影像學(xué)上為實(shí)性腫塊的附件高級(jí)別漿液性腺癌1例＊

朱 蓉 張 婭 王關(guān)順 譚 靜 艾叢慧 鐘穗興 顧尚尉 沈 婧

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科 (云南 昆明 650118)

患者，女性，43歲，因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流液2月，下腹陣發(fā)性脹痛7天”就診?；颊呒韧w健。?？茩z查：左、右側(cè)附件區(qū)分別觸及一類圓形腫塊，直徑分別約7cm、10cm，邊緣尚清，質(zhì)硬，觸之不活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)記物CA125：326.40kU/L(正常值：0 kU/L -35 kU/L)，CA153：259.8kU/L(正常值：≤25kU/L)，CA724：40.96kU/L(正常值：0 kU/L-6.9kU/L)，HE4：282.5kU/L(正常值：0 kU/L-105.1kU/L)，PRE-ROMA：85.75%(正常值：≤11.65%)。影像學(xué)檢查：腹盆腔CT示雙側(cè)附件區(qū)軟組織腫塊，左、右側(cè)大小分別為7.7cm×7.3cm×7.0cm、9.7cm×5.8cm×6.1cm，病灶形態(tài)欠規(guī)則，似由多個(gè)病灶融合而成，平掃呈不均勻等密度，平均CT值約50HU,增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期均呈輕度欠均勻強(qiáng)化，平均CT值分別約64HU、70HU，病灶內(nèi)見(jiàn)壞死區(qū)。MRI示上述雙側(cè)附件區(qū)腫塊為實(shí)性，呈分葉狀，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈不均勻稍高信號(hào)，腫瘤內(nèi)見(jiàn)出血、壞死，DWI示病灶擴(kuò)散受限，平均ADC值約0.717×10-3mm2/s，增強(qiáng)動(dòng)脈期示病灶呈輕度強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)增粗強(qiáng)化的腫瘤血管，靜脈期示病灶進(jìn)一步強(qiáng)化，強(qiáng)化不均；伴左側(cè)輸卵管擴(kuò)張積液，管徑約1.0cm；腹膜返折處腹膜增厚伴兩枚結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小分別約1.1cm×1.0cm×0.8cm、0.6cm×0.5cm×0.4cm，其信號(hào)及強(qiáng)化方式同上；另外盆腔可見(jiàn)少量積液。

患者行卵巢癌全面分期術(shù)(擴(kuò)大全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+闌尾及大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù))。術(shù)中所見(jiàn)：左輸卵管明顯增大，大小約9cm×8cm×6cm，包膜完整，左卵巢外觀正常。右卵巢呈實(shí)性，大小約9cm×7cm×5cm，包膜完整，可活動(dòng)，右輸卵管未探及異常。盆底結(jié)節(jié)，大小約2.5cm×1.5cm×1.0cm，質(zhì)硬，與子宮后壁、直腸窩粘連。子宮正常大小，外觀正常。腹主動(dòng)脈旁未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。鏡下所見(jiàn)：左右卵巢、左輸卵管癌細(xì)胞層次增多，異型性明顯，大小形狀不一，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，伴異常核分裂。免疫組化結(jié)果：右卵巢腫塊：CA-125(+)，PR(+)，ER(+)，P16(部分+)，P53(+)，Vim(部分+)，Ki -67(+約20%)，CK(+)，CK 7(+)，L-CK(+)，H-CK(弱+)，WT-1(+)。左輸卵管傘端腫塊：PR(+),ER(+),P16(+)，P53(+)，CD68 (部分+)，Ki-67(+約40%)，L-CK(+)、H-CK7(+),CK7(+)，CK(+)，WT-1(+)。病理診斷：雙附件高級(jí)別漿液性腺癌。臨床診斷：卵巢高級(jí)別漿液性腺癌FIGO Ⅱb期。

討論

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤，上皮性卵巢癌(Epithelial ovarian cancer，EOC)是最常見(jiàn)的卵巢癌，占卵巢癌的90-95%，其中，高級(jí)別漿液性腺癌(High-grade serous cancer，HGSC)是最常見(jiàn)的上皮性卵巢癌，約占EOC的70%，也是EOC最致命的亞型，5年生存率≤ 30%[1]。HE4、CA125在卵巢上皮性腫瘤中呈高表達(dá)狀態(tài)，并且與患者預(yù)后生存關(guān)系密切[2]，HGSC具有高度侵襲性，易發(fā)生廣泛腹膜種植轉(zhuǎn)移[3]。HGSC在影像學(xué)上常表現(xiàn)雙側(cè)附件區(qū)形態(tài)不規(guī)則、血管增多的囊實(shí)性腫塊，實(shí)性成分可包含廣泛的壞死和(或)出血；并伴有腹水、大網(wǎng)膜或腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)[4]。

