卵巢癌MRI表現(xiàn)與Ki-67表達及預(yù)后的關(guān)系＊

張建泉 符紀(jì)寧 蔡淑華 沈智勇

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院影像科 (江蘇 南通 226361)

卵巢癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]。60%～70%患者就診時已是晚期[2]，生存時間短。MRI具有軟組織高分辨率，能夠清晰顯示卵巢正常解剖結(jié)構(gòu)及異常病變組織，可用于卵巢癌診斷、分期[3-4]。但MRI用于判斷卵巢癌的預(yù)后研究較少。分子生物學(xué)研究表明Ki-67是與腫瘤增殖活性密切相關(guān)的因子，其異常表達反映了腫瘤細胞的增殖活性[5-6]，對評價卵巢癌的預(yù)后有參考價值。但Ki-67需要腫瘤切除檢查，是有創(chuàng)性檢查；而MRI是無創(chuàng)性檢查。為無創(chuàng)性判斷卵巢癌患者的預(yù)后，本研究將MRI和Ki-67結(jié)合起來，分析其內(nèi)在關(guān)系，并結(jié)合實際患者手術(shù)后隨訪結(jié)果，期望從影像學(xué)角度判斷卵巢癌患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2020年12月在南通市腫瘤醫(yī)院婦瘤科經(jīng)治的60例卵巢癌患者的影像學(xué)及臨床資料，患者年齡21～83歲，所有患者均經(jīng)臨床、影像、實驗室及術(shù)后病理證實。根據(jù)FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)[7-9]，Ⅰ期5例(8.3%)，Ⅱ期27例(45%)，Ⅲ期23例(38.3%)，Ⅳ期5例(8.3%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均進行MRI檢查；術(shù)后進行Ki-67檢測；術(shù)后病理證實為卵巢癌；在本院完成初次手術(shù)及術(shù)后完成常規(guī)紫杉類聯(lián)合鉑類化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI或Ki-67數(shù)據(jù)缺失；不能耐受手術(shù)或首次手術(shù)未在本院完成；合并其他原發(fā)惡性腫瘤。本研究方案經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(通腫倫審2021-018)。

1.2 儀器與方法MRI 檢查方法與圖像分析 采用西門子Siemens Espree 3T MRI行常規(guī)平掃及增強掃描。本研究均使用擴散加權(quán)成像(DWI)進行成像，掃描參數(shù)：平掃行橫軸位T1WI：TR 117 ms，TE 4.76 mms；橫軸位T2WI：TR 3 800 ms，TE 108 ms；橫軸位層厚6 mm，層間距1 mm。增強掃描對比劑采用釓噴酸葡胺，經(jīng)肘靜脈注射，注射速度2.0 mL/s，劑量為0.4 mmol/kg。圖像分析由2位具有12年以上腹部MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成。MRI圖像觀察內(nèi)容：腫瘤結(jié)構(gòu)，根據(jù)實體成分占腫瘤的＜1/3、1/3-2/3和＞2/3的標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤結(jié)構(gòu)分成囊性、囊實性和實性[10]、卵巢腫瘤最大直徑、腹膜增厚強化、盆腔長T1長T2液性信號、后腹膜淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)的短徑大于1 cm)等。將MRI序列圖像傳輸至PACS工作站，2位觀察者在不知曉病理結(jié)果的前提下進行讀片。分析結(jié)果產(chǎn)生分歧時協(xié)商。所有影像學(xué)資料存儲于PACS系統(tǒng)。Ki-67檢測方法 使用免疫組化檢測腫瘤組織Ki-67蛋白表達。兔抗人Ki-67單克隆抗體購自Dako公司。免疫組化采用SP法。已知陽性片作陽性對照，PBS替代一抗作陰性對照。光學(xué)顯微鏡下觀察組織切片，高倍鏡下(×200)隨機觀察不少于5個視野，不少于1000個腫瘤細胞計數(shù)。Ki-67蛋白表達定位于細胞核，以細胞核呈現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒為陽性表達。計數(shù)陽性細胞所占的百分比，以≥50%為高表達、0～49%為低表達。

1.3 隨訪術(shù)后對卵巢癌患者進行隨訪，了解患者MRI檢查、手術(shù)后的目前生存狀況，記錄生存期。隨訪方式：通過電話。隨訪截止時間：2021-12-31.總生存時間：記錄由MRI檢查日至患者因疾病死亡的時間，失訪者、末次隨訪存活者及因其他原因死亡者的生存數(shù)據(jù)記錄為截尾數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SAS V9.4軟件。計數(shù)資料卵巢癌Ki-67表達與臨床病理參數(shù)及卵巢癌MRI特征的比較采用χ2檢驗，生存曲線計算采用Kaplan-Meier法和log-rank法進行分析，計量資料以()表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果60例卵巢癌中，漿液性腫瘤32例(53.33%)，粘液性癌19例(31.66%)，內(nèi)膜樣癌9例(15%)。組織分級：高分化26例(43.33%)，中低分化34例(56.67%)。

