基于3級質(zhì)控管理的電子病歷系統(tǒng)流程優(yōu)化研究*

馮園園 蘇 源 來慶玲 劉 威

(寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 銀川 750001)

李銀山 王祥楠 張彥杰

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 銀川 750002)

1 引言

信息化在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮著重大作用，目前大多數(shù)醫(yī)院使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)包含臨床信息系統(tǒng)(clinical information system，CIS)、實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)及電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record system，EMRS)等。其中電子病歷系統(tǒng)使醫(yī)務(wù)人員從繁重的手工記錄工作中解放出來，同時提高了醫(yī)院病歷質(zhì)量[1]。為提高對病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識，建立健全病歷質(zhì)量管理體系和機(jī)制，2018年以來國家衛(wèi)生健康委員會陸續(xù)印發(fā)《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》[2]《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》[3]等政策文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，逐步實現(xiàn)檢查資料數(shù)字化存儲和傳輸，實現(xiàn)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)采集動態(tài)化[4]。2022年國家病案管理質(zhì)量控制中心發(fā)布《提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項行動計劃(2022—2024年)》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實際情況開展病歷內(nèi)涵質(zhì)量改進(jìn)工作，逐步健全和優(yōu)化病歷質(zhì)量管理工作體系和機(jī)制，實現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。因此如何以醫(yī)院信息化建設(shè)為契機(jī)提高醫(yī)療質(zhì)量，是當(dāng)前要關(guān)注的重要問題。

2 電子病歷系統(tǒng)缺陷分析

2.1 病歷質(zhì)控層級少

許多醫(yī)院電子病歷質(zhì)控以人工抽查為主，由科室質(zhì)控和終末質(zhì)控兩個層級組成，普遍采取對部分病歷進(jìn)行抽查，根據(jù)抽查病歷數(shù)據(jù)對整體病歷質(zhì)量進(jìn)行判斷，但是面對復(fù)雜且大量的病歷，這種方法往往很難做到整體性質(zhì)量把控，容易出現(xiàn)誤差，造成質(zhì)控數(shù)據(jù)失真，缺陷病歷數(shù)量增多[5]，不利于實現(xiàn)病歷質(zhì)控的流程化和精細(xì)化。

2.2 電子病歷書寫質(zhì)量不高

國內(nèi)各醫(yī)院電子病歷模式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式，病情記錄不全，專業(yè)知識不足，缺乏參考價值。醫(yī)護(hù)人員書寫病歷依靠固定模板，病歷重復(fù)程度較高，容易忽視患者的個體差異，無法體現(xiàn)工作質(zhì)量和專業(yè)性[6]。

2.3 病歷質(zhì)控數(shù)據(jù)有待細(xì)化

醫(yī)院在發(fā)展過程中對電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化重視不足，文書記錄僅體現(xiàn)“電子化的形式”，與院內(nèi)其他信息系統(tǒng)銜接程度不夠，無法自動生成一些醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)統(tǒng)計報表，對于復(fù)雜數(shù)據(jù)也不能進(jìn)行統(tǒng)計分析和可視化展示，不利于院內(nèi)數(shù)據(jù)有效利用。

3 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)優(yōu)化流程

3.1 總體流程

依據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定設(shè)置各級質(zhì)控規(guī)則條目，由醫(yī)院信息中心將規(guī)則植入電子病歷系統(tǒng)，構(gòu)建“事前、事中、事后”3級質(zhì)控管理體系，并在醫(yī)師書寫病歷過程中設(shè)置自動質(zhì)控提醒功能，通過系統(tǒng)實時預(yù)警和反饋，能夠有效干預(yù)病歷書寫、提高病歷質(zhì)量[7]，見圖1。

圖1 系統(tǒng)優(yōu)化流程

3.2 事前1級質(zhì)控

1級質(zhì)控是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，要根據(jù)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院質(zhì)控辦的要求，對各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，工作量較大[8]。要提前對醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，確保醫(yī)師病歷書寫正確規(guī)范。此外應(yīng)針對電子病歷設(shè)置規(guī)則，實現(xiàn)病歷實時監(jiān)測，對診療事件有所把控，智能建立書寫任務(wù)，自動向醫(yī)師發(fā)送任務(wù)提醒，提醒超時或選項錯誤。

