宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變宮頸冷刀椎切術(shù)后切緣陽性影響因素及其預(yù)后隨訪分析

蔡陽陽,熊麗麗,付改玲

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科,河南 洛陽 471000)

宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變被認(rèn)為是宮頸的癌前病變,病變程度較高,容易發(fā)展成為宮頸癌。很大比例的患者在出現(xiàn)宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變后,并未出現(xiàn)特別的不適癥狀,部分患者可出現(xiàn)反復(fù)的同房后接觸性出血以及白帶異常的表現(xiàn)[1]。通過進(jìn)行宮頸TCT、HPV篩查以及陰道下活檢,可見宮頸上皮內(nèi)瘤變的出現(xiàn),且患者常合并HPV感染[2]。應(yīng)對(duì)宮頸高級(jí)本上皮內(nèi)病變常使用宮頸錐切手術(shù)治療,對(duì)病變的宮頸組織進(jìn)行切除后,還需進(jìn)行病理學(xué)檢查以確認(rèn)刀口是否存在殘存病變,若術(shù)后切緣呈現(xiàn)陰性,表示患者已經(jīng)治愈,后期對(duì)宮頸進(jìn)行定期檢查即可;若切緣仍存在病變宮頸組織,提示患者的癌前病變指征并未徹底消除,后續(xù)存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)需進(jìn)行二次椎切手術(shù)[3-4]?；谶@一基礎(chǔ),在執(zhí)行手術(shù)之前對(duì)術(shù)后切緣陽性的高風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)基于一定的評(píng)估,并通過改進(jìn)手術(shù)技術(shù)以及輔助治療的方式提高治療有效率是十分必要的。為了進(jìn)一步探究可能引起宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變患者術(shù)后切緣陽性的相關(guān)因素,本研究選取了86例患者展開回顧性研究,并分析術(shù)后切緣陽性、切緣陰性兩組研究對(duì)象的預(yù)后情況?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月～2021年12月期間,本院收治的宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變宮頸冷刀椎切除術(shù)患者共計(jì)86例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②接受宮頸冷刀錐切術(shù),且臨床資料齊全;③年齡不低于18周歲的已婚女性或未婚但存在性行為史的女性;排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他類型的癌癥病變患者;②由于不可抗因素術(shù)后轉(zhuǎn)院、造成臨床信息不完整或隨訪失聯(lián)患者;③存在精神異常的患者;納入本研究的試驗(yàn)對(duì)象對(duì)研究內(nèi)容知情且簽署了知情同意書;本研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)通過。根據(jù)患者術(shù)后切緣是否呈陽性將其劃分為切緣陽性組(n=39)以及切緣陰性組(n=47)。切緣陽性組年齡范圍38～65歲;平均年齡(51.52±6.54)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(21.56±1.87)kg/m2;切緣陰性組年齡范圍36～67歲;平均年齡(51.53±7.14)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(21.63±1.89)kg/m2。

1.2 方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))查閱患者病例資料,記錄兩組研究對(duì)象的年齡、是否絕經(jīng)、孕次、產(chǎn)次、宮頸糜爛史、病變是否累及腺體、CIN病理分級(jí)、是否為高危型HPV感染等信息,并進(jìn)行單因素回歸分析,將統(tǒng)計(jì)分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic多因素回歸分析。對(duì)全部研究對(duì)象進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪。隨訪通過電話+門診相結(jié)合的方法進(jìn)行;統(tǒng)計(jì)兩組研究對(duì)象術(shù)后復(fù)發(fā)率并進(jìn)行比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響患者術(shù)后切緣陽性的單因素分析

單因素回歸分析結(jié)果顯示,切緣陽性組與切緣陰性組患者在是否絕經(jīng)、有無宮頸糜爛史、病變是否累及腺體、HR-HPV分型感染的不同組別分類上病例占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變患者單因素分析

2.2 影響患者術(shù)后切緣陽性的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,存在宮頸糜爛史、病變累及腺體、HR-HPV分型感染是引起宮頸高級(jí)本上皮內(nèi)病變患者切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者術(shù)后切緣陽性的Logistic多因素回歸分析(例/%)

2.3 疾病復(fù)發(fā)率的比較

隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及9個(gè)月期間,切緣陽性組與切緣陰性組患者的疾病復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12個(gè)月,切緣陰性組的復(fù)發(fā)率為4.26%,顯著低于切緣陽性組的17.95%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組后隨訪期間(12個(gè)月)復(fù)發(fā)率比較(例/%)

