足底靜脈穿刺在直接法下肢靜脈CTV成像中的可行性研究＊

劉瑞瑞 盧 璐 李笑石 耿紀(jì)剛 張崴琪 馬永利,

1.陜西省西安大興醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710016)

2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 (陜西 西安 710032)

雙下肢靜脈CTV是目前對下肢靜脈血栓等血管病變的首選影像學(xué)檢查方法，檢查前的對比劑穿刺注射是獲得良好CTV圖像的前提[1]。常規(guī)雙下肢靜脈CTV采用足背靜脈穿刺法進(jìn)行對比劑的注射，但雙下肢靜脈血栓患者往往伴發(fā)皮膚潰爛、血管淺淡導(dǎo)致足背靜脈穿刺法成功率低，遇到這種情況需要在足部其他部位進(jìn)行穿刺以進(jìn)行檢查。本研究采用新穿刺手法和技術(shù)進(jìn)行CTV檢查前穿刺，通過對兩種方法穿刺成功率、穿刺完舒適度和圖像質(zhì)量的評價(jià)，探究足底靜脈穿刺在雙下肢CTV檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2021年1至12月行下肢靜脈CTA成像患者共86例，其中男性38例，女性48例，年齡18至86歲，平均年齡48.81±6.79歲，BMI范圍17.42至26.75kg/m2，平均BMI為23.31±2.03kg/m2。按照穿刺部位不同分為兩組，A組35人，均有足背皮膚潰爛、足背皮膚嚴(yán)重色素沉著、足背皮膚硬化、足背及踝部水腫，血管不易觸摸、血管條件差，24小時內(nèi)反復(fù)穿刺，足背血管已破壞。A組35人為足底靜脈穿刺組，B組51人為足背靜脈穿刺組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲且需進(jìn)行雙下肢CTV排查下肢靜脈病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)重心血管疾病患者、惡性腫瘤患者、凝血功能障礙患者、器官衰竭患者，碘造影劑過敏、營養(yǎng)不良或意識不清患者。所有患者均簽署實(shí)驗(yàn)及增強(qiáng)CT掃描知情同意書。兩組患者年齡、性別及BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 患者信息表，n=86

1.2 設(shè)備及檢查方法所有患者均采用佳能醫(yī)療系統(tǒng)320排寬體探測器CT(Aquilion ONE;Canon Medical System,Japan)，參數(shù)設(shè)置一致：管電壓90KV；智能自動管電流，范圍100-400mA；球管轉(zhuǎn)速0.5d/s；掃描視野350mm×350mm；重建層厚0.5mm、層間厚0.3mm；對比劑為320mg/L濃度碘克沙醇與生理鹽水按1:8配比混合液，總流速3.0mL/s，單側(cè)為1.5mL/s；對比劑經(jīng)足部注射后45秒觸發(fā)掃描，掃描方向?yàn)樽阆蝾^，掃描范圍為足底至腎靜脈層面。

1.3 檢查前準(zhǔn)備所有病人檢查前準(zhǔn)備：患者檢查前一天晚上用熱水泡腳，或檢查前讓患者多喝熱水，使血管充分?jǐn)U張充盈；檢查時著裝，穿寬松的衣褲，避免血液回流不暢，導(dǎo)致血管充盈差；護(hù)士了解足部血管的解剖位置，穿刺者會更清楚血管分布及走向，從而更容易找到合適的血管。

1.4 穿刺方法兩組穿刺部位及方法不同，A組穿刺方法：連接穿刺留置針，核對患者信息；患者取平臥位，足尖向上，穿刺者坐位面向患者足底，可更好的看到足底血管；另一護(hù)士用手電筒協(xié)助照明，提高穿刺部位皮膚的亮度在踝關(guān)節(jié)上方5-8cm處扎止血帶，揉搓足底30s開始判斷血管位置及走向，用左手大拇指滾動按壓式觸摸，確定穿刺點(diǎn)(可以用指痕法)；安爾碘消毒皮膚2次，范圍6-8cm，同時消毒穿刺者的拇指和食指2次；再次核對患者信息，二次排氣；靜脈穿刺時，留置針針頭斜面向上，由于足底多為扁平或彈性差的靜脈，為避免將血管壁穿通，采用挑針靜脈穿刺法，進(jìn)針角度為15°，即刺入靜脈見回血后，將針柄放平再緩慢進(jìn)入少許，隨后將鋼針退出少許，再進(jìn)軟針，由于血管較細(xì)，脆性高，最好不要同時進(jìn)退針頭，將針頭置入血管后，推藥少許使靜脈充盈，檢查流暢度，做好固定，注意穿刺速度要慢穿刺成功率更高。

