實(shí)時(shí)超聲造影及MRI聯(lián)合經(jīng)直腸超聲對(duì)前列腺癌穿刺檢出率的對(duì)比研究＊

于立超 黃志鵬 王 平

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (廣東 廣州 510665)

前列腺癌對(duì)老年男性的身體健康危害性極大，世界范圍內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率顯著增高[1-3]。臨床工作中針對(duì)前列腺癌的常規(guī)檢查手段包括直腸指檢、核磁共振(MRI)[4-5]、經(jīng)腹超聲、經(jīng)直腸超聲(TRUS)、超聲造影(CEUS)等。經(jīng)直腸穿刺活檢具有穿刺路徑短、取材角度多樣、禁忌癥少、臨床應(yīng)用成熟、普及率高等優(yōu)點(diǎn)成為臨床最常用且有效的診療手段[6-8]。然而，部分患者病灶體積較小、病灶多發(fā)、受周?chē)M織結(jié)構(gòu)的遮擋，從而導(dǎo)致穿刺活檢時(shí)未能準(zhǔn)確取材[9]。目前，超聲造影的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示并定位結(jié)節(jié)的功能較其他檢查手段在前列腺癌的精準(zhǔn)診斷中展現(xiàn)出非常明顯的優(yōu)勢(shì)，它可以精準(zhǔn)顯示造影劑在前列腺的關(guān)注情況，并以高灌注區(qū)及低灌注區(qū)的方式呈現(xiàn)前列腺的血供狀態(tài)，并顯示預(yù)設(shè)穿刺靶位與周?chē)M織的相對(duì)關(guān)系[10]；MRI在前列腺癌的診斷中憑借其軟組織分辨率高、可經(jīng)過(guò)后處理得到三維圖像使得結(jié)節(jié)定位精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)廣泛地應(yīng)用在前列腺疾病的診療過(guò)程中[11-14]。本研究旨在探討MRI、CEUS分別聯(lián)合TRUS在前列腺穿刺靶結(jié)節(jié)活檢中對(duì)前列腺癌檢出率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2011年9月至2021年11月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的417例疑似前列腺癌(PCa)患者的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。所有患者均進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢[15]及前列腺癌根治術(shù)并取得術(shù)后大體病理，超聲儀器為東芝公司的Aplio400，探頭頻率為5-9MHz。采用SonoVue超聲造影劑，磷脂微囊的SF6微泡，混入5 mL 0.9%Nacl中，制成混懸液。選擇結(jié)節(jié)最佳切面，穩(wěn)定探頭，設(shè)置各造影參數(shù)，切換至灰階成像及造影雙幅模式，經(jīng)頭靜脈注射SonoVue 2.5mL，再注射0.9%Nacl 5mL沖管。常規(guī)記錄動(dòng)態(tài)造影視頻。采用德國(guó)西門(mén)子3.0T核磁共振儀。穿刺：選取左側(cè)臥位，充分暴露肛門(mén)，消毒、鋪巾，直腸內(nèi)灌注碘伏消毒及利多卡因止痛，觀察肛周，排除明顯的肛周疾病及其他穿刺禁忌癥，囑患者放松。均采用12針常規(guī)穿刺+可疑結(jié)節(jié)靶向穿刺，穿刺方案如圖(圖1)；靶向穿刺根據(jù)CEUS或MRI提示標(biāo)記的可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行靶向穿刺1-2針并單獨(dú)封裝待檢。所有穿刺標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。

圖1 12+X穿刺點(diǎn)位示意圖。常規(guī)穿刺靶位分布(藍(lán)色圓點(diǎn)所示)；可疑靶位(黑色星形所示)。圖2 CEUS聯(lián)合TRUS穿刺。圖2A、圖2B CEUS與灰階超聲同步顯示結(jié)節(jié)位置(箭頭所示）；圖2C穿刺針命中結(jié)節(jié)(箭頭所示)。圖3 MRI定位前列腺結(jié)節(jié)。通過(guò)MRI顯示結(jié)節(jié)在前列腺鐘的空間位置。