3.3 事中2級質(zhì)控

醫(yī)務(wù)處和院級質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)檢查病歷書寫的時效性、規(guī)范性和核心制度落實情況，由2級質(zhì)控組成員定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，對存在問題提出改進(jìn)建議，及時反饋給臨床醫(yī)師及科主任，在規(guī)定時間內(nèi)予以改正和完善，并檢查改進(jìn)結(jié)果。

3.4 事后3級質(zhì)控

3級質(zhì)控由病歷科室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，在終末質(zhì)控平臺對終末病歷和環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行專項檢查，將病歷質(zhì)量納入科室考核標(biāo)準(zhǔn)，對出院病歷書寫規(guī)范性、完整性進(jìn)行匯總、分析和評分，評分標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)院2018年制定的《病歷(案)質(zhì)量管理暫行辦法》為準(zhǔn)，將質(zhì)控報表定期上報醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)，給合實際情況提出相應(yīng)整改措施及要求，確保病歷質(zhì)控工作落實到位[9]。

4 系統(tǒng)主要功能模塊

電子病歷3級質(zhì)控系統(tǒng)優(yōu)化主要模塊包括3類：事前預(yù)警、事中質(zhì)控、事后督查，見圖2。

圖2 電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化模塊

4.1 事前預(yù)警

4.1.1 病歷書寫時間預(yù)警 電子病歷質(zhì)控規(guī)則中設(shè)置時限質(zhì)控點(diǎn)，對醫(yī)生病歷書寫時間進(jìn)行事前提醒；制作病歷時限缺陷質(zhì)控報表，將是否能按時完成病歷納入考核。

4.1.2 患者手術(shù)安全預(yù)警 在手麻系統(tǒng)中添加手術(shù)安全核查表，實現(xiàn)對醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師3方核查的監(jiān)控。如未完成手術(shù)安全核查表，在開立術(shù)后醫(yī)囑時將進(jìn)行阻攔提醒。

4.1.3 患者術(shù)后隨訪預(yù)警 術(shù)后醫(yī)囑一經(jīng)開出，麻醉科電腦上將提醒“某科某床術(shù)后隨訪”，術(shù)后20小時無手術(shù)記錄或麻醉隨訪記錄者，每隔1小時自動提醒。術(shù)后危重患者必須每日有主任醫(yī)師查房記錄，術(shù)后一般患者3日內(nèi)必須有一次主任醫(yī)師查房記錄，超過規(guī)定時間自動提醒[10]。

4.1.4 3級醫(yī)師查房預(yù)警 建立入院3日必須有主任醫(yī)師查房記錄的病歷質(zhì)控規(guī)則，在提交時間截止前24小時內(nèi)提醒醫(yī)生必須完成該病歷書寫。同樣，患者入院2日內(nèi)無主治醫(yī)生查房記錄，也將自動提醒；病危通知發(fā)出后日3日內(nèi)每日須有主任醫(yī)師查房記錄，每日如無查房記錄則進(jìn)行提醒。直到主任醫(yī)師查房記錄完成為止。

4.1.5 疑難、危重病例討論預(yù)警 上線診斷管理功能，要求醫(yī)生在患者在院期間完成相應(yīng)診斷，如果入院3日沒有確診診斷，醫(yī)生醫(yī)囑界面進(jìn)行提醒，督促完成診斷。對入院第7日未明確診斷者，系統(tǒng)將自動反饋給醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處得到反饋后即進(jìn)行督查，必要時組織全院會診[10]。此外還有醫(yī)技檢查報告單按時發(fā)送提醒、醫(yī)技報告單在規(guī)定時間內(nèi)閱讀提醒、患者危急值報告反饋提醒等。通過設(shè)置規(guī)則將質(zhì)控點(diǎn)前移至醫(yī)療行為之前，在具體診療過程中實現(xiàn)不同模塊環(huán)節(jié)點(diǎn)的智能監(jiān)控和預(yù)警，對醫(yī)護(hù)工作人員的行為進(jìn)行指導(dǎo)和實時監(jiān)控，從根本上保證醫(yī)療質(zhì)量可控制，避免出現(xiàn)醫(yī)療隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

