三維CT重建成像在股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型及術(shù)式選擇中的價值＊

趙 君 韋 山 汪正宇樊慧慧 程廣金

1.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學影像科 (安徽 蕪湖 241000)

2.安徽工程大學機械工程學院 (安徽 蕪湖 241000)

3.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (安徽 蕪湖 241001)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fractures of femur,IFF)是發(fā)生于股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，多見于骨質(zhì)疏松的老年人，臨床主要表現(xiàn)為髖部疼痛、影響正常站立和行走，嚴重時可因大量出血導致患者死亡[1-2]。目前臨床治療IFF患者的首選方法為手術(shù)內(nèi)固定，其中防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(proximal femoral nail antirotation,PFNA)和動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)(dynamic hip screw,DHS)是近年來治療IFF的常見手術(shù)方式[3-4]。既往研究顯示，內(nèi)固定術(shù)式選擇與患者骨折的穩(wěn)定性密切相關(guān)[5]，因此術(shù)前采用簡便、準確的檢查方法對IFF進行精準分型，對內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)式選擇具有重要意義。三維CT重建成像是利用計算機影像工作站對CT掃描獲得的容積數(shù)據(jù)進行后處理，重建形成可直觀顯示骨折部位、類型及嚴重程度的三維立體圖像，對IFF分型及術(shù)式選擇有一定的輔助作用[6-7]。IFF骨折分型方法包括AO分型和Evans-Jensen分型，既往有研究報道了三維CT重建成像在IFF患者AO分型中的應用價值[8]，但少見三維CT重建成像在IFF患者Evans-Jensen分型及術(shù)式選擇中應用情況的報道。本研究主要探討分析三維CT重建成像在IFF患者Evans-Jensen分型及術(shù)式選擇中的價值，旨在為IFF患者臨床術(shù)式選擇和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復情況評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2022年2月本院接受手術(shù)治療的123例IFF患者，其中男58例，女65例，年齡50～90歲，平均年齡(73.81±9.74)歲。受傷原因：跌倒83例，墜落25例，車禍15例。

納入標準：符合IFF診斷標準[9]，經(jīng)臨床病史及影像檢查證實；均于傷后常規(guī)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)X線檢查及CT三維重建；Evans-Jensen分型為Ⅰ～Ⅱ型，均接受手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重臟器功能不全；合并全身各組織器官急慢性感染性疾??；合并股骨頭壞死；既往有髖部手術(shù)史；影像資料不完整、圖像質(zhì)量不佳者。根據(jù)術(shù)中所見將納入的123例IFF患者按Evans-Jensen分型標準[10]分為Ⅰa型9例、Ⅰb型17例、Ⅰc型34例、Ⅰd型56例、Ⅱ型7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 三維CT重建成像 采用美國GE Wallstand 650型數(shù)字化X線診斷儀進行初步掃描，評估患者Evans-Jensen骨折分型?；颊呷コ饘傥锲泛笕⊙雠P位，采用采用 Siemens 公司第二代雙源CT(SOMATOM Definition Flash)進行掃描，掃描范圍選取患者髂前上棘至股骨中段部位，并于骨折區(qū)域擴大2cm區(qū)域，選取高清掃描模式，進行薄層橫斷面成像，并作髖關(guān)節(jié)股骨粗隆的三維重建。參數(shù)設置：球管旋轉(zhuǎn)時間：0.5 s·r-1 ；自動螺距；矩陣；512 × 512；準直：0.6mm；掃描層厚：0.6 mm；重建層厚1 mm；重建層間距：1mm;重建算法：B60S，B30s。使用儀器自帶的圖像處理系統(tǒng)進行X線片和CT圖像的采集、存儲、傳輸?shù)忍幚?。CT掃描結(jié)果上傳到工作站，采用薄層重建進行多平面重建、表面重建圖像得到CT三維重建圖像，并根據(jù)需要進行多角度圖像存儲。以上檢查均由本院工作經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師負責操作，檢查結(jié)果由1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師獨立查閱并診斷。記錄患者X線片、CT檢查下的股骨粗隆間骨折塊的數(shù)量，評估骨皮質(zhì)連續(xù)性及骨折端穩(wěn)定性，評估患者Evans-Jensen骨折分型。

1.2.2 Evans-Jensen分型標準[10]Evans-Jensen分型以骨折線走向為基礎分為5類：(1)Ⅰ型：①Ⅰa型：單純二部分穩(wěn)定型骨折，未發(fā)生移位；②b型單純二部分穩(wěn)定型骨折，骨折部分移位，大轉(zhuǎn)子完整；③Ⅰc型：部分不穩(wěn)定型骨折，移位骨折塊無法完全復位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無法對合；④Ⅰd型：粉碎性不穩(wěn)定型骨折，大小轉(zhuǎn)子單獨骨塊，內(nèi)翻畸形；(2)Ⅰ型：反向斜行骨折，不穩(wěn)定型骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下方斜向內(nèi)上方。