1.2 分組根據(jù)CEUS和MRI結(jié)果指導(dǎo)靶結(jié)節(jié)穿刺的方式進(jìn)行分組：穿刺方案采取左、右葉各6針，額外針對(duì)可疑結(jié)節(jié)靶向穿刺，即12+X的穿刺方法。A組為CEUS聯(lián)合TRUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，CEUS動(dòng)態(tài)分析前列腺各個(gè)部位情況，對(duì)外周帶造影表現(xiàn)重點(diǎn)關(guān)注，記錄造影劑異常灌注結(jié)節(jié)的部位及數(shù)目，造影結(jié)束后立即進(jìn)行靶結(jié)節(jié)穿刺活檢，必要時(shí)再次注射造影劑明確靶結(jié)節(jié)位置。B組為MRI聯(lián)合TRUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，在穿刺過(guò)程中對(duì)照MRI圖像在TRUS下標(biāo)記靶結(jié)節(jié)具體點(diǎn)位及結(jié)節(jié)與前列腺邊界的距離形成立體定位，確認(rèn)定位準(zhǔn)確后激發(fā)活檢槍取材，若取材欠滿意可重復(fù)上述操作。C組為T(mén)RUS灰階聲像引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，通過(guò)二維灰階聲學(xué)特征對(duì)前列腺進(jìn)行評(píng)估找出可疑結(jié)節(jié)位置同時(shí)激發(fā)活檢槍取材。

1.3 觀察指標(biāo)三組可疑結(jié)節(jié)靶向穿刺病理結(jié)果；所有患者均進(jìn)行前列腺根治術(shù)并取得術(shù)后大病理，以此為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同穿刺方式所得診斷結(jié)果的靈敏度、準(zhǔn)確率、特異度、約登指數(shù)。利用Kappa檢驗(yàn)分析穿刺結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次數(shù)據(jù)分析均在SPSS 25.0中實(shí)現(xiàn)，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，通過(guò)Kappa檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)一致性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組患者年齡分析為比較三種穿刺方法的預(yù)后效果，我們一共收集了417例患者的診斷信息，其中119例患者采用了CEUS聯(lián)合TRUS引導(dǎo)經(jīng)直腸穿刺前列腺活檢，年齡為43～88歲，平均69.92±8.56歲；135例患者采用了MRI聯(lián)合TRUS引導(dǎo)經(jīng)直腸穿刺前列腺活檢，年齡為27～90歲，平均69.68±10.15歲；163例患者采用了TRUS引導(dǎo)經(jīng)直腸穿刺前列腺活檢，年齡為23～85歲，平均68.45±9.81歲。經(jīng)檢驗(yàn)，三組的年齡并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.741＞0.05)。

2.2 三種方法引導(dǎo)前列腺靶向活檢的結(jié)果及大體病理結(jié)果術(shù)后大體病理顯示，在417位患者中，有132例確診為前列腺癌，285例為非前列腺癌(267例為前列腺增生，18例為慢性前列腺炎)。三組的靶向穿刺病理結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3；典型CEUS聯(lián)合TRUS穿刺病例見(jiàn)圖2，典型的核磁圖像見(jiàn)圖3。

表1 CEUS聯(lián)合TRUS引導(dǎo)前列腺穿刺結(jié)果及病理診斷結(jié)果

表2 MRI聯(lián)合TRUS引導(dǎo)前列腺穿刺結(jié)果及病理診斷結(jié)果

表3 TRUS前列腺穿刺結(jié)果及病理診斷結(jié)果

2.3 一致性結(jié)果比較計(jì)算三組靶向穿刺結(jié)果和術(shù)后大體病理診斷結(jié)果Kappa值來(lái)比較不同引導(dǎo)豐富靶向穿刺病理與大體病理結(jié)果的一致性。從表5的結(jié)果可以看出A組與B組的靶向穿刺病理結(jié)果與大體病理診斷的結(jié)果的一致性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)，而TRUS灰階引導(dǎo)的靶向穿刺結(jié)果與病理診斷的結(jié)果的一致性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.777)。同時(shí)，比較A組與B組的Kappa值，可以看到A組的一致性(Kappa=0.672)要高于B組(Kappa=0.305)。因此，CEUS聯(lián)合TRUS的引導(dǎo)靶向穿刺結(jié)果與大體病理結(jié)果一致性最高。同時(shí)，以大體病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算三種引導(dǎo)方法的靈敏度，特異度、準(zhǔn)確率和約登指數(shù)，表4的結(jié)果顯示CEUS聯(lián)合TRUS的診斷結(jié)果明顯優(yōu)于其余兩種方法。