4.2 事中質(zhì)控

4.2.1 手術(shù)分級質(zhì)控 針對越級手術(shù)設(shè)置叫停功能，將所有國際疾病分類第9次修訂本(International Classification of Disease V9，ICD9)手術(shù)編碼庫與手術(shù)分級目錄對應(yīng)，為全院醫(yī)生開通維護(hù)手術(shù)級別權(quán)限，系統(tǒng)自動篩選，實現(xiàn)手術(shù)申請權(quán)限管理。不具備相應(yīng)權(quán)限的手術(shù)會顯示“越級手術(shù)不能開具手術(shù)申請”，直接阻斷申請。

4.2.2 抗菌藥物使用質(zhì)控 設(shè)置3級使用權(quán)強(qiáng)制阻止功能，將醫(yī)師使用抗菌藥物權(quán)限分為非限制、限制和特殊3級，如越級開具藥物醫(yī)囑，會自動提醒“您無權(quán)限”并強(qiáng)制阻止。

4.2.3 患者藥品費(fèi)用質(zhì)控 通過電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接，將醫(yī)院所有在用藥物名單納入系統(tǒng)，設(shè)定相關(guān)配伍禁忌藥品并提前設(shè)置觸發(fā)規(guī)則[11]。用前置審方系統(tǒng)和醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)對藥品費(fèi)用的監(jiān)控和預(yù)警，當(dāng)醫(yī)生開立配伍禁忌藥品、患者禁用藥品和所開藥品劑量觸發(fā)系統(tǒng)規(guī)則時，會出現(xiàn)提醒對話框并強(qiáng)制阻止，可避免不合理用藥，控制藥品費(fèi)用，降低藥占比。

4.2.4 患者住院費(fèi)用質(zhì)控 根據(jù)往年住院患者就醫(yī)情況，計算出某些病種平均住院費(fèi)用，再根據(jù)平均住院費(fèi)用設(shè)置一些常見病和多發(fā)病的費(fèi)用警戒線。當(dāng)費(fèi)用超過警戒線時，系統(tǒng)自動預(yù)警，隨后通過企業(yè)微信通知科室主任，對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行質(zhì)控[12]。

4.2.5 病歷缺陷質(zhì)控 將病歷中一些參數(shù)設(shè)為必填項目，如患者入院記錄、首程記錄、出院記錄等，系統(tǒng)會進(jìn)行自動篩查，如果出現(xiàn)缺陷則自動提醒且病歷暫時無法提交歸檔，直到必填項目完成。

4.2.6 死亡病例質(zhì)控 死亡記錄書寫實現(xiàn)強(qiáng)制執(zhí)行，如患者在死亡后沒有記錄則醫(yī)生無法開立出院醫(yī)囑，在患者死亡后1周，如無死亡病例討論記錄，系統(tǒng)將提醒“及時組織XXX死亡病例討論”。

4.3 事后督查

4.3.1 診斷不明確患者督查 門診或急診診斷不明確的患者，在辦入院手續(xù)時，如診斷結(jié)論是以癥狀為主，那么在輸入系統(tǒng)后，會立即將診斷信息送達(dá)醫(yī)務(wù)處并自動統(tǒng)計全院及各科室收治待查患者數(shù)，形成報表。如果患者入院后72小時，診斷結(jié)論仍以癥狀為主未去除，系統(tǒng)會將信息再次反饋給醫(yī)務(wù)處，并由醫(yī)務(wù)處在電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

4.3.2 病歷書寫時限督查 病歷書寫未在規(guī)定時間完成，系統(tǒng)自動扣分，生成病歷時限缺陷質(zhì)控報表，對是否按時完成病歷納入考核，對考核不合格人員全院通報。