B組穿刺方法：連接穿刺留置針，核對患者信息；患者取平臥位，足尖向下壓，穿刺者站立位在患者足部方向，可更好的看到足底背血管；踝關(guān)節(jié)上方5-8cm處扎止血帶，揉搓足背30s開始判斷血管位置及走向，用左手大拇指滾動按壓式觸摸，確定穿刺點(diǎn)；安爾碘消毒皮膚2次，范圍6-8cm，再次核對患者信息，二次排氣；靜脈穿刺時，留置針針頭斜面向上，與皮膚呈35～45。自靜脈上方刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入靜脈，見回血后立即壓低針柄將針頭沿靜脈進(jìn)針少許后，邊退鋼針邊進(jìn)軟針，固定針頭。

1.5 觀察與評價(jià)指標(biāo)所有患者穿刺后記錄穿刺成功率，一次性穿刺成功記錄為“成功”，其余情況記錄為“不成功”。所有患者均采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對穿刺后的疼痛感進(jìn)行打分[2-3]，10分為未感覺疼痛，0分為極度疼痛。

掃描后所有患者圖像隱藏姓名、分組等信息傳送至Canon vetrea 4.0后處理工作站進(jìn)行靜脈重建。兩名高年資影像科醫(yī)師對重建后的圖像進(jìn)行主觀質(zhì)量評分，評分采用5分制法：5分：圖像質(zhì)量優(yōu)秀，管腔內(nèi)清晰，狹窄判斷良好。4分：圖像質(zhì)量良好，管腔內(nèi)較清晰，可以判斷狹窄。3分：圖像質(zhì)量尚可，部分管腔顯示清晰，可以判斷管腔狹窄。2分：圖像質(zhì)量較差，管腔內(nèi)觀察不清。1分：血管不可見，掃描失敗。4-5分圖像質(zhì)量為優(yōu)秀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0軟件對所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，互相比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率與VAS疼痛評分結(jié)果兩組穿刺成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組35例患者中，一次性成功穿刺為32人，成功率91.43%；B組51例患者中，一次性成功穿刺為47人，成功率92.15%，兩者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。A組患者VAS平均評分為8.71±0.86分，B組患者平均VAS平均評分為8.43±1.04，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，詳見表2及圖1。

表2 A、B兩組成功率及VAS評分統(tǒng)計(jì)

圖1 兩組穿刺后患者VAS疼痛評分表，藍(lán)色為B組，紅色為A組：分?jǐn)?shù)越低疼痛越重?；颊咴诖┐掏旰罅ⅠR在遮擋了信息的游標(biāo)卡尺上選擇自己的疼痛分?jǐn)?shù)，研究人員再對照卡尺上的信息記錄患者選擇的分?jǐn)?shù)。A組的評分分布在9分居多，但是B組“沒有感覺到疼痛”的患者較A組多。

2.2 圖像質(zhì)量評價(jià)結(jié)果A組圖像達(dá)到優(yōu)秀的有30例(85.71%)，B組圖像達(dá)到優(yōu)秀的有44例(86.27%)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組圖像均沒有掃描掃描失敗，但是各有2例圖像質(zhì)量較差無法評判(5.71%、3.92%)，詳見表3及圖2～圖3。

表3 圖像主觀質(zhì)量評價(jià)表

圖2A～圖2C A組患者，男，61歲，圖像主觀質(zhì)量評價(jià)：5分；VAS疼痛評分8分；雙下肢腫脹伴多發(fā)靜脈曲張。CVT示右側(cè)髂總靜脈管腔閉塞，周圍多發(fā)側(cè)枝靜脈血管。雙下肢多發(fā)靜脈曲張。圖2A：VR圖像，圖2B：MIP圖像，圖2C：CPR管腔分析。圖3A～圖3C B組患者，男，72歲，圖像主觀質(zhì)量評價(jià)：5分；VAS疼痛評分8分；左下肢疼痛、腫脹，行走困難。CVT示左側(cè)髂總靜脈近端重度狹窄，左下肢多發(fā)靜脈曲張。圖3A：VR圖像，圖3B：MIP圖像，圖3C：CPR管腔分析。

