缺血性結(jié)腸炎患者應(yīng)用CT腹部檢查+腸系膜上動(dòng)脈CTA聯(lián)合凝血四項(xiàng)檢測的早期診斷價(jià)值分析

信亮亮 溫 智

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 (北京 10050)

2.烏海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (內(nèi)蒙古 016000)

缺血性結(jié)腸炎(IC)為腸道血管性疾病的常見類型，多由腸道血液供應(yīng)不足引起，高發(fā)于50歲以上中老年人群，腹痛、便血是其主要臨床表現(xiàn)。IC起病急驟且病情進(jìn)展快，如若不及時(shí)治療可發(fā)展為腸道壞疽穿孔、腹膜炎甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。然而臨床資料顯示，IC患者的臨床表現(xiàn)各異，早期或輕癥患者癥狀、體征常缺乏特異性，容易誤診、漏診，多數(shù)患者在明確診斷時(shí)已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致預(yù)后并不理想[2]。近年來隨著老齡人口比重的增長和人們對腸道健康的重視，我國IC患病率呈快速增長趨勢[3]。在此背景下，尋找有效的手段對IC患者進(jìn)行篩查和早期診斷，便能盡早開展治療，從而改善患者預(yù)后。影像學(xué)檢查是當(dāng)前診斷IC的常用檢查手段，主要診斷技術(shù)包括腹部CT和CT血管造影(CTA)。腹部CT可顯示腹部腸壁、密度改變及異常強(qiáng)化表現(xiàn)，而CT可觀察腸系膜動(dòng)脈(SMA)主干及其二級分支的解剖情況，二者被廣泛用于腸道疾病疾病的篩查診斷中，具有良好的應(yīng)用效果[4-5]。凝血四項(xiàng)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(TT)，是反映機(jī)體凝血系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，IC患者處于明顯高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)引起的微血栓形成是引起IC發(fā)生、發(fā)展的重要原因[6]。本研究以我院IC患者為研究對象，探討腹部CT檢查+SMA CTA聯(lián)合凝血四項(xiàng)檢測對IC的早期診斷價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料將2017年6月至2022年6月我院收治的80例疑似IC患者作為研究對象，其中男性43例，女性27例，年齡32～78歲，平均(59.12±7.60)歲，所有患者入院時(shí)均伴隨腹痛癥狀，疑診為IC。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查及后處理 患者取仰臥位，采用飛利浦256層螺旋CT機(jī)(Brilliance 256iCT，Philips Healthcare)由膈頂至盆腔進(jìn)行平掃，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120kVp，管電流60～175mAs，螺距=0.2，層厚為0.75mm，間隔0.4mm，平掃結(jié)束后，使用非離子型對比劑優(yōu)維顯(370 mgI/m1)，以3～4mL/s注射速率經(jīng)肘靜脈注入。層厚、為6.0 mm。將CT圖像傳至Syngo工作站行多平面重建(MPR)、CTA后處理。由本院2名具有5年影像診斷經(jīng)驗(yàn)腹部影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，評估圖像質(zhì)量，并對患者進(jìn)行診斷。腹部CT。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以結(jié)直腸壁腫脹增厚、腸腔周圍絮狀影、漿膜外滲液伴或不伴有腹腔積液、腸腔擴(kuò)張積液、腸系膜增厚，滿足其中至少一項(xiàng)定義為陽性；SMA CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)充盈缺損定義為陽性，反之則為陰性。二者意見不一時(shí)經(jīng)商討達(dá)成一致。

1.2.3 凝血四項(xiàng)檢查 取所有受檢者入院當(dāng)天空腹靜脈血5ml，分離血漿后使用(ACL-POT700)全自動(dòng)血凝分析儀測定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(TT)。檢驗(yàn)由同一人員進(jìn)行，使用其配套定標(biāo)品、質(zhì)控品及試劑。