2.2 不同Ki-67表達水平腫瘤病理、MRI結(jié)果對比60 例患者均表達Ki-67，其中高表達24例、低表達36例。不同TNM分期、分化程度的腫瘤，Ki-67表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.029，P=0.0447；χ2=5.4751，P=0.0193)；而不同年齡、病理類型的腫瘤之間，Ki-67表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。不同腫瘤成分之間，Ki-67表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.9138，P=0.0266)；表現(xiàn)出“腹膜增厚強化”的腫瘤與未表現(xiàn)出的相比，Ki-67表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035)；而不同腫瘤直徑、是否表現(xiàn)出“盆腔長T1長T2液性信號”、“后腹膜淋巴結(jié)是否腫大”的腫瘤之間，Ki-67表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1-表2，圖1～圖7。

圖1 患者，女，37歲，漿液性卵巢癌，ⅢC期；MRI示腫瘤實性(圖1A)；Ki-67 高表達(70%)(1B，×200)，患者生存期 29個月。圖2 患者，女，76歲，漿液性卵巢癌，MRI示腫瘤囊實性(圖2A)；Ki-67 低表達(20%)(2B，×200)，隨訪16個月，患者依然生存。圖3 患者，女，71歲，卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌，MRI示腫瘤囊性(圖3A)；Ki-67低表達(25%)(圖3B，×200)，隨訪26個月，患者依然生存。圖4 女，41歲，卵巢黏液性腺癌ⅢC期；腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜轉(zhuǎn)移、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI示卵巢癌腹膜增厚強化(圖4A)；Ki-67 高表達(65%)(4B，×200)，患者生存期 24個月。圖5 女，21歲，卵巢漿液性腺癌ⅡB期；腹膜、腸系膜未見轉(zhuǎn)移。MRI示卵巢癌腹膜無增厚強化(圖5A)；Ki-67 低表達(15%)(5B，×200)，隨訪36個月，患者依然生存。圖6 卵巢癌MRI影像不同腫瘤結(jié)構(gòu)生存曲線圖。圖7 卵巢癌MRI影像腹膜表現(xiàn)生存曲線圖。

表1 卵巢癌Ki-67表達與臨床病理比較

表2 卵巢癌MRI影像表現(xiàn)與Ki-67表達比較

2.3 隨訪生存囊性為主者生存時間41～86個月，平均(49±8)個月。囊實性者生存時間32～83個月，平均(39±14)個月。實質(zhì)性為主者，生存時間16～62個月，平均(27±12)個月。不同腫瘤成分之間，生存期差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.676，P=0.0131)，MRI表現(xiàn)為囊性成分為主者，生存期更長(圖6)。腹膜增厚強化者生存時間16～63個月，平均(34±12)個月。腹膜無增厚強化者生存時間23～86個月，平均(59±14)個月。是否“腹膜增厚強化”兩組患者間，生存期差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.996，P=0.0143)，無腹膜增厚強化者，生存期更長(圖7)。

3 討論

3.1 Ki-67表達的臨床意義本研究發(fā)現(xiàn)(表1)，Ki-67 陽性表達與卵巢癌的病理類型無關(guān)，與臨床分期及組織學(xué)分級有關(guān)。卵巢癌臨床分期越晚、組織學(xué)分化越差，Ki-67陽性表達率越高。在一組243例早期卵巢癌(Ⅰ/Ⅱ期，低分化，漿液性)的樣本中，研究Ki-67的mRNA和蛋白表達及其與臨床病理特征和生存率的關(guān)系。與Ki-67低表達患者相比，Ki-67高表達者的無病生存期及總生存率顯著縮短[11]。一項納入5 004例卵巢癌患者Meta分析顯示：Ki-67高表達與卵巢癌患者總體低生存率顯著相關(guān)，可作為卵巢癌患者預(yù)后的生物標(biāo)志物[12]。

3.2 MRI特征與Ki-67表達的比較研究MRI具有軟組織高分辨率，能夠清晰顯示卵巢異常結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)腹膜結(jié)節(jié)方面較CT更為優(yōu)越[4]，可準(zhǔn)確診斷卵巢癌，在手術(shù)前評價其預(yù)后[13]。本研究使用DWI進行成像，DWI成像抑制病變周圍的腹水、腸內(nèi)容物和脂肪信號，突顯種植灶邊緣，從而增加困難解剖部位的病灶檢出率，增強檢查腹膜可進一步提高腹膜轉(zhuǎn)移灶檢出率[14]。