卵巢漿液性癌來(lái)源于向輸卵管上皮化生的卵巢生發(fā)上皮，因此，卵巢高級(jí)別漿液性癌與輸卵管癌病理上類似[5]。本病例中左側(cè)為輸卵管高級(jí)別漿液性癌，右側(cè)為卵巢高級(jí)別漿液性癌，二者影像學(xué)表現(xiàn)類似，這也與二者的類似病理表現(xiàn)相符合。本病例中雙側(cè)附件區(qū)腫塊均呈實(shí)性，并不屬于HGSC典型的影像學(xué)表現(xiàn)，加上腫塊DWI呈明顯高信號(hào)，ADC值比較低，影像學(xué)上首先應(yīng)與卵巢淋巴瘤鑒別。卵巢淋巴瘤表現(xiàn)為雙側(cè)附件的實(shí)性腫塊，分葉狀，T2WI呈等信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)分隔樣高信號(hào)，DWI及ADC序列擴(kuò)散受限明顯，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻，但卵巢淋巴瘤通常在腫瘤邊緣還能觀察到卵巢的部分正常結(jié)構(gòu)，即在腫瘤邊緣可見(jiàn)呈線樣排列的卵泡存在[5]，這是卵巢淋巴瘤的一個(gè)重要影像學(xué)征象。此外，卵巢淋巴瘤常伴有局部區(qū)域或全身其他部位的腫大淋巴結(jié)、肝脾腫大等征象。本病例病灶中伴有壞死、出血，看不到正常卵巢結(jié)構(gòu)，不伴有全身其他部位的腫大淋巴結(jié)，一定程度上可與淋巴瘤鑒別。其次，本病例還應(yīng)與卵巢轉(zhuǎn)移瘤鑒別。卵巢轉(zhuǎn)移瘤約60-80%為雙側(cè)發(fā)生，原發(fā)腫瘤大多數(shù)來(lái)自胃、結(jié)腸和乳腺[6]。卵巢轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌通常表現(xiàn)為發(fā)生在雙側(cè)卵巢的囊性腫塊[7]，而Krukenberg瘤和來(lái)自乳腺的轉(zhuǎn)移瘤則通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊。Krukenberg瘤典型的影像學(xué)表現(xiàn)是雙側(cè)卵巢分葉狀的實(shí)性腫塊，在T2WI上表現(xiàn)可表現(xiàn)為高低不等信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化[8]。卵巢轉(zhuǎn)移性乳腺癌多表現(xiàn)為雙側(cè)相對(duì)較小的腫塊，呈多結(jié)節(jié)狀[9]。該患者較年輕，沒(méi)有其他部位的惡性腫瘤病史，本病例可與之鑒別。

SHETTY M等研究發(fā)現(xiàn)，與囊性腫瘤相比，卵巢實(shí)性腫瘤僅占所有卵巢腫瘤的23.4%，在卵巢實(shí)性腫瘤中，卵巢上皮性腫瘤占28.2%，生殖細(xì)胞腫瘤占22.2%、性索基質(zhì)腫瘤21.4%，卵巢轉(zhuǎn)移瘤占19.7%[10]。卵巢漿液性癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期。而患者的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)，及早診斷并采取有效的治療措施有利于提高患者生存時(shí)間[11]。因此，在影像診斷工作中，對(duì)于影像學(xué)上表現(xiàn)為實(shí)性腫塊的雙側(cè)附件病變，影像診斷時(shí)始終應(yīng)考慮到漿液性癌的可能性。影像表現(xiàn)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物、相關(guān)病史等綜合考慮，才能作出正確的診斷。

圖1：MRI示雙側(cè)附件腫塊為實(shí)性、分葉狀，T2WI矢狀位(圖1A)呈不均勻稍高信號(hào)，腹膜返折處可見(jiàn)兩枚癌結(jié)節(jié)(實(shí)線箭頭)；ADC圖(圖1B)病灶呈低信號(hào)，平均ADC值約0.717×10-3mm2/s；MR增強(qiáng)動(dòng)脈期(圖1C)病灶輕度強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)化的腫瘤血管，可見(jiàn)擴(kuò)張的左輸卵管(實(shí)線箭頭)，腫瘤內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)。CT增強(qiáng)冠狀位(圖1D)示病灶強(qiáng)化不均，盆腔少量積液(實(shí)線箭頭)。圖2：圖2A 右卵巢腫塊(HE，×40)；圖2B 左輸卵管腫塊(HE，×100)。