1.2.3 CT三維重建指導術(shù)式選擇的價值 所有患者均根據(jù)CT三維重建診斷的Evans-Jensen分型選擇手術(shù)方式，其中穩(wěn)定型骨折(Ⅰa型、Ⅰb型)IFF患者接受DHS手術(shù)治療，不穩(wěn)定型骨折(Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型)IFF患者接受PFNA手術(shù)治療。所有患者均于術(shù)后早期(1周～1個月)采用X線檢查觀察骨折復位情況，并隨訪其術(shù)后功能恢復情況。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用()表示，組間差異采用兩樣本獨立t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間差異采用χ2檢驗；比較CT三維重建成像、X線片診斷IFF患者Evans-Jensen分型與金標準的Kappa一致性；以雙側(cè)P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT三維重建成像典型影像表現(xiàn)本研究納入的123例IFF患者，經(jīng)CT三維重建成像診斷Evans-Jensen分型：Ⅰa型9例、Ⅰb型17例、Ⅰc型32例、Ⅰd型59例、Ⅱ型6例。其中Ⅰa型、Ⅰb型為穩(wěn)定性骨折，CT三維重建成像典型表現(xiàn)為粗隆間清晰斜向骨折線，骨折未發(fā)生移位，見圖1～圖2；Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型為不穩(wěn)定骨折，CT三維重建成像典型表現(xiàn)為小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，骨折發(fā)生明顯移位，見圖3～圖5。

圖1 Ia型IFF患者CT三維重建成像典型影像。圖1A：X線片，可見骨折遠端經(jīng)粗隆間的骨折線；圖1B：CT三維重建成像：骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位，骨折處外側(cè)骨皮質(zhì)較為完整。圖2 Ib型IFF患者CT三維重建成像典型影像。圖2A：X線片，經(jīng)粗隆間骨折線；圖2B：CT三維重建成像：外上斜向下內(nèi)的清晰骨折線，骨折無移位。圖3 Ic型IFF患者CT三維重建成像典型影像。圖3A：X線片顯示明顯不連續(xù)性骨折線；圖3B：CT三維重建成像：反斜型骨折線，骨折明顯移位，骨折處外側(cè)骨皮質(zhì)不完整。圖4 Id型IFF患者CT三維重建成像典型影像。圖4A：X線片顯示粉碎性骨折線，存在較多重疊影；圖4B：CT表現(xiàn)為經(jīng)粗隆間不清晰的骨折線；圖4C：CT三維重建成像：反斜型粉碎性骨折線，骨折明顯移位。圖5 II型IFF患者CT三維重建成像典型影像。圖5A：CT表現(xiàn)為明顯的粉碎性骨折，伴骨折遠端脫離；圖5B：CT三維重建成像：反斜型粉碎性骨折線，后方粗隆部見骨折塊，伴大小粗隆粉碎性分離。圖6 X線片、CT三維重建成像與術(shù)中診斷Evans-Jensen分型結(jié)果比較。

2.2 X線片、CT三維重建成像與術(shù)中診斷IFF患者Evans-Jensen分型結(jié)果比較以術(shù)中所見作為診斷IFF患者Evans-Jensen分型的金標準，經(jīng)術(shù)中確診IFF患者骨折分型：Ⅰa型9例、Ⅰb型17例、Ⅰc型34例、Ⅰd型56例、Ⅱ型7例。CT三維重建成像診斷IFF患者骨折分型：Ⅰa型9例、Ib型17例、Ⅰc型32例、Ⅰd型59例、Ⅱ型6例，X線片診斷IFF患者骨折分型：Ⅰa型12例、Ⅰb型14例、Ⅰc型30例、Ⅰd型54例、Ⅱ型13例。見圖6。

2.3 CT三維重建成像、X線片與術(shù)中診斷IFF患者Evans-Jensen分型結(jié)果的Kappa一致性分析CT三維重建成像診斷IFF患者Evans-Jensen分型Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型的準確度為89.43%，Kappa=0.845。X線片診斷IFF患者Evans-Jensen分型的準確度為76.42%，Kappa=0.665。CT三維重建成像診斷的準確度明顯高于X線片(χ2=7.350，P＜0.05)。見表1。

表1 CT三維重建成像、X線片與術(shù)中診斷IFF患者Evans-Jensen分型結(jié)果的Kappa一致性分析

2.4 CT三維重建指導術(shù)式選擇的價值根據(jù)CT三維重建診斷的Evans-Jensen分型，穩(wěn)定型骨折中，9例Ia型、17例Ⅰb型IFF患者接受DHS手術(shù)治療，不穩(wěn)定型骨折中，34例Ⅰc型、56例Ⅰd型、7例II型IFF患者接受PFNA手術(shù)治療。術(shù)后X線檢查顯示所有IFF患者骨折復位良好，術(shù)后隨訪6個月，共獲得11例患者的隨訪資料，均顯示患者功能恢復良好。