3.2.1 研究顯示 卵巢癌MRI結(jié)構(gòu)與Ki-67表達存在一定關(guān)聯(lián)，實質(zhì)性者，Ki-67多高表達，囊性者，Ki-67多低表達，而Ki-67一定程度上反映例腫瘤本身的增殖能力。提示“腫瘤成分”與腫瘤的增殖能力存在關(guān)聯(lián)。隨訪患者的生存狀況，發(fā)現(xiàn)MRI囊性者生存率高于MRI實質(zhì)性者，提示囊性者，預(yù)后好；實性者預(yù)后差。Jang等分析了124 名患者總共170個卵巢腫瘤[15]。高分化、中分化和低分化癌的數(shù)量分別為 31個、44個 和 95個。31 個高分化腫瘤中有25 個(81%)表現(xiàn)為囊性或主要囊性結(jié)構(gòu)。反之，中分化或低分化癌傾向于實性或?qū)嵭詾橹?，中分化癌的實性比例?3% (32/44)，低分化癌的實性比例為 88% (84/95)。高分化癌中囊性或主要為囊性的比例高于中分化(P＜0.0001)或低分化癌(P＜0.0001)。這一比例在中分化癌中也高于低分化癌(P=0.028)。相反，中分化和低分化癌中以實性或?qū)嵭詾橹鞯谋壤黠@高于高分化癌(P＜ 0.0001)[15]。腫瘤細胞分化程度越低，其惡性程度就越高，發(fā)展和轉(zhuǎn)移就越早。這為囊性腫瘤結(jié)構(gòu)患者生存期更長、實性結(jié)構(gòu)患者可能生存期更短提供了影像學(xué)依據(jù)。國內(nèi)研究認為：早期卵巢癌主要表現(xiàn)為囊性或囊實性，病情發(fā)展呈囊實性或?qū)嵭訹2]。

3.2.2 此外，研究還發(fā)現(xiàn) 腹膜增厚強化與Ki-67表達存在關(guān)聯(lián)，有增厚強化者，Ki-67多高表達，而無增厚強化者，Ki-67多低表達，而Ki-67一定程度上反映例腫瘤本身的增殖能力。提示“腹膜增厚”與腫瘤的增殖能力存在關(guān)聯(lián)。隨訪患者的生存狀況，發(fā)現(xiàn)MRI腹膜增厚強化者生存率低于未見腹膜增厚強化者，提示腹膜增厚強化者，預(yù)后差。

有研究顯示即使是低度惡性潛能上皮腫瘤(交界性腫瘤)，如有大網(wǎng)膜部位浸潤性種植者復(fù)發(fā)時間早，預(yù)后也差[16]。

相關(guān)研究探索MRI參數(shù)與卵巢腫瘤的增殖活性。MK(平均擴散峰度)與Ki-67正相關(guān)，而ADC(表觀擴散系數(shù))與Ki-67負相關(guān)[17]。ADC在卵巢癌不同分期、腹腔是否轉(zhuǎn)移之間有明顯差異，且與Ki-67顯著負相關(guān)[18]。ADC反映水分子的擴散狀態(tài)，惡性腫瘤的細胞密度高，水分子擴散運動受限，故DWI上高信號，ADC值低，其在一點程度上反映腫瘤細胞的增殖程度[17]。但ADC的缺點是不同的測量者差異較大[19]。Auni等研究了卵巢癌增強MRI參數(shù)與預(yù)后因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)較高的 K trans水平(容量轉(zhuǎn)移常數(shù))與較早的復(fù)發(fā)相關(guān)[20]。

我們研究與以上相比有不同之處，首先，研究對象范圍、廣度不同，他們的研究局限于腫瘤[17-20]。我們的研究范圍更大，包括腫瘤、腹膜、盆腔轉(zhuǎn)移灶、腹水等。其次，研究方法不同，他們研究的是腫瘤微灌注、功能、分子成像[17]，需要后處理，需要對腫瘤實性部分重新勾畫，定量計算繁瑣，或者需要特殊軟件、模型如藥代動力學(xué)模型[20]。而我們腫瘤的影像學(xué)資料直接來源于PACS系統(tǒng)原始報告，無需后處理、特殊軟件、特殊模型，簡單明了。本研究更簡便、更廣泛顯示卵巢腫瘤的影像學(xué)特征。Avesani G等[21]研究顯示，影像學(xué)CT檢查腹膜癌指數(shù)與卵巢癌患者無病生存期及總生存期相關(guān)，腹膜轉(zhuǎn)移在卵巢癌患者中是獨立的預(yù)后因素。

3.3 本研究的局限性(1)病例數(shù)較少，有待今后擴大樣本量研究；(2)免疫組化表達因子除Ki-67外，還有ERCC-1、P-gp、P53、EGFR等。今后，可以將卵巢癌MRI表現(xiàn)與其他蛋白表達的關(guān)系進行研究。

綜上所述，研究顯示：卵巢癌MRI實性結(jié)構(gòu)者、腹膜增厚強化者，Ki-67表達高，預(yù)后差。MRI部分特征在一定程度上有預(yù)測卵巢癌Ki-67表達情況的潛能，進而有助于判斷患者的預(yù)后。