1.2.4 腸鏡檢查 完善術(shù)前準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備，采用GF-HO290型電子結(jié)腸鏡、單人操作法對兩組受試者進(jìn)行檢查，對可疑病變?nèi)⌒K組織送病理檢查。以腸鏡下可見黏膜充血、水腫、糜爛、出血、潰瘍，滿足其中至少一項(xiàng)定義為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)(1)以腸鏡診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較IC組和非IC組患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)水平差異。(2)繪制受試者工作特征(ROC)曲線確定凝血四項(xiàng)指標(biāo)診斷IC的最佳截?cái)嘀怠?3)比較腹部CT、SMA CTA和凝血四項(xiàng)檢測對IC的早期篩查結(jié)果和診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用()描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或構(gòu)成比(%)描述，行χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線確定PT、APTT、Fib、TT診斷IC的截?cái)帱c(diǎn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸鏡診斷結(jié)果80例患者中，腸鏡檢查診斷為IC者60例，非IC者20例。病變部位：全結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸15例，降結(jié)腸19例，橫結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸至橫結(jié)腸5例。

2.2 IC組和非IC組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較與非IC組相比，IC組PT明顯縮短，APTT和TT明顯延長，F(xiàn)ib明顯降低(P＜0.05)，見表1。

表1 IC組和非IC組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 凝血四項(xiàng)檢測診斷IC的ROC曲線分析PT、APTT、Fib、TT診斷IC的最佳截?cái)嘀捣謩e為≤10.59s、＞29.16s、≤3g/L和＞18.41s。見圖1。

圖1 PT、APTT、Fib、TT診斷IC的ROC曲線。圖2 典型IC患者的CT掃描圖。圖2A 患者，男性，65歲，因“腹痛1月余，近1周少量便血”入院就診，行全腹部CT增強(qiáng)檢查。該患者CT圖像顯示SMA局部管腔見充盈缺損，右中下腹部小腸部分增厚水腫，鄰近腸系膜血管可見“纜繩”征，結(jié)腸鏡檢查后確診為IC。圖2B 患者，女性，72歲，因大便習(xí)慣改變3年來院體檢，體檢當(dāng)天下腹陣發(fā)性絞痛，遂收治入院，行全腹部CT增強(qiáng)檢查。該患者CT圖像顯示SMA及分支壁增厚、毛躁，管腔變窄，中下腹部腸系膜可見云霧狀稍高密度影，其內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描見腸壁水腫，腸系膜呈“梳齒”樣強(qiáng)化，系膜血管見有少量積液影，隨后行結(jié)腸鏡檢查診斷為IC。

2.4 CT檢查結(jié)果腹部CT檢查顯示80例受檢者中35例顯示腸壁、密度改變及異常強(qiáng)化，45例腸壁未見明顯改變；SMA CTA結(jié)果顯示11例SMA多發(fā)鈣斑，12例SMA開口處狹窄，9例相應(yīng)腸段腸壁增厚。

2.5 腹部CT、SMA CTA、凝血四項(xiàng)檢測及其聯(lián)合檢查對IC的診斷結(jié)果比較腹部CT、SMA CTA、PT、APTT、Fib、TT及其聯(lián)合診斷IC的準(zhǔn)確率分別為63.75%(51/80)、61.25%(49/80)、61.25%(49/80)、63.75%(51/80)、57.50%(46/80)、65.00%(52/80)、92.50%(74/80)，聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率明顯高于各單一診斷(χ2=19.346、21.973、21.973、19.346、26.133、18.077，P＜0.05)。見表2。

表2 腹部CT、SMA CTA、凝血四項(xiàng)檢測及其聯(lián)合檢查對IC的診斷結(jié)果比較(n)

2.6 腹部CT、SMA CTA、凝血四項(xiàng)檢測及其聯(lián)合檢查對IC的早期診斷效能腹部CT+SMA CTA聯(lián)合凝血四項(xiàng)檢測診斷IC的AUC值高于各項(xiàng)單一診斷(P＜0.05)。見表3。