3 討論

近年來,宮頸椎切術(shù)在宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變的治療中逐步獲得了推廣,其能夠避免直接實(shí)施子宮全切術(shù)所導(dǎo)致的損傷,在育齡期患者中較為適用。宮頸錐切術(shù)涉及宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)以及冷刀錐切術(shù)(CKC)[6]。LEEP刀通過高頻電圈刀進(jìn)行手術(shù),手術(shù)過程中同步釋放熱量,可同步進(jìn)行電凝止血以及局部麻醉,手術(shù)進(jìn)程迅速且出血較少,不足之處是切緣容易被LEEP電流破壞,可能影響病理診斷;CKC一直以來被視為宮頸錐切領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn),其優(yōu)點(diǎn)是能夠一次性切除足夠大且完整的宮頸標(biāo)本用于組織病理學(xué)診斷,且邊緣病變的切凈率較高[7-8]。在手術(shù)后,需要對(duì)患者的切緣進(jìn)行檢查,部分患者術(shù)后切緣呈陽性,提示其存在較高的術(shù)后病變殘留風(fēng)險(xiǎn),很可能引起疾病復(fù)發(fā),造成患者預(yù)后不佳,嚴(yán)重者需要進(jìn)行二次手術(shù)。一直以來,宮頸錐切術(shù)后患者切緣呈陽性的相關(guān)因素一致都是臨床醫(yī)學(xué)家關(guān)注的重點(diǎn)。為了進(jìn)一步探究可能引起術(shù)后切緣陽性的相關(guān)影響因素,本研究選取了86例接受冷刀錐切術(shù)的宮頸高級(jí)本上皮內(nèi)病變患者展開回顧性分析,旨在為患者術(shù)后切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮一定的評(píng)估價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,切緣陽性組、切緣陰性組患者在是否絕經(jīng)、有無宮頸糜爛(史)、病變是否累及腺體、是否為HR-HPV分型感染的不同組別分類上,存在顯著的差異。分析其原因,女性絕經(jīng)之后宮頸的鱗狀上皮細(xì)胞層數(shù)減少,單個(gè)細(xì)胞體積下降,且宮頸間質(zhì)減少。Cheng等學(xué)者對(duì)絕經(jīng)前、絕經(jīng)后的宮頸錐切患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究調(diào)查結(jié)果顯示[9],兩組患者的細(xì)胞學(xué)異常以及HPV DNA檢測(cè)陽性率均無顯著差異,然而絕經(jīng)患者錐切術(shù)后切緣陽性率更高。徐海洋等學(xué)者研究分析認(rèn)為[10],絕經(jīng)后女性的宮頸轉(zhuǎn)化去常退縮至宮頸管內(nèi);漏診高級(jí)別宮頸宮頸上皮病變或錐切術(shù)中椎底寬度以及宮頸活檢的準(zhǔn)確度存在關(guān)聯(lián),可造成手術(shù)過程難以將病灶全面切除。然而上述原因?qū)е洛F切術(shù)后切緣陽性的具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。另外,存在宮頸糜爛患者術(shù)后切緣陽性的病例數(shù)占比較高,分析其原因,錐切術(shù)后,宮頸管腺體內(nèi)仍然存在宮頸上皮非典型增生細(xì)胞,容易進(jìn)展成為高級(jí)別病變,該研究結(jié)論同陳梽烈等學(xué)者的研究相符[11]。另外,研究發(fā)現(xiàn),病變累及腺體以及HR-HPV分型感染的患者術(shù)后切緣陽性的病例數(shù)占比較高。分析其原因,宮頸病變累及腺體提示患者存在更加典型的宮頸癌前病變趨勢(shì),提示病變部位比較深,已達(dá)到了局部侵略,因此病變是否累及腺體同宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)癌變的疾病嚴(yán)重程度存在顯著的關(guān)聯(lián)[12]。基于上述上述原因,病變累及腺體的患者術(shù)后切緣陽性患者的占比顯著更高。另外,HR-HPV型相較于低危型HPV感染,容易引起宮頸癌以及癌前病變的危險(xiǎn)程度更高;尤其容易造成持續(xù)感染,不利于患者預(yù)后康復(fù)進(jìn)程且容易造成疾病復(fù)發(fā)。在HR-HPV的常見類型中,16型HR-HPV是致病力較強(qiáng)的HPV亞型;張倩等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13],16型、18型HPV引發(fā)的持續(xù)感染科加重宮頸病變的嚴(yán)重程度,更容易引發(fā)術(shù)后切緣陽性。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,存在宮頸糜爛史、病變累及腺體、HR-HPV分型感染是引起宮頸高級(jí)本上皮內(nèi)病變患者切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,對(duì)于接受宮頸冷刀錐切術(shù)的宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變患者而言,對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估對(duì)于預(yù)測(cè)其術(shù)后切緣陽性的發(fā)生率具有較高的參考價(jià)值。

兩組研究對(duì)象的預(yù)后隨訪結(jié)果顯示,在術(shù)后9個(gè)月之內(nèi),兩組患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,然而術(shù)后12個(gè)月后,切緣陽性組的復(fù)發(fā)率顯著高于切緣陰性組。這表示術(shù)后切緣陽性可提示患者存在未被切除干凈的殘留病灶,可能引起術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的升高。然而王思靈等學(xué)者指出[14],冷刀錐切術(shù)后切緣陽性并不一定表示患者手術(shù)失敗,還可能同術(shù)后炎性反應(yīng)等多方面因素相關(guān)。然而,針對(duì)術(shù)后切緣陽性患者的具體處理措施目前臨床上尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不可置否的是,對(duì)術(shù)后切緣陽性的患者進(jìn)行定期檢查是十分重要的[15],若發(fā)現(xiàn)患者存在復(fù)發(fā)征兆,則需及時(shí)采取措施抑制病情發(fā)展,以避免病情持續(xù)惡化引發(fā)更多不良后果。本研究的不足之處在于,所選取的病理數(shù)偏少,且受限于回顧性分析的局限性,未能對(duì)研究對(duì)象的基礎(chǔ)疾病、既往疾病史、家族病史等資料進(jìn)行更全面的考察,因此研究結(jié)果難免出現(xiàn)偏差,因此更確切的研究結(jié)論還有待更多大樣本資料以及前瞻性研究的證實(shí)。

綜上所述,宮頸糜爛史、病變累及腺體以及HR-HPV分型感染同宮頸高級(jí)本上皮內(nèi)病變患者宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陽性存在關(guān)聯(lián);切緣陽性可導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率升高,值得臨床工作人員重視。