表4 三種穿刺方法診斷價(jià)值

表5 三種穿刺方法的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

3 討論

前列腺癌發(fā)病率顯著增高，在我國(guó)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[16]，因此診斷明確前列腺癌有利于臨床醫(yī)生針對(duì)患者病情制定診療方案及準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后。TRUS在引導(dǎo)列腺可疑結(jié)節(jié)的穿刺活檢的臨床應(yīng)用非常廣泛[17]。但因其二維灰階成像的局限性，如：結(jié)節(jié)聲良惡性像圖灰階特征的重疊、結(jié)節(jié)位置隱蔽、受到鈣化灶遮擋等因素導(dǎo)致診斷效果不夠理想，靈敏度、特異度均較低。有研究報(bào)道，結(jié)合二維圖灰階像特征對(duì)可疑惡性結(jié)節(jié)、低回聲區(qū)靶向穿刺后，漏診現(xiàn)象仍出現(xiàn)較多[18]。加之不同操作者對(duì)結(jié)節(jié)灰階圖像的識(shí)別、操作經(jīng)驗(yàn)的不足亦可造成定位不準(zhǔn)確，穿刺針偏移不能有效命中結(jié)節(jié)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析MRI在診斷前列腺癌的過(guò)程中特異度、靈敏度均處于較高水平，二者均超過(guò)85%，因此使用MRI引導(dǎo)穿刺對(duì)于位置較為隱蔽的基底部、前列腺移行區(qū)內(nèi)的結(jié)節(jié)顯示效果良好、準(zhǔn)確率較高[19]。有研究表明：外周帶是前列腺癌高發(fā)區(qū)域，也是炎癥的高發(fā)區(qū)，使用MRI作為前列腺檢查的唯一手段可能會(huì)將不典型前列腺癌與外周帶的常見(jiàn)炎癥混淆，導(dǎo)致誤診，并引起MRI引導(dǎo)靶向穿刺前列腺結(jié)節(jié)的特異度、靈敏度均有所降低[20-21]。有相關(guān)研究表明CEUS的診斷優(yōu)勢(shì)明顯，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、安全性好、檢查費(fèi)用低、禁忌癥少等；近來(lái)關(guān)于前列腺癌的CEUS診斷方面報(bào)道中顯示，CEUS可以顯著提高前列腺癌的穿刺活檢的檢出率，造影劑在惡性前列腺結(jié)節(jié)中表現(xiàn)為劑量達(dá)峰時(shí)間短、峰值偏高、灌注參數(shù)短[20-22]。因此，尋求一種更好的穿刺引導(dǎo)方式、提高穿刺活檢效果以滿足臨床需求。

CEUS在疾病診斷中的廣泛應(yīng)用為臨床提供了新的診斷思路。已經(jīng)證實(shí)CEUS在全身多個(gè)臟器(肝臟、腎臟、子宮及附件、甲狀腺等)的臨床診斷應(yīng)用中，對(duì)腫瘤的檢出及定性具有重要的意義[23-24]。

近年來(lái)CEUS在前列腺癌相關(guān)應(yīng)用的研究報(bào)道中，Jang等[25]的回顧性分析當(dāng)中表示，CEUS可以有效的提高前列腺穿刺活檢中前列腺癌的檢出率，其具有灌注參數(shù)短、造影劑達(dá)峰時(shí)間短以及峰值較高等特征性表現(xiàn)。這一研究為CEUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢提供了有力支持。

本研究采用三組不同的穿刺引導(dǎo)方式對(duì)可疑前列腺癌患者進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢；結(jié)果顯示：MRI、TRUS引導(dǎo)穿刺在前列腺癌的診斷過(guò)程中具有一定的價(jià)值[26-27]；其中TRUS引導(dǎo)穿刺的結(jié)果的靈敏度最低，與既往研究結(jié)果[28]相仿。有研究顯示TRUS對(duì)低級(jí)別、體積小、中央?yún)^(qū)的病灶檢出率較低，致使靈敏度下降。其次針對(duì)TRUS引導(dǎo)的患者采用12+X的穿刺方法，增加穿刺針數(shù)明顯增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，患者的耐受性明顯降低，由此可見(jiàn)單獨(dú)采用TRUS引導(dǎo)穿刺靶結(jié)節(jié)存在校多局限性[29-30]。對(duì)三組患者穿刺結(jié)果及術(shù)后病理對(duì)比，結(jié)果顯示CEUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢的靈敏度高達(dá)97.37%，而MRI及TRUS僅為72.67%、42.19%，為臨床實(shí)施CEUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢提供了有力支持。本研究單獨(dú)分析靶結(jié)節(jié)病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果分別對(duì)比得出，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEUS聯(lián)合TRUS引導(dǎo)穿刺活檢的結(jié)果與病理診斷一致性達(dá)0.672。

綜上所述，CEUS聯(lián)合TRUS引導(dǎo)前列腺可疑結(jié)節(jié)穿刺的方法較MRI聯(lián)合TRUS及單純應(yīng)用TRUS引導(dǎo)前列腺可疑結(jié)節(jié)的穿刺可以得到更顯著的診斷效果。本研究的不足之處：樣本量較少、未定量分析CEUS異常表現(xiàn)區(qū)域的微泡增強(qiáng)特點(diǎn)?？傊珻EUS引導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢能明顯提高穿刺活檢陽(yáng)性率，增加前列腺癌的診斷效能，尚不能完全代替系統(tǒng)穿刺活檢，而可作為系統(tǒng)穿刺的重要補(bǔ)充方法應(yīng)用于臨床。