表3 腹部CT、SMA CTA、凝血四項(xiàng)檢測及其聯(lián)合檢查對IC的診斷效能

2.7 典型病例見圖2。

3 討論

IC是胃腸道缺血損傷的常見表現(xiàn)形式，占胃腸道缺血總病例的50%以上[7]，臨床上以腹痛、便血、腹瀉最為常見。目前認(rèn)為，IC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)[8-9]：一、高血壓、糖尿病、吸煙等引起的血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，管壁增厚、狹窄，繼發(fā)血栓形成；二、消化道大出血、充血性心力衰竭、休克等引起機(jī)體血容量下降，內(nèi)臟血液灌注減少，累及結(jié)腸血管，致使腸道供血不足；三、凝血功能系統(tǒng)異常，增加血管阻力和血液粘滯度，影響結(jié)直腸供血；四、腸道功能紊亂、長期便秘、腸鏡檢查等壓迫腸壁使結(jié)腸血供降低，導(dǎo)致不可逆腸道缺血性損傷。大多數(shù)IC患者經(jīng)早期治療后均能治愈，預(yù)后良好。然而IC的臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀和體征均無特異性，許多患者在發(fā)病早期因癥狀輕微而不被注意導(dǎo)致誤診、漏診。因此，對于臨床醫(yī)師來說，IC的早期診斷仍是一大挑戰(zhàn)。

國學(xué)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[10]，凝血因子V突變可引起凝血系統(tǒng)功能紊亂，使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)腸系膜靜脈血栓形成，導(dǎo)致不可逆結(jié)腸出血。故推測凝血功能檢測在IC患者的診斷中有一定診斷價(jià)值。凝血四項(xiàng)中PT主要反映外源性凝血功能，是評估凝血水平的主要指標(biāo)[11]；APTT反映內(nèi)源性凝血功能，其縮短提示血栓前征象、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；Fib參與凝血過程，可促進(jìn)血小板聚集和內(nèi)皮細(xì)胞的生長、繁殖；TT表達(dá)縮短提示Fib降解產(chǎn)物增高、有出血抗凝物[12]。目前有關(guān)凝血四項(xiàng)檢測與IC關(guān)系的報(bào)道十分少見，本研究分析PT、APTT、Fib、TT在IC早期診斷中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)與非IC組相比，IC組PT明顯縮短，APTT和TT明顯延長，F(xiàn)ib明顯降低，提示IC患者普遍存在凝血功能異常表現(xiàn)，PT、APTT、Fib、TT或許參與IC的病程進(jìn)展。進(jìn)一步繪制ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其AUC分別為0.688、0.682、0.631、0.687，特異度均較高，為80.00%～90.00%，提示凝血四項(xiàng)單一檢測在IC的早期診斷中具有一定價(jià)值，但靈敏度均有待提高。

腹部CT是多種腸道疾病診斷的重要方法，可清楚顯示受累腸段病變情況，明確是否存在腸壁增厚、腸管擴(kuò)張分層、腸道積氣積液及腸周間隙積液等病變，有助于醫(yī)師評估疾病嚴(yán)重程度[13-14]。本研究結(jié)果顯示，腹部CT平掃診斷IC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為63.75%、58.33%、80.00%，可見腹部CT在IC的診斷中有一定價(jià)值，但靈敏度較低，考慮其原因可能是：IC患者的CT表現(xiàn)缺乏特異性，如腸壁增厚的CT表現(xiàn)亦可出現(xiàn)于其他炎癥性腸病、腸道惡性腫瘤中，從而導(dǎo)致無政、漏診。CTA在腹部CT平掃的基礎(chǔ)上增加了對血管病變的敏感性，可觀察病變血管的增厚、鈣化情況，對腸系膜血管血栓形成或栓塞有較高的診斷價(jià)值[15]。本研究中，SMA CTA診斷IC的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為61.25%、51.67%、90.00%，說明SMA CTA診斷IC的準(zhǔn)確率尚可，特意度較高，但靈敏度欠理想，與以往文獻(xiàn)報(bào)道有很大差異[16]，這可能與本組病例中較多急性期IC患者由于內(nèi)臟血供不足和微循環(huán)栓塞，不存在明顯的血管狹窄或閉塞，因此SMA CTA未見陽性改變有關(guān)。此外，本研究分析腹部CT檢查+SMA CTA聯(lián)合凝血四項(xiàng)對IC的早期診斷價(jià)值，對比各項(xiàng)單一診斷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷的AUC、靈敏度均明顯提升，提示腹部CT檢查+SMA CTA聯(lián)合凝血四項(xiàng)檢測能提高IC的早期診斷效能。

綜上所述，腹部CT檢查+SMA CTA聯(lián)合凝血四項(xiàng)檢測對IC的早期診斷效能高，能指導(dǎo)臨床早期治療從而獲取較好療效，值得廣泛推廣應(yīng)用。