3 討論

IFF是髖部骨折常見的一種，因保守治療常導致較多并發(fā)癥，臨床目前多采用PFNA和DHS等內(nèi)固定手術(shù)進行治療，取得了較好的治療效果[12]。但PFNA和DHS術(shù)式需根據(jù)患者骨折穩(wěn)定性和分型進行選擇，因此采用操作簡便且精準度高的檢查方法對IFF患者進行骨折分型，有利于選擇恰當?shù)膬?nèi)固定方式，對IFF患者骨折治療具有重要意義[13-14]。三維CT重建成像可通過后期圖像多平面重建對IFF骨折患者骨折位置、骨折線走向及骨折處外側(cè)骨皮質(zhì)完整程度進行多角度觀察，顯著提高了對骨折分型判斷的準確性[15]。本研究重點探討分析三維CT重建成像在IFF的Evans-Jensen分型及術(shù)式選擇中的價值。

本研究納入的123例IFF患者中，CT三維重建成像診斷Evans-Jensen分型中Ⅰa型、Ⅰb型為穩(wěn)定性骨折，占比21.13%，Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型為不穩(wěn)定骨折，占比78.87%。Ⅰa型、Ⅰb型IFF患者CT三維重建成像典型表現(xiàn)為粗隆間清晰斜向骨折線，骨折不發(fā)生移位，而Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型IFF患者CT三維重建成像典型表現(xiàn)為清晰的反斜型粉碎性骨折線，骨折發(fā)生明顯移位，骨折處外側(cè)骨皮質(zhì)不完整，部分患者可見后方粗隆部見骨折塊，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，伴大小粗隆粉碎性分離。與傳統(tǒng)的X線片比較，CT三維重建成像可對IFF患者骨折線的行走方向及骨皮質(zhì)完整度作出良好的判斷，且通常不受患者檢查體位和骨折位置的影響，彌補了X線片檢查重疊影影響的局限性[16-17]。本研究結(jié)果顯示，CT三維重建成像和X線片診斷IFF患者Evans-Jensen分型Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Id和Ⅱ型的準確度分別為89.43%和76.42%，Kappa分別為0.845和0.665，CT三維重建成像診斷的準確度明顯高于X線片，說明CT三維重建成像具有更高的診斷準確度和Kappa一致性。具體分析，CT三維重建成像診斷IFF患者Evans-Jensen分型與術(shù)中診斷金標準比較，穩(wěn)定型骨折中Ⅰa、Ⅰb型間均出現(xiàn)1例漏診誤診，不穩(wěn)定型骨折中Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型間出現(xiàn)4、3和4例漏診誤診，但并未出現(xiàn)穩(wěn)定型骨折與不穩(wěn)定型骨折之間的誤診，因而并未對基于術(shù)前CT三維重建成像診斷Evans-Jensen分型的手術(shù)方式選擇造成影響，說明CT三維重建成像對IFF患者術(shù)前Evans-Jensen分型具有較高的準確性，提示臨床可將作為IFF患者術(shù)前骨折分期診斷及術(shù)式選擇的可靠依據(jù)。

PFNA和DHS是目前臨床治療IFF患者常見手術(shù)方式，其中不穩(wěn)定型骨折以PFNA術(shù)為主，穩(wěn)定型骨折以DHS術(shù)為主，正確的術(shù)前骨折分期對IFF患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復意義重大[18-20]。本研究根據(jù)CT三維重建診斷的Evans-Jensen分型結(jié)果進行術(shù)式選擇，其中9例Ia型、17例Ib型IFF患者接受DHS手術(shù)治療，34例Ic型、56例Id型、7例Ⅱ型IFF患者接受PFNA手術(shù)治療。術(shù)后立即復查X線檢查顯示所有IFF患者骨折復位良好，術(shù)后隨訪6個月，剔除失訪病例后共獲得11例患者的隨訪資料，結(jié)果顯示所有患者功能恢復良好，說明基于CT三維重建成像診斷的Evans-Jensen分型結(jié)果選擇的手術(shù)方式對IFF患者均具有較好的治療效果，有利于促進其髖關(guān)節(jié)功能恢復，改善遠期預后。

綜上所述，與X線檢查比，CT三維重建成像可更為準確的評估IFF患者Evans-Jensen骨折分型，對患者術(shù)式選擇具有較高指導意義。本研究的局限之處在于選取的樣本數(shù)量較為有限，未對骨折塊數(shù)量及骨折皮質(zhì)連續(xù)性進行具體分析，后續(xù)仍系加大樣本量深入研究驗證。