhì)量[27]。中高強(qiáng)度的定期有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善心肺功能、調(diào)節(jié)血糖、減重、提高日常生活活動(dòng)能力等,然而年老體弱的HF患者并不適宜單純的有氧運(yùn)動(dòng),由阻力、平衡和敏捷性訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)組成的多維干預(yù)可能是最有效的方法[28]。

歐洲心臟病協(xié)會(huì)最新發(fā)表的心力衰竭運(yùn)動(dòng)指南推薦的運(yùn)動(dòng)方式包括耐力訓(xùn)練、高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等[29],針對(duì)中國(guó)老年CHF住院患者的運(yùn)動(dòng)方案無統(tǒng)一共識(shí),鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的HF患者盡早主動(dòng)運(yùn)動(dòng),在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐漸增加有氧運(yùn)動(dòng)量。針對(duì)衰弱老年人的居家運(yùn)動(dòng),更多推薦多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案:平衡和柔韌性運(yùn)動(dòng)(雙腳站立、足跟行走、直線行走、單腿站立和太極等)+有氧運(yùn)動(dòng)(健步走、爬山、游泳等)+抗阻訓(xùn)練(坐姿提踵、坐姿抬小腿、繃足尖運(yùn)動(dòng)、站姿提踵、站姿抬小腿及踮腳尖運(yùn)動(dòng)等),每次運(yùn)動(dòng)約45～60min,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主觀感覺運(yùn)動(dòng)稍費(fèi)力為宜,運(yùn)動(dòng)頻率3～5次/周。郭金花等[30]研究表明個(gè)體化多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善住院老年患者的衰弱狀態(tài)和軀體功能,值得臨床推廣。

5.3 自我管理和合理用藥

加強(qiáng)自我保健意識(shí),良好的治療依從性,社區(qū)醫(yī)院或門診定期復(fù)診,記錄體質(zhì)量、限制液體攝入、服用藥物、定期鍛煉等,所有這些活動(dòng)都是HF患者自我管理的基本要素,特別是堅(jiān)持用藥,是治療HF和預(yù)防再入院的關(guān)鍵。此外,身體衰弱評(píng)估及社會(huì)家庭支持可以更好地預(yù)測(cè)30d再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[31]。老年人群多病共存,多重用藥往往很常見。為避免過度使用多種藥物及其潛在的不良后果,臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)檢查所用藥物的適當(dāng)性,尤其是在患有多種疾病和衰弱的患者中。在安全范圍內(nèi)減少不必要的藥物,僅保留對(duì)控制臨床癥狀至關(guān)重要的藥物,有益于更好的藥物依從性和滿意的治療結(jié)果。再者,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(老年科醫(yī)師為主導(dǎo),心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、內(nèi)分泌與代謝科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)與精神病科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科醫(yī)師共同參與)管理的模式,為患有合并癥、需多種藥物治療和衰弱的老年CHF患者提供整體治療方案,便于患者就診,還能節(jié)省醫(yī)療成本,未來可能有更健全的推行模式值得期待。

6 小 結(jié)

綜上,老年人群衰弱與CHF的雙向關(guān)系可能基于炎癥、內(nèi)分泌與代謝障礙、肌少癥等共同病理生理學(xué)機(jī)制,未來構(gòu)建相關(guān)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?完善基于衰弱和HF的老年綜合評(píng)估和管理,有助于制定有效干預(yù)措施,提高老年人綜合生活質(zhì)量。建議對(duì)老年HF患者進(jìn)行常規(guī)篩查和衰弱評(píng)估,啟動(dòng)有針對(duì)性的干預(yù)措施,以預(yù)防和最大限度地減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生。目前缺乏統(tǒng)一的HF患者衰弱評(píng)估工具和綜合干預(yù)方案,期待未來在該領(lǐng)域深入研究。