3 討論

下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis,DVT) 是一種臨床常見的血液性疾病，常在下肢深靜脈內(nèi)發(fā)生[4](如小腿肌間靜脈等)。病理上是由于血液在靜脈管腔內(nèi)凝結(jié)，從而形成局限性栓子。根據(jù)2021年的一項(xiàng)研究表明[5]，大約有85-91%的肺動脈栓塞是由于靜脈脫落的血栓，在急性期沿靜脈通路逆行向上，異常凝結(jié)導(dǎo)致，嚴(yán)重影響患者的生命健康[6-8]。

目前DVT在影像學(xué)中主要由超聲、DSA和CTV進(jìn)行篩查[9-12]。超聲可以安全、無創(chuàng)進(jìn)行血管探查，但是對于操作者要求較高，儀器的熟練度直接影響檢查結(jié)果，尤其是部分血管纖細(xì)，走行迂曲，極易造成誤診；DSA是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)傷大、輻射劑量大等局限性。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，新掃描技術(shù)(例如本研究中使用的可變螺距(Variable helical pitch VHP)技術(shù))可以進(jìn)行下肢大范圍變速掃描，可以用較低的輻射劑量獲得清晰的下肢靜脈圖像[13]。

下肢CTV檢查方法主要有直接法及間接法[14-15]，間接法不受患者下肢皮膚腫脹影響，通過造影劑循環(huán)進(jìn)行檢查，但是對于下肢靜脈血栓的患者往往無法準(zhǔn)確評估靜脈期相時間，圖像質(zhì)量不能保證。而直接法可以直觀了解血管情況，掃描成功率高，圖像質(zhì)量優(yōu)異，不受下肢動脈干擾，但是操作復(fù)雜，病人耐受度差。目前兩種方法的優(yōu)異性評價(jià)國內(nèi)外都有研究，尚無定論。本研究主要結(jié)合臨床實(shí)際需求，探究直接法CTV在不同部位進(jìn)行靜脈穿刺的效果。

足背部進(jìn)行靜脈穿刺是直接法最常用的檢查方法[16]，但是部分患者由于病因?qū)е伦惚称つw破壞，無法在足背部進(jìn)行穿刺。有研究選擇在下肢趾指處血管進(jìn)行穿刺，但是CTV檢查對比劑流速較快，注射時間較長，趾指處血管纖細(xì)，較大壓力下可以出現(xiàn)局限性血管腫脹等情況[17]。本次研究對于足背部無法穿刺的患者選用足底靜脈穿刺，但足底皮膚較為粗糙，血管較細(xì)，部分病人足部腫脹、皮膚發(fā)紫，對準(zhǔn)確入針產(chǎn)生很大障礙。

本研究自創(chuàng)新型的穿刺手法，通過大拇指滾動式按壓法找到血管，可用指痕法做標(biāo)記，通過挑針穿刺法留置針針頭斜面向上，與皮膚呈35～45°，皮膚承受的壓力小，與皮下組織摩擦力小，減少疼痛，見回血后放平針頭將鋼針退出少許后，再進(jìn)軟針，防止患者因疼痛刺激出現(xiàn)病理征時使針尖穿透血管，穿刺成功率與常規(guī)方法無顯著差異。

足底穿刺方法圖像質(zhì)量與常規(guī)足背部相比無顯著性差異，造影劑流速在較高狀態(tài)下也能順利進(jìn)入下肢靜脈血管通路，而且通過VAS評分評估患者穿刺后的疼痛程度，足底穿刺由于皮膚較為粗糙，對疼痛的敏感度低，反而獲得了更好的得分。

本次研究尚有不足之處：首先是樣本量較少，由于足背部無法穿刺的患者并不多見，兩組之間的患者數(shù)量有差異，得到的結(jié)果隨著數(shù)據(jù)增多還能進(jìn)一步精準(zhǔn)；其次是評價(jià)圖像質(zhì)量中沒有加入客觀數(shù)據(jù)測量。將在后續(xù)的研究中對上述缺陷進(jìn)行完善。

4 結(jié)論

足底靜脈穿刺在直接法下肢靜脈CTV檢查中，可以保證成功率和舒適度，與常規(guī)足背穿刺法圖像質(zhì)量無顯著差異，能滿足臨床診斷，可以在患者足背條件無法達(dá)到穿刺要求時進(jìn)行穿刺，該方法值得在臨床推廣。