4.3.3 急危重癥患者監(jiān)控 急危重癥患者在入院或治療過程中一旦被標(biāo)識，系統(tǒng)會自動形成報表，統(tǒng)計全院和各科室急危重癥患者比例，將相關(guān)數(shù)據(jù)推送到關(guān)聯(lián)人員的企業(yè)微信，醫(yī)務(wù)處可以通過報表形式查看全院急危重癥患者情況。

4.3.4 非計劃性二次住院和二次手術(shù)督查 患者在1個月內(nèi)因同一種疾病再次住院、在同一次住院期間進(jìn)行兩次手術(shù)的情況，均視為非計劃狀態(tài)，系統(tǒng)將反饋至管理部門督查。

4.3.5 病歷缺陷篩查 根據(jù)病歷質(zhì)控規(guī)范設(shè)定自動質(zhì)控和人工質(zhì)控項目，病歷完成后，自動篩查審核并進(jìn)行扣分，質(zhì)控人員對分值進(jìn)行二次審核并匯總，形成報表。

5 應(yīng)用效果

5.1 建立3級質(zhì)控，實現(xiàn)閉環(huán)管理

建立電子病歷信息化自動質(zhì)控系統(tǒng)，設(shè)置預(yù)警提醒和參數(shù)值以做到實時監(jiān)控[13]；在病歷書寫過程中提前設(shè)置規(guī)則，實時提醒，有效規(guī)避缺陷。事中質(zhì)控注重病歷書寫過程中對缺陷的改正，減少事后重復(fù)篩查，節(jié)省質(zhì)控人員時間。事后對個別模塊評分匯總報表，對得分低的部門或個人進(jìn)行院內(nèi)通報并分析原因，督促其進(jìn)行整改，確保病歷質(zhì)量。實行信息化節(jié)點(diǎn)質(zhì)控和3級閉環(huán)管理，不僅提高了病歷質(zhì)控效率，節(jié)省質(zhì)控人員時間，也提高了出院病歷質(zhì)量。

5.2 攔截錯誤規(guī)則，減少病歷缺陷

在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院建立3級質(zhì)控閉環(huán)體系，實施電子病歷自動質(zhì)控系統(tǒng)，以2020年1月1日—12月31日為實施前階段，2021年1月1日—12月31日為實施后階段，隨機(jī)抽取實施前后各2 000份終末病歷數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，多個電子病歷質(zhì)控缺陷項目占比均有所下降，系統(tǒng)實施效果明顯(P<0.05)，見表1。

表1 缺陷病歷缺陷占比分析(%)

5.3 提升病歷質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性

將各類質(zhì)控點(diǎn)嵌入電子病歷系統(tǒng)，通過信息化手段實時監(jiān)控各類數(shù)據(jù)，智能預(yù)警和監(jiān)控病歷書寫全過程，擺脫手工檢查的落后模式，系統(tǒng)自動生成報表，不僅提高質(zhì)控病歷管理效率，使質(zhì)控部門對病歷管理更方便、更及時、更科學(xué)，也保證了向上級部門上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

6 結(jié)語

電子病歷信息化自動質(zhì)控系統(tǒng)符合現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)要求，能夠有效幫助各級部門實時、精準(zhǔn)、快速地查詢、抓取數(shù)據(jù)[14]，擴(kuò)大質(zhì)控檢查覆蓋面，實現(xiàn)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理和高級醫(yī)療決策支持，有效提升醫(yī)院醫(yī)療安全和質(zhì)量水平，杜絕醫(yī)療隱患，促使科室加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，全員質(zhì)控意識進(jìn)一步提高，醫(yī)療和質(zhì)控行為進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)療安全得到進(jìn)一步保障。后續(xù)要繼續(xù)加強(qiáng)臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)等各信息系統(tǒng)之間的聯(lián)系，持續(xù)深入開展現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信息化管理，構(gòu)建一體化信息平臺，實現(xiàn)院區(qū)和科室之間信息高度共享，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[15]。